子宫颈癌早诊早治项目调查用表-普与

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1、....页眉第四部分调查用表附表1-1早诊早治项目承担地区基本情况调查表单位名称：省市（县）人口情况年龄组男女合计0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-合计....页脚.....页眉附表1－2：“子宫颈癌早诊早治项目”____________________医院子宫颈病变诊治情况基线调查表年度诊断情况治疗情况组织病理1细胞学临床诊断2常规治疗辅助治疗浸润癌原位癌/CINIIICINII手术放疗锥切LEEP化疗中医药其他年合计1季度2季度3季度4季度年合计1季度2季度3季度4季度年合计1季度2季度3季度4季度

2、总计平均....页脚.....页眉注：1病理诊断包括外科手术切除大标本和阴道镜活检组织。2临床诊断包括根据症状和体征做出的诊断以及死后推断。....页脚.....页眉附表2调查对象ID：

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11、中央财政转移支付子宫颈癌早诊早治项目姓　　名：________________家庭住址：省/直辖市市/区/县乡/镇/社区____村普查日期：________年月日....页脚.....页眉附表2-1：知情同意书姓名______________调查对象ID：

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20、子宫颈癌是严重危害女性健康的第二大恶性肿

21、瘤，早期发现、早期治疗的效果比较理想，并且早期发现及早期治疗的技术成熟，方案也较多。因此，我们开展了这次子宫颈癌筛查活动。检查过程首先，我们需要了解您的一般情况、对癌症防治知识的认知。然后，进行一般体格检查和妇科检查，医生会在您的子宫颈上涂抹醋酸和碘液进行肉眼观察，以便发现您是正常或是可疑有问题（即检查阳性）。如果是阳性，会对您进行阴道镜检查，如有必要会取活组织，送病理科检查以做进一步的确诊。活检组织非常小，几乎没有什么疼痛。参加筛查可能带来的不适在整个检查过程中，少数人可能会有局部略微的不舒服，极少数人还可能有点儿出血，发烧或者感染。如果出现这种情况，我们会免费为您处理。参

22、加筛查可能获得的益处这些检查可发现您是否患有子宫颈癌或癌前病变。如果您患了子宫颈癌或癌前病变，我们会优先安排您们进行相应的治疗及随访。保密性我们将对您的资料进行保密。我们将储存本项目所取的活检标本，并可能在以后的研究中使用，活检标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权力。如果您对本筛查有任何疑问，可以与XXXXXX医院XXXXXX医生联系。电话：XXXXXXXX。自我声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。参加者签字：日期：_______________________________

23、___________________证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。证人签字：日期：__________________________________________________....页脚.....页眉附表2－2：调查对象ID：

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32、调查对象姓名：__________________调查日期：________年_____月______日“子宫颈癌早诊早治项目”----癌症防治知识调查表第一部分（癌症综合知识）....页脚.....页眉1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选

33、)?1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌

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35、2.结、直肠癌

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37、3.乳腺癌，子宫颈癌

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39、4.前列腺癌，鼻咽癌

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41、5.不知道

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43、1.2.70年代以来，我国患癌症的人数

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45、1.越来越多2.越来越少3.没有多大变化4.不太了解1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？(可多选)1.吸烟，饮酒

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47、2.各种感染因素

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49、3.不合理的饮食习惯

50、___

51、4.职业危害

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53、5.不知道

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55、1.4.下列哪些预防措施可以减少癌症的发生？（可多选）1.戒烟，少饮酒

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57、2.乙肝疫苗的接种

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59、3.合理膳食和适当的锻炼

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61、4.消除职业危害

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63、___

64、5.不知道

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66、1.5.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列哪些症状应该及时去医院检查？(可多选)1.肿块、疼痛

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68、2.不明原因的出血

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70、3.不明原因的上腹不适

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72、4.大便习惯改变或功能障碍

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74、5.其它(请注明):______________

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76、6.不知道

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78、1.6.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？

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80、1.不知道2.听了宣传后才知道3.本来就知道1.7.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可