2013年第四季度查漏补种活动摸底与接种情况登记表

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1、2013年第四季度免疫规划相关疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表市县（市、区）乡（街道）村（居委会）登记员：接种员：登记时间：年月日第页，共页姓名⑴出生日期⑵地址⑶卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗含麻成分疫苗白破疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C流脑甲肝疫苗123123412341211212121　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：1.未完成免疫程序的儿童填写此表，已全部完成常规免疫程序无需补种的儿童不填此表；2.各苗免疫状况填写，按要求完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/dd），未按要求完成的儿童留“空格”，接种单位按照此表开展补种，补种后，将补种日期用红笔填在表中相应空格处。2013年第四季度免疫规划疫苗查漏补种摸底与接种情况汇总表单位摸底儿童数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫

3、苗百白破疫苗第一剂第二剂第三剂第一剂第二剂第三剂第四剂第一剂第二剂第三剂第四剂需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2013年第四季度免疫规划疫苗查漏补种摸底与接种情况汇总表单位摸底儿童数含麻成分疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C流脑甲肝疫苗白破疫苗第一剂第二剂第一剂第二剂第一剂第二剂第一剂第二剂需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次

5、数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数需补种人次数实补种人次数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计