韶关城乡居民大病保险实施细则

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1、韶关市城乡居民大病保险实施细则(征求意见稿）城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，对于健全多层次医疗保障体系，减轻人民群众大病医疗费用负担，具有重要意义。根据《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）和《韶关市城乡居民基本医疗保险实施办法》等要求，结合我市实际，制定本细则。一、总体要求根据国家、省工作部署，进一步完善我市城乡居民医疗保障制度的实际需要，通过竞争择优委托具

2、有资质的商业保险机构承办大病保险。充分发挥商业保险机构的专业优势，着力提高大病保险的运行效率、运行质量和服务水平，不断增强重特大疾病保障能力，对基本医疗保险提供有益补充，切实解决因病致贫、因病返贫问题，提高全民医疗保障水平，促进互助共济和社会公平。二、实施原则（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，推动医保、医疗、医药互联互动，有效发挥基本医保、大病保险与重特大疾病医疗救助、公益慈善等的协同互补作用，加强制度衔接，形成共同保障大病救治的合力。建立大病信息通报制度，扩大各项政策联动的综合效应。（二）政

3、府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。支持商业保险机构承办大病保险，依托商业保险机构的专业优势，充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务质量和水平。（三）责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算，稳妥起步，规范运作，保障医保基金和资金安全，实现可持续发展。（四）因地制宜，机制创新。根据国家、省关于大病保险工作的原则

4、，结合实际，不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立稳健运行的大病保险长效机制。三、筹资机制（一）筹资标准。按照大病保险资金控制在当年基金收入5%左右的原则确定大病保险筹资标准。每年随着保障水平的提高，筹资标准可适当提高。（二）资金来源。从城乡居民医保基金结余筹集；结余不足或没有结余，通过提高当年城乡居民医保筹资水平解决。探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，即统一筹资标准、待遇水平、资金管理等。（四）资金拨付。筹集的大病保险资金（扣

5、除3%的质量保证金）按年一次性拨付给承保的商业保险机构。四、保障内容（一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民医保的参保居民。（二）保障范围。1、支付范围。参保居民发生的符合基本医疗保险规定的累计住院医疗费用（包括门诊特定项目和门诊特殊病种），基本医疗保险报销后超过大病保险起付标准以上的个人自付部分﹝不含个人先自付部分、市（县）外就医个人先自付部分和住院起付线﹞纳入大病保险支付范围。2、大病起付标准。大病起付标准为1.3万元（不包括住院起付线），一年度内参保居民只承担一个大病起付标准。（三）保障水平。起付标准以上符合

6、规定的费用0至3万元（含3万元），报销比例为65％；3万元以上报销比例为75％。建档立卡贫困人员、最低生活保障对象、无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人等特困供养人员的城乡居民大病保险起付标准为2600元，报销比例：起付标准以上符合规定的费用报销比例提高至80%。大病保险与城乡居民医保相衔接，当城乡居民医保基金支付达到年度最高支付限额时，大病保险不再支付。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保

7、险的支付比例。五、风险调节遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率。设定商业保险机构盈利率为8%（包括运营成本），盈利超过8%以上部分返还城乡居民大病保险调剂金。因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由商业保险机构承担。亏损8%以内部分由商业保险机构承担，亏损超过8%部分（不包括8%）由商业保险机构和当前城乡居民大病保险调剂金按照50%：50%的比例分担，当前城乡居民大病保险调剂金不足以弥补50%的部分，均由商业保险机构兜底。六、承办管理大病保险采取招标的方式

8、选定商业保险机构。（一）资质条件。1、承办大病保险的商业保险机构符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。2、商业保险机构总部同意其分支机构参与承办当地的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务专户管理、单独核算。拟承办大病保险