城市医养结合机构养老模式研究——以黑龙江省失能、半失能老人为例

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培养单倥代码：878022012年攻读硕士学位研究生毕业、学位论文城市医养结合机构养老模式研究——以黑龙江省失能、半失能老人为例专业：社会学研究方向：福利社会学研究生：梁宏姣指导教师：王爱丽专业技术职务：研究员黑龙江省社会科学院2015年2月 独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得黑龙江省社会科学院或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。>心年>月|岑曰学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解黑龙江省社会科学院有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构交送论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权黑龙江省社会科学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以釆用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。学位论文作者签名导师签名：X-年；^七曰年3月I曰 培养单位代码：878022012年攻读硕士学位研究生毕业、学位论文城市医养结合机构养老模式研究——以黑龙江省失能、半失能老人为例专业：社会学研究方向：福利社会学研究生：梁宏姣指导教师：王爱丽专业技术职务：研究员黑龙江省社会科学院2015年2月 培养单位代码：87802国内图书分类号：国际图书分类号：城市医养结合机构养老模式研究——以黑龙江省失能、半失能老人为例专业：社会学研究方向：福利社会学研究生：梁宏姣指导教师：王爱丽专业技术职务：研究员黑龙江省社会科学院2015年2月 中文摘要中文摘要在经济飞速发展的今天，人口老龄化现象亦日趋严重，老年人口中失能与半失能老人所占比重也呈走高趋势。2014年，我国失能半失能老人数量已高达3700万。尤其在黑龙江气温寒冷、饮食偏咸等特殊不利环境的影响下，失能与半失能老人数量上更是高于其他地区。纵观发达国家的养老服务业发展和我国的初步探索，“医养结合”在解决失能半失能老人的养老问题上，鼓励医疗保健与养老护理相结合的模式，确保老人在生命的最后阶段能获得一个有尊严、稳定而安全的就医养老环境，以提高老年人的养老质量以及生活质量。本论文基于在黑龙江省内多家医院、养老院、社区及疗养机构进行调研结果，提出“医养结合”机构养老新模式，使其实地运用在老年人口中的大部分弱势群体，即失能老人与半失能老人之中，这既是对传统的养老模式的肯定，也是更新传统养老模式中只重“养”而不重“医”的现状。本文研究的主题是城市医养结合机构养老模式探究‐‐‐‐以黑龙江省失能与半失能老人为例。主要利用了福利多元化理论及需求理论作为本文的理论支撑，并采用了质性研究方法，在质性研究方法中运用了个案访谈法，随着失能及半失能老人对日常生活照料、医疗保健服务以及精神慰藉服务为一体的长期医疗养护需求特征，为解决失能及半失能老人的养老困境，使其拥有一个相对独立，有品质的老年生活，此项研究显得拥有了重要的意义。本文分别从人口分析特征以及老人的健康状况分析角度对失能老人的具体需求提出相应的回复。而后针对机构养老服务需求的意愿及内容，得出医养结合养老模式针对于养老问题将是可持续发展的关键选择。并在此基础上，研究了四种适合于医养结合机构养老模式发展的途径。第一种是将已有的医疗机构转型成康复院。第二种是在养老机构内设立医疗机构。第三种是养老机构与医疗机构之间的外联合作，实行医养双向转移模式。第四种是社区中的养老模式。从政策推动，法律法规完善，资金主要来源以及服务内容和医护人员的专业性及个人发展角度对医养结合机构养老模式进行深入研究和分析。在以机构养老为主，向家庭和社区辐射的过程中需要政府各部门的积极配合，协调整和必要的政府资源，有助于推动“医养结合”养老模式的产业化，进而完善我国社会保障制度，为养老事业的健康发展献计献策。关键词：医养结合、机构养老、失能半失能老人、政策创新I ABSTRACTABSTRACTIntoday'srapideconomicdevelopment,thephenomenonofpopulationagingisbecomingmoreandmoreserious,theelderlypopulationindisabilityandsemi-disabledelderlyproportionofweighttotrendhigher.In2014,ourcountry’sdisabilityandsemi-disabledelderlypersonshavereachedashighas3.7billions.ParticularlyaffectedinHeilongjiangProvince’scoldtemperature,eatingsaltyandotherspecialadverseenvironment,disabilityandsemidisabledelderlyquantityishigherthanotherarea.LookingatthedevelopmentofdevelopedcountriespensionservicesandpreliminaryexplorationinChina,"medicineandnourishingcombination"insolvingthedisabilitypensionproblemcanencouragehealthcareandold-agecarecombinationmode,ensurethattheelderlycanobtainadignified,stableandsafemedicalenvironmentinthefinalstagesofpensionlifeoftheelderly,inordertoimprovethequalityandthequalityoflife.ThispapercarriedouttheresearchresultsintheHeilongjiangprovincehospital,nursinghome,communityandresortmechanism,basedonproposed"medicine,nourishingcombination"‘snewmodelofpensioninstitutions,makingitsuseofthemostvulnerablegroupsintheelderlypopulation,thatisthedisabilityandsemi-disabledelderlypersons,thisisnotonlythepensionmodeonthetraditionalaffirmation,butalsoupdatethetraditionalpensionmodeonly"maintenance"butnot"cure"thepresentsituation.Thethemeofthispaperistoraiseurbanmedicinecombinedmechanismofendowmentpatternresearch--takeHeilongjiangProvincedisabilityandsemi-disabledelderlyasanexample.Themainuseoftheoryisthedemandforwelfarepluralismtheoryasasupport,andtheadoptsofqualitativeresearchmethod,casemethodusedinthequalitativeresearchmethod,withthedisabilityandsemi-disabilitylongperiodcareneedsofelderlycarefordailylife,medicalcareserviceandspiritualcomfortserviceasoneofthecharacteristics,inordertosolvethedisabilityandsemi-disabledelderlypensiondifficulties,enableittohavearelativelyindependent,qualityofelderlyliving,thestudyappearstohaveimportantsignificance.Thispaperrespectivelyanalyzescharacteristicsandtheelderlyfromthepopulationhealthperspectiveondisabilityspecificneedsofelderlyandputsforwardthecorrespondingreply.Thentheintentionandcontentaccordingtotheneedsoftheelderlyserviceinstitutions,it’sthekeytosustainabledevelopmentofobtII ABSTRACTainsthemedicinecombinationforraisingpatternofold-agedpensionproblems.Andonthisfoundation,foursuitablecultivationwayscombiningold-agedmodeldevelopmentagency.ThefirstkindismedicalinstitutionsexistingrotatingtypeRehabilitationInstitute.Thesecondkindisinsideold-agecareinstitutionssetupmedicalinstitutions.ThethirdisbetweenthepensionmechanismandmedicalinstitutionsoutsidetheUnitedcooperation,practicemedicineraisetwo-waytransfermode.Thefourthisinthecommunitypensionmode.Fromthepolicy,perfectlawsandregulations,combinedwiththemechanismofraisingpensionmodeofin-depthresearchandAnalysisonmedicalmajorfundingandservicecontent,andmedicalstaffofprofessionalandtheirpersonaldevelopmentangle.Inthepensioninstitutionstoprocessoriented,familyandcommunityofradiationtoactivelywiththegovernmentdepartments,covariateadjustmentandthenecessaryofgovernmentresources,helptopromotethe"medicineraisecouple"industrializationmodeofprovidingfortheaged,andperfectingthesocialsecuritysysteminChina,thesuggestionsforthehealthydevelopmentofthepensionbusiness.Keywords：medical-nursingcombined，institutionalcare，disabledandsemi-disabledelders，policyinnovation.III 