创建国家三级甲等医院

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1、创建国家三级甲等医院工作简报第23期创建国家三级甲等医院办公室2016年7月26日2016年下半年“三甲”创建工作任务安排为有序顺利推进“三甲”创建工作，经院长办公会研究决定，下半年医院将按照《三级综合医院评审标准》，逐条逐项全面开展自评整改，现制定下半年重点工作任务，请各科室认真贯彻落实。一、要高质量完成病案首页填写。要认真学习和贯彻执行国家卫计委《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》精神，医教部要于7月20日前组织全院医务人员开展病案首页规范

2、化填写的培训。分管医疗业务工作的领导要组织医教部、护理部、院感办、药学部负责人及信息中心编码员深入每个临床科室，指导首页及附页填写，7月底前完成所有指导工作，确保病案首页填写规范正确，不缺项、不漏项、不错项、数据准确，从8月份开始，每月病案首页填写必须达标，10月底前完成1-7月份的首页整改。医教部、信息中心要引导各临床科室正确填写手术名称和住院疾病名称，确保诊疗病种总数、住院病种和手术病种排名前20位的疾病能体现三级医院综合实力。7二、要认真组织学习培训。一是制定学习计划，按计划开展培训。各职能部门以制度职责

3、流程、应知应会、应急预案、管理工具运用等内容为重点，按条款要求合理安排时间进度，继续完成下半年学习培训计划，各科室按培训内容、培训时间、主讲人、培训方式、培训范围制成表格（附件1），于7月30日前交三甲办。涉及全院性的培训每月至少一次，由三甲办协调安排；涉及各部门和科室的培训，由职能部门和科室利用周二、周四加班时间进行培训，每周至少一次。二是考试考核。各部门加强培训内容考核，将培训与考核同时进行，确保培训效果，科室主任为第一责任人，督导科内工作人员加强对培训内容的学习，该知晓的要知晓，该掌握的要掌握，重点内容必

4、须熟练掌握，知晓率要求达到100%。三、要扎实开展应急演练。一是制定各类应急预案。院办列出全院应急预案目录，按照工作职责分解下去，由相关科室进行编制和修订，报分管领导审核后，交院办汇总，编制应急预案手册。二是编写演练角本。各部门和科室要根据相关应急预案，结合工作实际，按照先总体后分类、先重点后一般的原则，编辑演练角本，组织学习，熟悉流程和角色。三是制定演练计划，组织演练。各科室按照演练内容、时间、参与人员范围、督办领导等内容制定表格（附件2），于7月30日前交三甲办审核。涉及全院性总体应急预案（例如突发公共事件

5、、火灾、停水停电等）由分管领导牵头先行演练，演练全过程录制光盘下发，全院各科按照光盘内容结合本科相关预案，开展各类应急演练。四、要全面推进管理工具运用。三甲办牵头采取外请专家、院内骨干讲课、个人相互交流等多种形式，每月组织中层以上干部进行一次管理工具培训，要求人人有笔记、会运用，确保每人每年达到12学时以上。各科室要结合工作实际，选择相应的管理工具进行推广运用。五、要按月落实纸质版和电子版软件资料。三甲办制定“7评审材料索引目录”模板，上传OA，各科室按要求执行，统一资料格式。各职能部门集中力量迅速督导样板科室

6、规范各类资料，形成样板，全院参观学习，对照执行。各科需补发的文件资料，先期准备好文件内容，报分管领导审核后，将文件名称交三甲办汇总，将内容交院办统一制作补发。从7月份开始，每月形成的软件资料及时归档，不得掉进度。六、要确保各项指标达标。各部门要对照《三级综合医院评审标准》按医院确定的条款创建级别，认真梳理各项刚性量化指标（附件3），报三甲办汇总。各项指标按照谁家孩子谁家抱的原则，不得遗漏，做到数据来源真实，统计方法正确，各项指标达标，特别是核心条款必须100%达C级以上。对第七章日常统计学评价要求监测的各类指标

7、（附件4），必须达到三级医院评审标准。七、要强化指导督导考核。条款督办人要深入科室，针对包保条款，与责任人、内审员共同研究每项责任条款的内容，制定明确的季度目标和年度目标，做到评审标准、评审办法了熟于心、任务清楚、计划合理；责任人（职能部门）要及时下达临床医技和其它相关科室的任务，并对安排的工作进行督导、检查、总结、反馈，提出改进措施，按月扎实推进，实行常态化管理；承办人（各科室）也要按PDCA模式进行管理，不断持续改进。督导组要经常下科室检查创建工作，掌握真实情况，每季度采用追踪方法进行考核一次，形成创建工作

8、考评报告，向创建领导小组汇报创建进度和条款达标情况。三甲办每季度末针对任务完成情况进行考核并通报，对未完成任务的科室和个人按照《关于推进“三甲”创建工作意见》严格兑现。附件1：2016年下半年“三甲”创建培训计划表附件2：应急预案培训及演练计划表（模板）附件3：“三甲”创建指标统计表(模板)附件4：第七章监测指标统计表(模板)7附件1：2016年下半年“三甲”创建培训计划表序号培训内容