事权下放事项的表格及范本

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1、领取《生殖健康服务证》声明书本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明：声明人（男方）姓名：性别：国籍：出生日期：年月日民族：职业：文化程度：身份证号：户口性质：户口所在地：　　现居住地：婚姻状况：（初婚/再婚）声明人（女方）姓名：性别：国籍：出生日期：年月日民族：职业：文化程度：身份证号：户口性质：户口所在地：　　现居住地：婚姻状况：（初婚/再婚）本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。声明人（男方）：声明人（女方）：经办人：年月日年月日领取《生殖健康服务证》

2、声明书（示范文本）本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明：声明人（男方）姓名：王**性别：男国籍：中国出生日期：**年*月*日民族：汉职业：务农或其他文化程度：初中或大专身份证号：330321*************户口性质：农业或非农业户口所在地*街道**村　　现居住地：**街道**村婚姻状况：初婚或再婚（初婚/再婚）声明人（女方）姓名：李**性别：女国籍：中国出生日期：**年**月**日民族：汉职业：务农或其他文化程度：初中或大专身份证号：330321*************户口性质：农业或非农业户口所在地：平阳

3、县**街道**村　　现居住地：平阳县**街道**村婚姻状况：初婚或再婚（初婚/再婚）本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。声明人（男方）：本人签字声明人（女方）：本人签字经办人：**年*月*日**年*月*日终身只生一个孩子申请表证号：父亲姓名出生年月职务工作单位母亲姓名出生年月职务工作单位孩子姓名性别出生年月日健康情况家庭详细地址落实哪种节育措施男方单位（村、居委会）意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日女方单位（村、居委会）意见单位负责人签名或盖章单位盖

4、章年月日乡（镇）计生办审核意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日备注所需材料：1、申请表二份，需男女双方所在单位盖章并填写意见，没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。2、全户户口本原件，结婚证，全户户口不齐的，带结婚证和孩子出生证。3、夫妻合照或一家三口合照。终身只生一个孩子申请表(示范文本)证号：父亲姓名张**出生年月19**年*月职务务农工作单位****村母亲姓名李**出生年月19**年*月职务务农工作单位****村孩子姓名张**性别男出生年月日*年*月*日健康情况良好家庭详细地址**市*县*镇*路*号落实哪种节育措

5、施套、药、环、扎（选一项）男方单位（村、居委会）意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日女方单位（村、居委会）意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日乡（镇）计生办审核意见单位负责人签名或盖章单位盖章年月日备注所需材料：1、申请表二份，需男女双方所在单位盖章并填写意见，没有工作单位的由村委会盖章并填写意见。2、全户户口本原件，结婚证，全户户口不齐的，带结婚证和孩子出生证。3、夫妻合照或一家三口合照。男方姓名性别民族出生年月身份证号码女方姓名常住户口所在地男方镇（街道）村（居委会）照片女方镇（街道）村（居委会）原工作单位男方女

6、方结婚日期节育措施计生协议征收情况现有子女姓名性别出生年月姓名性别出生年月外出（来）住址外出（来）工作单位外出（来）原因镇（街道）意见经办人：（盖公章）年月日证件号码申请人签名平阳县办理流动人口婚育证明申请表注：本表一式两份，一份由镇（街道）计生办存档，另一份由村（居）委会存档男方姓名张**性别男民族*族出生年月19**年*月身份证号码330**************女方姓名李**女*族19**年*月330**************常住户口所在地男方镇（街道）村（居委会）照片女方镇（街道）村（居委会）原工作单位男方*

7、***********公司（如无单位就空填）女方************公司结婚日期**年*月*日节育措施药、环、扎、套（选一项）计生协议空填征收情况已或未征收现有子女姓名性别出生年月姓名性别出生年月张**男、女**年*月外出（来）住址**市*县*镇*路*号外出（来）工作单位*********公司外出（来）原因镇（街道）意见经办人：（盖公章）年月日证件号码申请人签名平阳县办理流动人口婚育证明申请表（示范文本）注：本表由镇（街道）计生办存档。申请再生育夫妻双方近期二寸合照夫妻再生育申请表（示范文本）再生育证编号：申请人基本

8、情况男姓名张**户口性质农业民族汉身份证号330*********女李**农业汉330*********男户籍地**区**街道**路**号现居住地**区**街道**路**号女**区**街道**路**号**区**街道**路**号男工作单位及职业单位名称或无联系电话136********女单位名称或无男方婚姻状况初婚年月