胎粪性腹膜炎

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1、胎粪性腹膜炎产前B超诊断的意义桂琳玲，余雷，胡家高武汉市儿童医院新生儿外科（400014）摘要：胎粪性腹膜炎（meconiumperitonitis）主要由于胎儿在宫内发生肠穿孔，胎粪从肠腔溢至腹腔引起的无菌性炎症，少数患儿穿孔也可能发生在刚出生时，在出生后短期内出现腹膜炎和/或肠梗阻症状，随着产前诊断水平的提高越来越多的胎粪性腹膜炎患儿在妊娠晚期通过产前B超被诊断，为生后采取积极有效的治疗挽救患儿生命起到重要作用。[关键词]胎粪性腹膜炎，肠梗阻，产前B超胎粪性腹膜炎是新生儿常见的急腹症之一。病死率较高。占新生儿出生比例

2、为1：35000[1]。最早由Morgagni在1761年首次报道[2]。产前B超表现产前B超诊断所见异常表现有：钙化斑，腹水，肠管扩张，羊水过多。MAFoster等回顾了两年内19例胎性腹膜炎产前B超的影像学所见：其中有6例发现腹腔内有异常钙化斑，有3例有腹水表现，其中1例有腹水表现但未见钙化斑，肠管扩张2例，羊水过多5例，在19例回顾性研究中发现只有两例出现囊性纤维化，并且这两例中产前B超发现腹腔钙化影腹腔钙化灶与囊性纤维化有这一定的关系[3，4]。6/6在欧美的胎粪性肠梗塞(meconiumileus)伴有胰腺纤维

3、囊性变为常见原因，胎粪性腹膜炎是一种宫内肠穿孔导致的较强的炎症反应性疾病，由于胎粪栓塞继发的胎粪性腹膜炎中有20%-40%有囊性纤维化的可能，准确的产前B超检查有无胎粪性腹膜炎对生后诊断和治疗囊性纤维化有重要意义[5]但在我国则罕见报道，有些病例的穿孔原因尚不清楚。1.钙化斑的形成：在正常情况下，胎儿到妊娠4个月时，肠道内已形成胎粪聚集在回肠末端，5个月时到达直肠，此时或以后发生肠穿孔均可引起胎粪外溢而发病。如果肠穿孔发生在早期，则有可能自行愈合。其消化酶引起的腹膜炎反应，大量纤维素渗出，造成腹膜广泛粘连，将穿孔堵塞，腹

4、腔渗液及坏死组织可大部分被吸收，随后因胰酶的产生及作用，肠腔内胎粪得以溶解而肠道通畅。但堆积在穿孔周围的胎粪中的钙盐与腹膜炎性渗出液发生化学反应而沉淀，于是形成钙化斑块。由于胎儿4~5个月时肝脏相对较大，占有腹腔的大部分，因此肠穿孔后多与肝脏有粘连，随着腹腔发育而肝脏移位右上腹，因而也将粘连部分牵至右上腹肝下，故X线摄片常在右上腹部发现钙化影。2.腹水的形成：如果肠穿孔并未封住，或在长期溢漏后才封住，则可有膜状组织包裹部分肠袢，形成假性囊肿。若继续溢漏，囊腔可逐渐增大，充满于腹腔。如果肠穿孔发生于分娩前几天之内，穿孔仍然

5、开放，则腹腔内充满染有胎粪的腹水，形成弥漫性腹膜炎，并迅速演变为细菌性腹膜炎。3.肠管扩张及羊水过多：引起肠穿孔的原因约有50％是由于肠道先天畸形造成如肠闭锁、肠扭转、肠旋转不良、内疝等，6/6少数由于肠壁肌层缺损，或肠系膜血管梗塞、或胎儿坏死性肠炎引起。FrederickJ.研究51例胎粪性肠梗阻，24例为胎粪粘稠堵塞远端肠管形成的不全性肠梗阻，27例有41种胎粪性肠梗阻导致的并发症，包括肠扭转18例，肠闭锁13例，肠穿孔5例，巨大的囊性胎粪性腹膜炎5例，另有40％左右原因不易查明，可能和胎儿一时性肠壁缺氧或缺血性坏死

6、有关[6]胎粪性腹膜炎常合并有先天性肠管发育异常，可能出现完全性或不全性梗阻，产前B超可见肠管扩张明显。生后临床表现如肠穿孔发生在胎儿早期，且已封闭，胎粪除在腹腔引起钙化点外，还可能沿腹膜鞘进入阴囊，在该处也出现钙化点。出生后出现腹膜炎症状，也可无任何症状，但随时可出现粘连性肠梗阻。典型胎粪性腹膜炎表现有腹胀、胆汁性呕吐、无胎便排出等急性肠梗阻症状，腹部X线片显示肠袢扩张，且有液平面，伴钙化斑点。如已形成囊腔，则症状较轻，有呕吐，但能进奶和排便，腹部可扪到肿块即囊腔，X线片显示包裹性液气腹，有时囊周围有钙化影。产时或刚出

7、生时发生的胎粪性腹膜炎临床表现与婴儿肠穿孔后的急性腹膜炎相似，X线片在横膈下有游离气体，但不一定有胎粪性腹膜炎所特有的钙化斑点。但由于生后无菌性炎症接触外界环境后由于诊断及治疗不及时往往表现出较严重的炎症反应，M，ohmichi等研究发现随着疾病的发展胎粪性腹膜炎患儿C反应蛋白的水平越来越高[7]。患儿耐受手术能力将大幅度降低，术后较易形成持续高热，多器官功能衰竭等并发症。治疗6/6生后临床表现为不完全性肠梗阻，原则上应尽可能采用非手术疗法，因此产前诊断明确后，生后胃肠减压和灌肠，待胎粪排出后症状可缓解。对较重患儿可在透

8、视下从直肠灌入泛影葡胺（Gastrografin），使之直达肠，对解除顽固性便秘比一般灌肠更有效。但此剂渗透压高，可使血容量减少，甚至危及生命。因此治疗时需静脉补充液体，并维持电解质平衡，不使渗透压升高。如临床表现为腹膜炎或完全性肠梗阻，及早手术治疗，生后肠气充盈并可形成腹膜炎，如腹膜炎有高度腹胀时，应立即腹腔穿刺，