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1、·1278·中华医学杂志2001年10月25日第81卷第20期 NatlMedJChina,October25,2001,Vol81,No.20·继续教育园地(危重病医学系列)·危重病患者的医院获得性感染杜斌[6] 一、概论EPIC资料表明,医院获得性肺炎、菌血症和全身性感医院获得性感染(nosocomialinfection)是当前重要的公共染是患者死亡的独立危险因素。ICU获得性感染的危险因卫生问题之一。根据美国疾病控制中心于1991年提出的定素包括住ICU时间较长,使用抗生素,使用皮质激素,营养状义,医院获
2、得性感染是患者在住院期间获得的感染,入院时况,应激性溃疡的预防性治疗,机械通气,留置肺动脉飘浮导[1]既不存在,也不处于潜伏期。临床上常常把入院48h或管或中心静脉插管,留置尿管等。72h后发生的感染称为医院获得性感染。患者在ICU的住院时间是所有医院感染的主要危险因[6]根据美国国家科学院医学研究所的报道,每年约有素。EPIC的资料表明,住ICU3～4d的患者获得感染的危44000～98000名患者死于可以避免的医疗错误或并发症,险性较1～2d者高3倍,住ICU5～6d者感染的危险性增加[2]相关医疗费用高达17
3、0～290亿美元。医院获得性感染即到6倍,而住ICU3周以上的患者发生感染的危险性高达33[3]为其中重要的组成部分,其患病率为5%～30%,仅在美国倍。在法国的一项涉及24家医院85750名住院患者的调查每年约有200万人罹患。中,ICU的危重病患者发生菌血症的危险性(69/1000)比普尽管加强医疗病房(ICU)的床位仅占医院总床位数的通病房(812/1000)高8倍,而发生严重全身性感染的危险性5%,但ICU的危重病患者,由于原发病的影响,各种有创性则较普通病房的患者高32倍(119/1000vs219/10
4、00)。的检查治疗措施的广泛采用,其医院感染的患病率约为不仅如此,ICU的住院时间还能显著影响医院获得性感[4]18%～50%,较普通患者高3～18倍以上,约占医院获得染的致病菌。简言之,早期发生的医院获得性感染(即住院[5]性感染的25%。医院感染的发生导致患者的住院时间延4d内获得的感染)与社区获得性感染的致病菌类似,常常由长(共增加800万个住院日),医疗费用增加45亿美元,死亡肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌率也相应升高。和肺炎克氏菌),甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),199
5、2年在欧洲进行的医院感染调查(EPIC)涉及17个国链球菌和厌氧菌引起。相反,后期发生的医院获得性感染[6]家1417个ICU中的10038例危重病患者。在总共9567(即住院4d后获得的感染)致病菌常高度耐药,包括肠杆菌例资料完全的患者中,45%患有不同程度的感染,21%为ICU属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜中获得。普通病房患者和危重病患者医院获得性感染的种绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌类及其排序有所不同。在ICU的危重病患者,下呼吸道感(MRSA)、肠球菌和真菌
6、。染、泌尿系感染、血行性感染及外科伤口感染的发生率依次既往应用抗生素也是医院获得性感染,尤其是耐药致病降低。美国与北京协和医院ICU的资料也表明,近年来,呼菌感染的危险因素,而且与危重病患者预后相关。Jacobson吸道感染已经逐步取代泌尿系感染,成为最主要的医院获得等人在一项前瞻性对照研究中,对于产生诱导型β内酰胺酶[7]性感染(表1)。瑞士的Bochud等总结了1963至1999年间的致病菌耐药性的发生进行了观察。结果表明,既往使用抗[8]发表的有关严重全身性感染及感染性休克的临床研究,也生素以及使用抗生素的数
7、目与耐药性的发生显著相关(312得到了类似的结果。vs118,P<01032)。此外,耐药性的出现还与既往使用头孢噻肟(P=01008)、头孢他啶(P=01004)和哌拉西林(P=表1医院获得性各种感染患者的组成(%)01001)有关,而且,抗生素治疗的时间与耐药性产生的危险EPIC中感染NNIS中北京协和医院的比例感染ICU感染之间存在线性相关关系。有关肺炎和血行性感染的研究也333内科外科ICU比例比例(%)证实,在既往使用抗生素的患者中,致病菌多呈现多重耐药。呼吸道2418652753多因素分析表明,既往使用
8、抗生素是预后不佳的独立危险因泌尿系433118205素。皮肤和软组织-1112916二、医院获得性感染的分类血行性1510122112其他1830132214医院获得性感染可以分为外源性和内源性感染。ICU31989年至1998年资料;331995年至2000年资料获得性感染主要由少数潜在致病微生物(PPM)引起,且多为EPIC:欧洲ICU感染患病率调查;N
