肾友‘降磷’抗战 ─防‘钙化’ 保‘骨头’

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1、腎友「降磷」抗戰 ─防「鈣化」台大醫院腎臟科 蔡宏斌醫師心血管疾病是長期透析病患最大的死亡原因(約佔40%)，而高磷所引發的心血管事件，如瓣膜鈣化、動脈硬化、心肌梗塞和動靜脈廔管硬化等，也讓腎友的生活品質變得很糟，因此血磷控制對腎友而言是一場必須要面對的長期抗戰。根據國際腎臟醫學會2012年鈣磷控制臨床準則的建議，含鈣質成分的磷結合劑，如碳酸鈣和醋酸鈣，是第一線用藥；而含鋁質成分的磷結合劑，不宜連續使用超過一年的時間，避免造成次發性腦病變以及不活動性骨病變。第二線磷結合劑，目前健保並未給付，共有三種，其中有兩種在台灣可以自費購買，需要在醫師指示下使用。高血磷是血管鈣化和腎性骨病變的元凶磷質的代

2、謝是由腎臟排出，因此在慢性腎臟病第五期或是透析腎友，會因為腎功能不佳而積存於體內，當血中濃度超過5.5 mg/dl 時通稱為高血磷。高磷血症會造成身體組織及血管鈣化的原因，一方面是刺激副甲狀腺上升，使骨頭中的鈣磷釋出，跑到原本不該沉積的組織，如全身大大小小的血管、軟組織等；另一方面磷也會使原本應該柔軟的血管"轉化"成類似骨頭的"硬"組織。而骨頭則因副甲狀腺過高或過低，呈現過度週轉或過低週轉的問題，逐漸發生骨質疏鬆、骨病變等併發症。有些案例長期洗腎，越洗越矮，或不小心就發生骨折，原兇都是磷控制不好衍生出的腎骨病變問題。血管鈣化問題至今並沒有有效的逆轉方式，很難用吃藥或開刀的方式讓已經鈣化的血管回

3、復正常，也因此絕對是預防勝於治療，如果能把造成鈣化的原因-高磷血症從謹慎飲食、規則用藥與足量透析三方面注意，就能延緩腎性骨病變與血管硬化的發生。洗腎越久骨質越疏鬆 ? 目前台灣透析的人口中，超過75歲以上的高齡患者是增加最快的族群，而且他們同時也是骨質疏鬆症的高危險群。在台灣的國民健康調查報告指出，婦女在更年期之後因為雌性激素不再分泌，因此尚失保留骨本的效果，骨質疏鬆症的發生女性比男性還來得嚴重。 對於高齡透析腎友來說，副甲狀腺素的分泌功能衰退，在臨床上容易發生副甲狀腺低能症(hypoparathyroidism)，骨頭變得易脆，引起不活動性骨病變，會增加跌倒及嚴重骨折的機率，這是病理生理的機

4、轉使然，不是因為洗腎越久把骨質都洗掉了。因此在日常生活的照顧上，除了要預防跌倒之外，也要和醫師配合，適當的日曬並遵照醫囑來補充維生素D，切勿自行購買健康食品或不明來源的偏方來「補骨」。血磷控制黃金三角-飲食控制、足量透析與使用磷結合劑平日護理人員不斷提醒大家要辨別飲食中的磷含量。舉例來說，香腸、雞腿、燒烤聞起來特別香或醃製過的東西，含磷量特別高，這些也許還容易辨識。而現代更多的加工食品，在加工過程中的添加物都是高磷物質，常被大家忽略，甚至咖啡、紅茶、奶茶都含高磷，真的讓腎友不知該如何吃才好 ?  磷結合劑的發明，就是希望能把飲食中的磷結合排出體外，而保留食物中其他的營養。由於每餐食物不斷進來，

5、磷結合劑也必須每餐都和食物併用或餐後立刻服用。服用磷結合劑可讓營養攝取和磷的控制，達到較好的平衡，但絕對不可認為吃了降磷劑就可不忌口，飲食控制、足量透析、與使用磷結合劑三管齊下才可達到最好的降磷效果。高鈣的病人，使用第二線磷結合劑　可以防止血管鈣化並保護骨本傳統使用的鈣片或鋁片(胃乳片)，在使用上往往面臨瓶頸。如鋁片已證實可能造成腦病變、骨骼病變，不建議長期使用。鈣片效果不如鋁片，當劑量使用過高時會有「鈣負擔」問題，造成「心血管鈣化」及「不活動性骨病變」。第二線磷結合劑在台灣已經可以購買的有兩種，含「鑭」的降磷劑與樹脂型的降磷劑。其中sevelamer已有鹽基改良版上市，來減少第一代酸中毒的可

6、能性，此類藥物有吸附脂溶性物質的特性，可吸附膽固醇但也會吸附維生素D，臨床上的效果接近鈣片。而另一種降磷劑在效價上750mg一顆約可抵上4顆以上的鈣片，需要咀嚼後服用。由於鑭是稀有金屬，很多人擔心是否可長期服用。根據國外研究證明，僅0.002%鑭會被體內吸收，服用15年後在骨頭中的濃度微量存在4.6 mg/g，約取代骨頭中鈣片結構的五萬分之一，且每3.5年骨頭會自行代謝掉一半，因此服用一輩子也不會超過目前已知的安全值90 mg/g。2013年日本最新研究顯示，「含鑭」的這種降磷劑在六個月後降低了6%的鈣化，服用鈣片組增加了近41%鈣化程度。另有日本研究顯示，從服用鈣片換成「含鑭」降磷劑後，原本

7、呈不活動性骨病變的病患，骨頭會趨向健康的狀態，進而減少骨折。表一呈現目前磷結合劑的劑型、臨床效用與可能副作用的比較，提供大家參考。結論:高血磷控制是長期抗戰，選擇降磷佳、長期安全、同時能防止血管鈣化、保護骨頭的降磷武器更顯重要，當然相關藥物的使用一定要詢問醫師等專業人員，在醫護人員指導下配合個人狀況調整用藥，才是正確的選擇。