黑龙江省社会科学院硕士学位论文目录中文内容提要.......................................................I外文内容提要......................................................II第１章引言.........................................................11.1研究背景和研究意义............................................11.1.1研究背景..................................................11.1.2研究意义..................................................21.2国内外研究现状................................................31.2.1国内研究现状..............................................31.2.2国外研究现状..............................................61.2.3研究评述..................................................71.3.1研究思路..................................................71.3.2研究方法..................................................9第2章城市医养结合养老模式理论基础................................112.1基本概念.....................................................112.1.1医养结合.................................................112.1.2失能及半失能老人.........................................112.1.3养老模式.................................................122.3相关理论基础.................................................122.3.1福利多元理论.............................................122.3.2需求理论.................................................13第3章医养结合机构养老模式的需求分析..............................153.1被访者基本状况分析...........................................153.1.1人口特征分析.............................................163.1.2健康状况分析.............................................183.2医养结合机构养老选择意愿.....................................203.2.1医养结合机构养老服务需求意愿.............................203.2.2医养结合机构养老服务需求内容.............................21第4章医养结合机构养老模式供给状况分析............................304.1供给状况的基本情况...........................................304.1.1机构规模性质.............................................304.1.2人员配备.................................................324.1.3资金来源.................................................334.2医养结合机构养老存在的问题...................................344.2.1供求矛盾.................................................344.2.2医疗服务层次.............................................354.2.3医护人员严重不足.........................................354.2.4资金来源匮乏.............................................354.2.5政府部门多重管理.........................................36IV 