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时间:2019-03-20
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1、青岛市级科技企业孵化器认定申报书孵化器名称:申报单位:(盖章)法定代表人:(签章)填报日期:年月日青岛市科学技术局二〇一四年八月制-4-一、孵化器基本情况孵化器名称孵化器地址申报单位投资主体1性质投资主体2性质投资主体3(可添加)性质投资主体性质:1.政府2.事业单位3.国有企业4.民营企业5.民办非企业6.自然人7.其他孵化器负责人联系方式固定电话手机联系人联系方式固定电话手机传真E-mail孵化器管理人员数人管理人员中具有大专以上学历的数量(比例)人(%)孵化器类型□综合□专业注册资金万元孵化器可自主支配场地面积M2在孵企业使用的场地面积(其
2、中公共服务面积)M2(M2)在孵企业数家毕业企业数家已申请专利或者拥有自主知识产权在孵企业数量(占在孵企业比例)家(%)在孵企业和毕业企业提供就业岗位数个孵化资金万元/年投资案例个/年专业技术研发平台1组建时间专业技术研发平台2组建时间专业技术研发平台3(可添加)组建时间获得场地使用权价格-4-出租给入孵企业场地价格(元/平方米/月)至(元/平方米/月)二、孵化器管理服务情况三、区(市)科技管理部门审核意见经办人签字:主管领导签字:(单位盖章)年月日孵化器须上传的附件:1.法人代码证、法定代表人身份证、营业执照副本;2.孵化场地产权证明;3.制定
3、的公司章程、管理制度等相关材料;4.孵化机构管理人员附件(孵化机构管理人员情况表-4-(包括人员学历、职称、职务等),以及学历证书、专业资格证书);5.孵化资金证明(拥有孵化资金的相关证明材料复印件和上年度资金使用说明);6.创业服务体系证明(形成商务、投融资与担保、信息、咨询、培训、技术开发与交流、国际合作等多方面创业服务体系的相关证明材料);7.投资案例(近两个会计年度投资案例介绍(6个以上));8.专业孵化器证明(专业孵化器需提供具备相应设施和设备的相关证明材料);9.毕业企业证明(毕业企业名单和营业执照副本、入孵协议,毕业企业符合毕业条件
4、相关证明材料)。-4-
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