落实质量安全自查表

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1、附件1：食品生产加工企业落实质量安全主体责任监督检查通知书（编号）（受检企业全称）：依据《中国人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国食品安全法》及实施条例等法律、法规规定，国家对食品生产加工企业落实质量安全主体责任实施监督检查制度。按照我局部署，对你单位依法进行监督检查。请你单位按《食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表》规定项目开展自查，并予以积极配合。监督检查方式：以书面核查为主，必要时实施相关检查措施。检查人员：联系电话：自查报告提交日期：年月日之前其他检查措施实施日期：依书面核查工

2、作需要确定并随时通知（盖章）年月日送达回执本企业已收到《食品生产加工企业落实质量安全主体责任监督检查通知书》。签字：年月日注：此通知书一式两份，一份交企业；一份留存。—6—附件2：食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表编号：企业名称：安徽省鑫诺密胺制品有限公司产品名称：密胺餐具生产地址：合肥市经济技术开发区桃源路与汤口路交叉口自查日期：2014年6月25日自查项目序号自查情况自查不符合项说明企业资质变化情况1.1工商营业执照符合规定（√）不符合规定（）1.2食品生产许可证符合规定（√）不符合

3、规定（）1.3实际生产方式和范围符合规定（√）不符合规定（）1.4条件变化后报告情况符合规定（√）不符合规定（）采购进货查验落实情况2.1采购食品原料索证符合规定（√）不符合规定（）2.2采购食品添加剂索证符合规定（√）不符合规定（）2.3采购食品相关产品索证符合规定（√）不符合规定（）2.4实际使用食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品种符合规定（√）不符合规定（）2.5存放、使用回收食品情况符合规定（√）不符合规定（）生产过程控制情况3.1厂区内环境清洁卫生状况自查记录符合规定（√）不符合规定（

4、）3.2生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录符合规定（√）不符合规定（）3.3生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录符合规定（√）不符合规定（）3.4企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录符合规定（√）不符合规定（）3.5产品投料记录符合规定（√）不符合规定（）3.6生产加工过程中关键控制点的控制记录符合规定（√）不符合规定（）3.7生产中人流、物流交叉污染情况符合规定（√）不符合规定（）3.8原料、半成品、成品交叉污染情况符合规定（√）不符合规定（）3.9设备、设施运行情况符合规定（√）不

5、符合规定（）3.10现场人员卫生防护情况符合规定（√）不符合规定（）食品出厂检验落实情况4.1用于检验的设备情况符合规定（√）不符合规定（）4.2检验的辅助设备及化学试剂情况符合规定（√）不符合规定（）4.3检验员应具备相应能力符合规定（√）不符合规定（）4.4出厂检验项目情况符合规定（√）不符合规定（）4.5出厂检验的原始数据记和检验报告符合规定（√）不符合规定（）4.6产品留样记录符合规定（√）不符合规定（）4.7自行进行出厂检验企业实验室测量比对情况符合规定（√）不符合规定（）—6—4.8委托

6、出厂检验情况符合规定（√）不符合规定（）自查项目序号自查情况自查不符合项说明不合格品管理情况5.1采购不合格食品原料的处理记录符合规定（√）不符合规定（）5.2采购不合格食品添加剂的处理记录符合规定（√）不符合规定（）5.3采购不合格食品相关产品的处理记录符合规定（√）不符合规定（）5.4生产不合格产品的处理记录符合规定（√）不符合规定（）食品标识标注符合情况6.1名称、规格、净含量、生产日期符合规定（√）不符合规定（）6.2成分或者配料表符合规定（√）不符合规定（）6.3生产者的名称、地址、联系方

7、式符合规定（√）不符合规定（）6.4保质期符合规定（√）不符合规定（）6.5产品标准代号符合规定（√）不符合规定（）6.6贮存条件符合规定（√）不符合规定（）6.7所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称符合规定（√）不符合规定（）6.8生产许可证编号及QS标志符合规定（√）不符合规定（）6.9专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量符合规定（√）不符合规定（）6.10专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量符合规定（√）不符合规定（）6.11法律、法规或者食品安全标准规定必

8、须标明的其他事项符合规定（√）不符合规定（）食品销售台帐记录情况7.1产品名称符合规定（√）不符合规定（）7.2数量符合规定（√）不符合规定（）7.3生产日期/生产批号符合规定（√）不符合规定（）7.4检验合格证号符合规定（√）不符合规定（）7.5购货者名称及联系方式符合规定（√）不符合规定（）7.6销售日期符合规定（√）不符合规定（）7.7出货日期符合规定（√）不符合规定（）7.8地点符合规定（√）不符合规定（）标准执行情况8.1企业标准备案符合规定（√）不符合规定