目录4.3医养结合机构养老的影响因素分析...............................364.3.1医养结合机构养老的内因...................................364.3.2医养结合机构养老的外因...................................37第5章发达国家医养结合照护政策经验借鉴............................395.1人口老龄化与发达国家医养结合模式的产生.......................395.2医养结合养老的特点...........................................405.2.1重视资源整合以实现全面照护...............................405.2.2倡导以人为本的价值观.....................................405.2.3强调助人自助的理念.......................................415.3发达国家的基本养老模式.......................................425.3.1美国失能老人医养结合服务模式.............................425.3.2新加坡失能老人医养结合服务模式...........................435.3.3德国失能老人医养结合服务模式.............................455.4发达国家医养结合服务模式对我国的启示.........................455.4.1法律法规的完善...........................................455.4.2资金主要来源.............................................465.4.3服务内容多样化...........................................465.4.4医护人员的专业性.........................................46第6章医养结合机构养老模式的发展对策..............................476.1发展思路.....................................................476.2具体对策.....................................................476.2.1医养结合机构养老模式的政策推动...........................476.2.2医养结合机构养老三大路径.................................486.2.3医养结合养老模式的合理衔接...............................496.2.4医养结合机构养老的社会参与...............................496.3结论.......................................................506.3.1主要发现.................................................506.3.2创新之处.................................................526.4讨论.........................................................536.4.1有待于深入研究的问题.....................................536.4.2研究的不足之处...........................................53参考文献..........................................................55致谢............................................................60V 第1章引言第１章引言1.1研究背景和研究意义1.1.1研究背景我国自1999年开始频繁使用“人口老龄化”这一词汇，并自此开始以飞快的速度进入人口老龄化社会，在2011年国务院印发的《中国老龄事业发展“十二五”规划》中提到：自2011年起至2015年止，全国60岁以上老年人中将从1.78亿增长至2.21亿，这也使得平均每年老年人口增加860万，老年人口的比重也将由13.3％增长2.7个百分点。在未来20年里，中国人口的老龄化进程将更为严重，直至2030年全国老年人口的规模将会翻一番，而在此种严峻的银色浪潮之中，失能与半失能老年人口的养老问题更显得十分严峻。在“4,2,1”的家庭结构中，很明显家庭养老服务已经不再能完全满足老年人的养老需求，而社区建设中大部分解决的是健康老人“老有所为”“老有所乐”的养老问题，只有机构养老方能担负起照护失能及半失能老人的重任。为这部分老龄化人口中的弱势群体提供养护服务，切实的为失能与半失能老人提供康复护理，生活照料，紧急救护等服务，重点提出“医养结合的养老模式”。帮助失能老人与半失能老人度过一个安逸，舒适的晚年。但此种模式建立之初，机构养老存在的问题依旧值得我们深思。在《中国老龄事业发展“十二五”规划》中，曾提及重点推进供养型，养护型，医养结合型老年设施建设，至2015年，县级以上城市至少建有一处以收养失能，半失能老人为主的老年养护设施，可见国家对失能及半失能老人的重视程度之高，但现有的养老机构更多依旧针对健康老人。