创建三级甲等医院医疗科室评估手册（终板）

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1、四平市中心人民医院一、科室的人员构成及执业情况1、全体医护人员自然状况花名册（后附执业证书复印件）2、科室命名符合规范3、无非卫生技术人员从事诊疗活动及超范围执业4、检查当日提供每人的执业证书原件二、国家和上级主管部门法律、法规，医院规章制度，诊疗规范1、目录清晰，内容齐备，装订成册2、以上内容共有四部分：1）、72部法律法规和实施方案2）.医院制定各项规章制度3）、科室制定各项制度、措施、预案、岗位职责4）＞诊疗规范三、科室组织管理体系和结构K科主任负责制1）目标责任书，科主任管理知识培训证书2）年度工作计划（计划中要求有目标、

2、任务、要求措施明确）2、三级医师负责制1）三级医师（初、中、高级）医师体系结构图2）三级医师负责制度（院）和具体实施措施（科）三级医师：住院医师、主治医师.副主任或主任医师负责的工作范围：查房、手术、会诊、值班、抢救、解决疑难病症、医疗文件书写、质量管理等方面管理模式：逐级请示，逐级汇报。逐级负责，上通下达，形成一个完整的管理体系四、科室质量管理组织及工作1、成立科室质量和安全管理小组，要求人员结构合理2）、提高用药安全2、制定科主任医疗质量和安全管理持续改进方案和工作制度3、制定医疗服务安全教育计划，每半年一次医疗质量和安全培训

3、记录和学习笔记4、每月一次质量管理和安全例会，有记录，记录中有分析，体现持续改进及全体人员医疗质量管理与改进的意识和参与能力（提供实例）五、医疗风险防范、控制和追溯制度1、建立医疗风险防范.控制和追溯制度2、明确的患者安全目标和具体措施★2009年患者安全目标:1）、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身体识别的准确性;3）、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱;4）、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误;5）、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求;6）、建立检验“危急值”报告制度;7）、防

4、范与减少患者跌倒事件发生;8）、防范与减少患者压疮发生；9）、主动报告医疗安全不良事件;10）、鼓励患者参与医疗安全。3＞制定防范各种非医疗因素引起意外伤害事件的措施六.不良事件管理：有完善的医疗不良事件报告制度及相关记录，与医务科上报资料相对应记录内容：1）突发事件2）医疗纠纷3）严重的并发症4）药品不良反应5）输血不良反应6）医院感染事件七、突发事件应急管理1、根据医院的突发事件应急处置预案成立本科室的突发事件领导小组、预案（报告流程）2＞现场考核知晓率100%八、保护患者隐私1、制定具体措施2、现场考察落实情况九、落实核心制

5、度1、制度健全、规范（院）★十三项核心制度：・首诊负责制度•三级医师查房制度-疑难病例讨论制度・会诊制度・危重患者抢救制度・手术分级制度•术前讨论制度-死亡病例讨论制度・分级护理制度・查对制度•病历书写基本规范及管理制度•交接班制度•临床用血审核制度2、核心制度落实的具体措施（科）3、有培训和考核，要求知晓率达100%（现场考核）。十.运行病历的管理1、设立病历检查医师，有岗位职责2、科室要建立病历监控和管理的具体措施3、设立病历监控检查记录4、重点检查内容：核心制度落实情况5、上级医师审修病历达20%十一、患者病情评估制度K诊疗

6、计划完成时间（8小时），审定时间（48小时）及适宜性2、上级医师查房体现诊疗计划的实施情况3.检查结果和诊疗效果的分析、判断以及病情变化的评估和诊疗方案的调整十二、危重病人管理K制定危重病人抢救流程2、有严格的并发症和感染事件报告制度和记录3.危重抢救患者必须在5分钟内开始救治，同时上报上级医师，必要时由上级医师组织抢救。危重患者院内会诊要求会诊医生10分钟内全部到达（现场考察）.-ai.4、急危重症抢救成功率$80%十三、重点病种管理1、制定重点病种监控管理方案和临床路径2、重点病种质量持续改进和医疗费用降低记录3、每季度的统计

7、分析记录十四、抗菌素合理应用2、K成立由科主任领导的抗菌药物合理使用领导小组，有职责、管理制度及奖罚制度在病历检查记录中体现抗菌素使用检查情况（抗菌药物使用的指征、三级审批制度落实）3、药物不良反应记录，要求科室的不良反应记录药学室的上报资料相对应4、上报比例：3/1000十五、临床输血管理1、输血不良反应和输血感染报告制度和整改处理制度（院）2、输血不良反应和输血感染疾病记录，有报告单，体现质量管理和持续改进3.掌握输血和成分输血适应症，医生知晓率100%（现场考核）4、输血知情同意制度落实情况（查病历）1、十六、手术（有创）管

8、理制定手术分级管理制度具体措施（落实到人员和具体病种）建立大中型手术术前讨论记录，记录及时准确规范3、制定围手术期关键环节管理具体措施（查病历）4、制定重大手术及探查性质手术报告的具体措施，查病历及上报材料5、落实术前.术中、术后向患者告知制度（查