2013年医保报销政策汇总

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1、济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院2013年济宁市基本医疗保险政策及有关问题说明特别注意：1、城镇职工、城镇居民患者必须在三日之内到住院处9号窗口登记信息，未及时登记的，出院将无法报销。请特别留意区分城镇居民和新农合患者的身份，有些未带证的患者自己也不清楚入的是哪种保险，所以患者住院后交证时一定严格审核，发现错误及时通知住院处更改，尤其是中区的患者。对未登记的患者，每天打印的催费单上会有提示（没有提示的即为已登记），请及时提醒患者留意。2、外伤、中毒患者，请责任护士和接诊医生及时提醒患者家属到住院处9号窗口领取《外伤审核

2、表》。医保联网结算:济宁市：十二县市区省内：潍坊、淄博、青岛、烟台、泰安。一、离休结算须知大市和中区的定点为我院的离休人员可在我院联网结算，统筹内金额全额报销，但特殊材料超限价的自费！体内放置材料，限价内报销，超过限价的一律自费。非定点医院的离休病人，一律全额结算回原渠道报销。6第6页共6页济宁市第一人民医院请注意：市医保处与我院结算离休人员医疗费时并非全额拨付，每人次每年拨付2万余元，超支部分按60%拨付，其余由医院承担，也就是说，虽然离休人员基本全额报销，但有相当部分费用是由医院承担，请科室在离休人员诊疗时注意费用情况

3、。二、城镇职工结算须知城镇职工医疗保险有6个月免责期，即新参保职工6个月内不享受报销。疾病类十二县市区均已联网,生育联网地区为以下各县市区:大市,中区,任城。凡参加生育险的职工凭生育备案表结算。医保主管部门按每人次3100元与我院结算。生育职工除交付个人要求使用的超标准服务费、自费药等特需服务费用外，原则上个人不再交费。对自费项目，产科应让产妇及时签字。1、报销暂缓：如破产企业职工（包括退休职工）、单位未及时缴费的（如樱花集团、菱花集团等），需待到交足医保费后回当地医保处报销。医保处一再指出非急症不允许患者15天以内,同一

4、疾病,同一科室入院!如查出有此类情况,医疗费用不予拨付!2、报销比例：自2013年2月1日起，城镇职工基本医疗保险最高支付限额调整为8万元，大额救助调整为17万元，合计25万元。三级医疗机构统筹支付比例为在职85%，退休职工90%，大额救助报销比例为90%。6第6页共6页济宁市第一人民医院3、外伤类疾病：外伤类疾病(非第三方造成的),凡不属于工伤的一律特批，告知病人及时领取表格审批!(整容,美容等不影响功能类的治疗都不予报销,不用审批,直接告知病人自费!)。入院三天之内请提醒患者到住院处9号窗口领取《外伤审核表》，逾期不予

5、报销。4、病种目录外疾病：属正常疾病范围，但医保目录没有，需领取《病种目录外疾病》审批表，一式三份,审批手续同外伤审核。三、生育生育类的为定额结算,病人所在单位按照规定缴纳生育保险一年以上可享受生育保险。1、大市职工生育需领取《生育备案表》，一式三份，出院结账时需出示此表，方可结账。2、参加生育险男职工的配偶无工作单位，符合计划生育政策的，按照规定的生育医疗费标准的50%享受生育补助金，但需在报销时提供夫妻双方结婚证和及身份证复印件、女方加盖街道或派出所公章的无工作证明、准生证复印件、出生医学记录复印件和《生育备案表》（仅

6、限大市）；参加生育险男职工的配偶有工作单位但未参加生育保险的，生育基金不予支付。3、中区职工生育需要留存的证件有：结婚证、准生证、6第6页共6页济宁市第一人民医院出生医学证明、夫妻双方身份证。（中区居民生育留存证件同职工。）四、城镇居民结算须知城镇居民医疗保险有6个月免责期，即新参保6个月内不享受报销。每年城镇居民基本医疗保险支付医疗费的最高限额为6万元，大额救助为7万元,合计13万元。注：新生儿出生三个月内随时可以办理居民医疗保险，可以享受报销政策；新生儿出生三个月后办理的居民医疗保险，只能享受下一年度的报销政策。各种审

7、批手续流程一、城镇职工、居民双向转诊手续：（一）、向上级医院转诊流程接诊科室提出转诊申请→到院医保办领取转诊转院申请表→科室填写基本情况并由科主任签字→院医保办主任签字同意→分管院长签字→参保单位签字盖章→报市医保处审批。（二）、向下级医院转诊流程科室或病人提出申请→到院医保办领取转诊转院申请表→科室填写基本情况并由科主任签字→院医保办主任签字同意（按转诊出院，免下级医院起付线）→报市医保处审批。二、门诊费用报销：6第6页共6页济宁市第一人民医院入院前三天门诊费已可报销，限以下地区:大市、中区、任城、兖州、邹城、汶上、嘉祥

8、的职工以及大市、嘉祥的居民。(其他地区暂未联网)入院前三日费用同住院费用一起报销。审核流程：1、患者入院时由9号窗口领取门诊费用报销审批表，由门诊医生或主治医师填写表格基本信息；2、患者住院期间请携带审批表、医疗证、门诊病历、就诊卡、门诊发票、检查报告记录、购药清单、急诊治疗清单等到院医保办公室审核并盖