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1、关注抗栓治疗的出血问题四川省医学科学院四川省人民医院 周晓芳ImpactGoals:By2020,toimprovetheCardiovascularhealthofallAmericansby20%whilereducingdeathsfromCardiovasculardiseasesandreducingStrokeby20%出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件(/10万)血栓栓塞性疾病—缺血性事件CVD发病率:中国流行病学资料心血管疾病共同的病理过程动脉粥样硬化血栓形成事件/后果不稳定性心绞痛心
2、肌梗死缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病动脉粥样硬化-----斑块破裂-----血栓形成危险因素吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症无栓塞，无事件内皮功能受损血小板活化聚集SYNERGYESSENCE199519961997199819992000200120022003200420052006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI-ISAR-REACT2OASIS-5ICTUS抗栓治疗里程碑肝素低分子肝素抗凝治疗：REPLACE2戊糖GPIIb/II
3、Ia抗血小板治疗：氯吡格雷比伐卢定CCS-II研究设计R12月12月波立维300mg波立维75mg,qd+标准治疗†(n=6259)安慰剂1片，qd+标准治疗†(n=6303)安慰剂ACS患者(不稳定性心绞痛或 无ST段抬高的NQMI)R=随机化分组,症状发作后24小时内Day1Day1TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CUREn=12.562随访12个月主要终点:血管性死亡、心梗、脑卒中6安慰剂+ASAp<0,0000920%氯吡格雷+ASA累积风险随访(月
4、)0,140,120,100,080,060,040,020,00036912CURE心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血随机分组后的小时数累积危险率0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224安慰剂氯吡格雷300mg相对风险 降低34%p<0.003CURE负荷剂量氯吡格雷的早期效应随机分组后的天数事件(%)安慰剂:N=22,891140072114286253978109%RRR(p=0.002)Lancet.2005;366:1607-1621主
5、要终点:死亡、再梗、脑卒中氯吡格雷:N=22,961ACS：氯吡格雷近期获益逐日分析：氯吡格雷对事件的影响氯吡格雷安慰剂危险比&95%CI氯吡格雷更优安慰剂更优事件发生日(22,958)(22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)2–3449451(2.0%)(2.0%)4–7432463(1.9%)(2.0%)8–28295347(1.3%)(1.5%)合计21252311(9.3%)(10.1%)9%SE3(p=0.002)0.40.60.81.01.
6、21.41.6.Lancet.2005;366:1607-1621（死亡、再梗、卒中）抗栓治疗长期获益停用波立维持续使用波立维P.MichaelHo,etal.AmHeartJ2007;154:846-5119.9%6.9%P<0.001累积死亡率既往众多大型临床试验结果已经证明了抗栓治疗的有效性和可行性，为现代血栓栓塞性疾病临床治疗策略提供了丰富的循证证据，为抗栓治疗奠定了坚实的理论基础。SYNERGYESSENCE1995199619971998199920002001200220032004200
7、52006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI-ISAR-REACT2OASIS-5ICTUS抗栓治疗里程碑肝素低分子肝素抗凝治疗：REPLACE2戊糖GPIIb/IIIa抗血小板治疗：氯吡格雷比伐卢定缺血风险出血风险CCS-IIASAASA+氯吡格雷ASA+Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%缺血事件减少严重出血增加获益与出血风险的平衡-22%UA/NSTEMI：抗栓治疗20年16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%De
8、ath/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti- GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988出血与近期死亡RaoSV,etal.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.Epub2005Sep12.30天的Kaplan－Meier生存
