冠心病诊治临床实用热点问题

《冠心病诊治临床实用热点问题》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、冠心病诊治临床实用热点问题一、概念（1-1）冠心病:冠状动脉性心脏病CHD:CoronaryHeartDisease冠状动脉异常：结构和/或功能心肌异常：缺血和/或梗死一、概念（1-2）冠状动脉性心脏病：病解+病因冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉炎症性心脏病冠状动脉先天性畸形引流心脏病冠状动脉痉挛性心脏病冠状动脉微血管性心脏病冠状动脉肌桥压迫性心脏病一、概念（1-3）病解+病因+性质+类型+并发症：合并症1、冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化劳力型心绞痛陈旧性心肌梗死心功能代偿室性心动过速（短阵性）2、高

2、血压（合并症）一、概念（1-4）冠脉病:冠状动脉（粥样硬化性）病CAD:CoronaryArteryDisease冠状动脉异常：结构和/或功能尚未引起心肌缺血和/或梗死二、临床类型（2-1）1、心绞痛（稳定/不稳定）2、无痛性/无症状性心肌缺血3、心肌梗死（STEMI/QMI;NSTEMI/NQMI）4、猝死（冠脉原性）5、缺血性心肌病（CHD证据）二、临床类型（2-2）CAG:冠状动脉>50%狭窄：无症状性冠心病有/否心肌缺血？有/否ACS风险？三、诊断（3-1）典型心绞痛：诱因：过度劳累，情绪激

3、动，过喜怒悲，寒冷刺激，过度吸烟及饱餐等部位：胸骨后，手掌大小，部位固定放射：咽部、牙、腹背及左前臂等性质：压迫，紧缩，或闷胀痛持续：1-15分钟，阵发性缓解：安静、休息、含硝甘或去除诱因后几分钟好转。三、诊断（3-2）不典型心绞痛/无痛性心肌缺血：阵发性：胸闷，憋气，心悸，无痛性/无症状性心肌缺血:ECG动态变化，Holter，平板运动，核素心肌灌注显像（静、动态，PET），运动超声，药物激发，冠脉CT，冠脉造影三、诊断（3-3）其他临床类型：心肌梗死：胸痛>30分，心电图及心肌酶（CKMB,TN

4、I,TNT）动态变化猝死:1小时内缺血性心肌病：CHD病史，气短，咳嗽，心悸，不能平卧，水肿，心脏扩大，室壁动度及EF减低，三、诊断（3-4）科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定,效益/风险效益/价格三、诊断（3-5）:心电图动态改变ST段水平/下斜型降低≥0.1mV，阳性率约30%-40%心绞痛缓解后心电图可恢复正常有时也可出现无痛性心肌缺血改变非动态性的“ST-T”改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞

5、肥厚的细胞性缺血所致三、诊断（3-6）:激发试验12导联Holter：无痛性/有痛性缺血;激发试验：平板运动试验，多巴酚丁胺/潘生丁/腺苷激发试验，核素心肌扫描等等。运动试验准确性约80%，10%-20%假阳性/假阴性;多排（>64）螺旋CT,阴性排除;切记不稳定心绞痛不宜做运动试验三、诊断（3-7）:诊断金标准冠脉造影，准确性约99%，可使≥200µm直径的冠脉显影；对不稳定心绞痛冠造比激发更安全；对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据；冠脉内超声，可以准确判定不规则（功能性）狭窄情况以及粥样硬化

6、斑块的稳定性，有助于PCI选择及其疗效监测。四、认识CHD（4-1）:诊断前提CHD长期演变：10-40年CHD急性骤变：量—质病因、诱因：危险、应激因素保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤四、认识CHD（4-2）：病情特点发病多起病急病情重病死率高可以预防！四、认识CHD（4-3）：病变特点固定狭窄血栓形成血管痉挛四、认识CHD（4-4）：发病机理RFAS狭窄≥70%SAP斑块破裂凝血血小板炎症CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程

7、AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.五、CHD循证治疗（5-1）:ACS急救RFAS狭窄≥70%SAP斑块破裂凝血血小板炎症CA血栓再灌注疗法ACSUAPNQMIAMICSD五、CHD循证治疗（5-2）:再灌注疗法：药物-介入-手术①PTCA+支架术(PCI):直接补救择期②AMI溶栓③CABG④其他?：激光、细胞移植、基因工程五、CHD循证治疗（5-3）:抗栓疗法RFAS狭窄≥70%SAP斑块破裂凝血血小板炎症CA血栓抗凝、抗

8、血小板（抗栓）ACSUAPNQMIAMICSD五、CHD循证治疗（5-4）:抗栓疗法ASA噻氯吡啶、氯吡格雷GPIIb/IIIa-R拮抗剂肝素、LMWH、水蛭素五、CHD循证治疗（5-5）：抗缺血RFAS狭窄≥70%SAP斑块破裂抗缺血凝血血小板炎症CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD五、CHD循证治疗（5-6）：抗缺血Beta-blocker（劳力型）钙拮抗剂（静息型）NTG（混合型）改善代谢？五、CHD循证治疗（5-7）：抗RFRF抗危险因素AS狭窄≥70%S