至2010年底，我国的养老机构床位数已达314.9万张，但是按照国际社会的标准，3300万失能，半失能老人需要800万张以上的养老床位标准，我国在国际社会标准的基础上仍缺少近500万张床位。而对失能及半失能老人的照护也与国际水平存在大量差距，并且机构照护普遍存在费用过高现象，是一些低收入老人所难以负担的。一些患有慢性疾病的老人，还涉及到占床以备不时之需的现象。预计直至2015年，我省60岁以上的老年人口将会达到671.09万人，约占全省总人口17.25%，其中80岁以上的高龄老年人将达到67.25万人。占老年人口总数的10.02%。目前，全省1 黑龙江省社会科学院硕士学位论文机构养老床位总量达到18万张，占老年人总数的3%，积极的从政府角度研究对民办福利机构的扶持政策，同时鼓励社会力量参与到老年服务机构的建设中来。“十二五”期末，民办养老机构床位总数达到各种形式养老机构床位总数的70%以上，确保全省养护院达到50所。1.1.2研究意义(1)学术意义:首先，对福利社会学理论进一步深入研究，在固有的家庭养老，机构养老及社区养老的基础上，对健康老人首选的家庭养老及社区养老做粗浅的涉及，而对机构养老中失能及半失能老人的养护做更深一步的分析。其次，对社会保障理论中国化进行丰富，借鉴来自于国外的发达国家内部，已经较为完善的国家社会保障政策，进而提出符合我国现在国情的保障体系。(2)实用意义:首先，在对老年人口的不断探究中，可以在一定程度上丰富失能及半失能老人的生活，使其提高生活质量，度过一个更有尊严的老年生活。党在十七大中也已提出“老有所养、老有所依”战略方针。党在十八大中更是提出“社会保障水平迈上一个大台阶”的倡议。“优先发展社会养老服务”也被列在计划之内，故而对医养结合机构养老模式的探究，有助于更好地应对我国人口老龄化大潮的来临。其次，将医养结合模式发展成一个产业化机构，在为失能及半失能老人提供服务以丰富其生活的情况下，在政府政策的指引下，规范养老机构的服务，加大投入，增设专业岗位的工作人员，培养更多的医护人员加入养老事业当中，提供发展空间，使其迅速成长，尽快形成产业化链条，不仅推动我国医养结合机构养老的新模式发展，更能成为我国经济发展的一个新的增长点。与此同时，借鉴发国、新加坡、德国等对于失能及半失能老人的照护情况，进行深入探究，以实现中国化的机构养老新方式。最后，有助于促进社会保障制度的完善，在我国社保制度尚未对失能及半失能老人提供任何政策上倾向的同时，对失能及半失能老人的医养结合模式的探究，有助于推动相关政策的出台，进而完善社会保障制度。以达成“以人为本”、“助人自助”的核心理念。使失能半失能老人可以拥有一个相对得到较好照护的2 第1章引言晚年生活，提高生命质量，生存价值。1.2国内外研究现状1.2.1国内研究现状国内现状中目前分为三个部分，分别是家庭层面、机构层面和社会层次。从中我们也可以看出政府对于老年事业发展的一个重视的程度。下面作者将就目前国内现状做一定分析。第一部分为家庭层面即传统的家庭照护模式，主要指失能及半失能老人居住在家中，由家庭成员或其亲属，保姆等进行日常的照护，而主要的照护内容包括三方面。一是日常基本生活的照料。二是在专业医护人员的指导下以康复、保健为目的的养老行为。三是精神慰藉，情感交流，这在我国传统文化的影响下，老年人多倾向于居家养老，可这其中的问题也随之产生，失能老人由于其特殊性，对于护理人员的依赖更强。需求更高，而家庭成员或其他照护人员在承受工作及生活压力的同时，再照护失能老人，必然应接不暇，无论在精力上或是在经济上均很难达到失能老人的需求标准。由于家庭养老模式，已在我国得到极大限度的开发和运用，但仍旧对失能和半失能老人的生活改变甚少。故而为了弥补政策中有关“医养结合”机构养老模式的空白，促进机构养老，社区养老模式的蓬勃发展，为失能及半失能老人创造良好的养老环境，提高其老年生活质量。本文立足于机构养老模式的创新，实际的为失能及半失能老人的养老问题提出一些建设性意见以供参考。第二部分为机构层面。自发现如今医养结合的养老模式，在家庭中的可操作性较小后，机构“医养结合”模式的探究便应运而生。机构照护是指失能老人可以集中在同一的养老机构接受统一医疗服务，机构照护可以为失能及半失能老人提供全日制服务，这种照护更加全面，更加专业。它除了对失能程度较高的老人提供服务外，对一些缺乏家人照护的老人也给予帮助，机构照护不仅可以给予失能老人日常生活的照料，也能够提供专业医疗上的服务，帮助失能及半失能老人减轻疾病痛苦，并给予精神慰藉。机构照护方式，不仅可以使失能及半失能老人减少孤独感，减轻其家庭照护的负担。也可以提高老人的安全感，提升失能老人的生活质量。机构整合方式，当我们在论及“整合照料”中机构层面的整合时，会将机构3 黑龙江省社会科学院硕士学位论文层面分为内部整合和外部整合。内部整合即机构内部拥有决策部门与执行部门，并且财务独立，如此为内部整合。外部整合即机构与机构之间的合作，通过合作，共同提供服务，医养结合机构养老即通过外部整合将养老机构与专业的医疗机构相结合。使具有医疗功能的养老机构与具有了养老功能的医疗机构并行。联合运营模式即多个机构联合在一起提供医养结合服务，如可将医疗机构与养老机构就近相联系。当老人有突发情况时，医院可以第一时间对其进行救治，也可以将养老机构作为医疗机构旗下的子部门，使其充当医疗机构的病房，由专业的医护人员定期进行护理和检查。医疗层次的划分。鉴于美国国家体制下护理（nursinghouse）院的划分情况.主要以医疗方式及专业程度进行划分，其护理方式可分为三类。一类是技术型护理，专业程度较高，可提供24小时服务，但无法提供入院医疗服务。二类是中级医疗护理机构，专业程度较低，也提供24小时医护服务。第三类是生活协助护理院，不提供24小时照护。可提供简单医疗服务。由于医养结合养老机构所需要的是更具专业性的医疗与养护服务。故而前两类是较为适合的，其存在的形式也可为单一层次。