扬州市城镇医疗保险制度运行中的问题及对策研究

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3、称：公共管理硕壬（ＭＰＡ）论文提交日期．：２０１６年５月巧曰论文答辩日期：２０１６年５月２９日；．＞，，学位授予单位：扬州大举学位授予日期；答辩委员会主席：．；＇■碱＾．，，供、．＇１＿＿．终、‘．八－攻．．；２０１６年５月‘ｙ—Ｊ．汽：ｉ、：Ｍ矿＇．■．：－？＇二、．进、过：马：：Ｍ．．．．．每；Ｖ；．丢玄終為。＇＇矿’＇＇“毒与＇．＇、＇；－－．、的知导心林、ＶＶ．．气Ｖ－＇．心ｆ＇；怎、、／ｗ漸，．‘皆弁皆，！？．作非，．矿

4、Ｖ．ｉ．技、Ｖ指亦Ｖ，：城摘要２０００年，扬州市开始实施城镇职工基本医疗保险制度；２００７年，扬州市开始试点实施城镇居民基本医疗保险制度；２０１３年开始全面开展城镇居民大病保险工作，作为对城镇居民基本医疗保险的补充；２０１５年开始实施扬州市区职工大病补充保险，作为对城镇职工基本医疗保险的补充。目前，扬州市已初步形成了覆盖城镇全部人口、多层次保障的医疗保险体系。但是，由于医疗费用增长过快、大病重病人数增加、财政补贴较少、、筹资水平相对较低医疗保险管理手段相对落后等原因，在

5、医保制度运行过程中出现大病救助基金收不抵支、盗刷医保个人账户、与商业保险公司合作账务不清、医保案例核查出现纠纷等情况。另外，由于城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险在筹资水平上存在差异，两者在待遇享受、报销比例等方面悬殊较大。针对扬州市城镇医疗保险制度运行中存在的主要问题一，找出造成送些问题的原因，进而建立个与经济发展水平相适应、兼顾公平和效率的城镇医疗保险制度和科学高效的运行机制，成为扬州市医疗保险制度当前需要解决的重要课题。本文主要采用文献分析法、内容分析法和比

6、较分析法等方法，深入研究扬州市城镇医疗保险制度运行中存在的问题，比如职工、居民医巧保险筹资标准、保障待遇上存在差距，：医疗保险监督机制相对落后套取骗取医保基金频发，造成医疗保险基金流失；医疗保险基金支付范围有限，公众享受的医保恃遇普遍过低；医疗保险经办机构工作人员编制较少，不能满足日益增长的参保患者的服务需求；医庁导向不合理，患者集中于大型综合医院；政府职能不到位，财政投入不足等。其次，对比了外国四种主流医疗保险模式，并分析了这四种模式的优缺点，提出扬州市医疗保险制度可Ｗ借鉴

7、的地方。进一、步的，选择了国内北京上海、深圳Ｈ个医疗保险制度实施较早、保障水平较高地区的作为样本，分析了京沪深Ｈ地在医疗保险的实施模式及发展方向上的异同，总结了Ｈ地各自的特点，指出其中值得扬州市医疗保险制度改革学习的先进的做法。比如建立口诊统筹机制、建立医疗保险监督制度，对具体的医疗行为特征进行稽查、建立城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的衔接制度或者合并职工和非在职人员的医疗保险制度等。最后，在Ｗ上分析的基础上，结合京沪深王地医疗保险制度运行中的有益经验、四种国

8、外主流医疗保险模式的经验启示，提出完善扬州市基本医疗保险制度的政策建议；完善医疗保险的支付方式、建立不同类型医保制度衔接机制、通过合适的方案引入商业保险经办医疗保险、建立分级诊疗体系Ｗ及明确政府各部口的定位等。关键词：城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险支付方式分级诊疗财政投入ＡｂｓｔｒａｃｔＩｎ２０００Ｙａｎｚｈｏｕｓｔａｒｔｅｄ化ｃａｎｏｕｔｔｈｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｓｓｔｅｍｆｂｒｕｒｂａｎ，ｇｙ