如医疗层次较高，养护条件较好的高层次医养结合机构。以及相对较差一些的养护机构，也可以是多层次的。在机构内部可根据失能及半失能老人的恢复情况进行转化。而机构养老模式的产生由于政府部门监管不严，使得其医养结合程度不高，老人实际受利少。国内学者倪荣等（2010）表示，目前我国失能及半失能老人的照护情况：一是服务上的低水平化，二是老人的健康满意度低，三是慢性病老人①较多。此三种迫切的局势也是本文将着重研究的“医养结合”模式所需解决的问题。于泽浩（2009）认为，尽管政府一再出台有利于老年人的政策积极应对当前人口老龄化的特殊局势。但一些地区及城市在执行过程中仍未能引起充分的重视，工作大有流于表面形象工程的现象，缺少实际为失能及半失能老人改变生存②现状的决心。而由此体现出的服务质量监督，反馈部门的不作为。养老机构中制度不够完善，使得照护群体不能提供更专业的护理。朱波，周卓儒（2010）分析了人口老龄化的加剧对我国社会保障制度即将产生的重大影响，不仅仅在我国养老金制度上产生影响，同时对医疗保险的实施与运营也产生极大①倪荣等，城市失能老人长期照料现状及对策；卫生经济研究.2010(7):39-41②于泽浩，城市失能老人家庭照料的困境及应对[J].社会福利.2009(4):31-324 第1章引言的威胁，故而此时为了老年人口的切实利益不受损害，完善社会保障体系将制度③完善，以期避免人口老龄化可能存在的问题。彭展琼（2011）认为在应对失能以及半失能老人的照护问题上，往往会对照护者本身产生一定的负面影响，由于此种老年群体的特殊性使得照护压力更大，身心及经济压力均需要考虑，故而给予照护者一定的社会支持，在缓解其照护压力的同时，为其提供解决办法，则多④为可行的。因而张亚灵提出我国目前形式可借鉴国外形式，家庭照护者负担量表制形式，结合我国特有的口基数大，老龄化程度高的国情，设立机构养老，可⑤以此表作为医护人员的衡量标准，使机构医养结合养老模式具体化，规范化。第三部分为社会层次。从社会的医养结合机构养老模式的发展角度来看，主要体现在国家政策及管理方式上。国家政策：对于医养结合机构而言，国家的政策支持对其的促进意义较大。一般情况下，国家鼓励企业的发展会通过税收减免，财政补贴等方式。但其通常只能解决燃眉之急，促其将企业形成。而助老工程是一长期且惠民较广，影响深远的一个长效工程，故而如何将医养结合机构纳为“医保定点”范围，并给予长期的税收减免政策，给予定期补贴。相信这将对于失能及半失能老人身体状况及经济状况的改善起到一定的作用。管理方式：医养结合机构养老模式，在其内部体系管理上，因其既是医疗机构，也是养老机构。通常会从属于两个部门进行分管。如民政部门与卫生部门，这样就容易出现职责不清，分工不明的现象。因此，既要加强部门间的合作，也要明确不同的医养结合机构中的主要管辖部门，可以以医疗部门为主，也可以以民政部门为主，或组建第三个部门，进行管理上的统筹。可借鉴英国国家医疗服务系统，其部门间的整合经验制度，资金等均可实现跨部门的整合和再分配，以老年群体作为资源优化的中心。因市场经济主导下的社会体制，企业多强调市场的介入。因而医养结合养老模式的机构也应广泛的邀请社会各界人士的加入，得到多方的支持。才能可持续发展下去。一方面，也可以加大收入的来源，用政策及政府的引导带动民间资本及慈善事业进入医养结合机构养老市场。另一方面，也可以壮大养老志愿者及服务者的团队，使不同失能程度的老人可以得到更加周到，适宜的服务。③朱波，周卓儒.人口老龄化与医疗保险制度：中国的经验与教训保险研究.2010（1）：27-29④彭展琼.失能老人照顾者的社会支持研究[D].天津:天津师范大学2011(11):17-38⑤张亚玲.常用家庭照护者负担评价工具[J].继续医学教育.2011（6）：25-275 黑龙江省社会科学院硕士学位论文由于区域之间的特殊性，在国家提出此种制度后，不同地区需要区别分析。在开展区域方面研究，以黑龙江省失能及半失能老人为例，刘爽（1996）表示各地区人口老龄化的一般趋势及特点均不尽相同。由于我国各地区人口老龄化的发展趋势差别甚大，故而影响人口老龄化的内在机制也十分复杂，如此便形成了典型的地区特点。而黑龙江省正是这样一个特殊性较强的省份，基于其地理及人文⑥环境，失能及半失能老人呈直线式上涨形势。1.2.2国外研究现状国外老龄化进程较早，同时国外学者对于此项研究从广度及深度上也较全面，目前对失能以及半失能老人的养老问题较为深入，并已将医养结合的机构养老模式纳入到社会保障体系之中，故而大部分国外的研究成果是值得借鉴与深入探讨的。（1）美国的养老模式在整个社会保障体系中，商业保险起着极其重要的作用，同时美国政府也提供给失能及半失能老人部分的长期照护费用。在美国PACE（TheProgramofAllInclusiveCarefortheElderly）模式是长期照料体系中，最为实用的，在以商业保险为经济依托，政府辅以政策援助的形势下，全方位养老服务项目的建立对美国长期照护模式影响巨大。并首度提出“按人计价”的方式支付受托机构经费。因为美国对于养老事业资产投入的多样化，也使得美国养老机构具有多元化的特点，在形式上分为政府公办机构，以及个人营利性机构，而服务的水平通常均较高，从类型上也可分为服务型，护理型，康复型，临终关怀型等等。而HCBS（HomeandCommunity-BasedProgramsfortheElderly）在对于失能及半失能老人的身体功能恢复上也有显著地效果，但此两种模式中PACE更适合于失能程度较为严重的老人，而HCBS对失能程度较轻的老人效果显著。（2）日本学者就其本国老年人养老问题也做出了阐述，同为东亚国家，且在生活方式及文化传统上有较为广泛的相似之处，然而日本由于老龄化社会来临的时间较我国微早一些，所以在对老年人长期照护方面也多了颇深的研究。横山寿一（2011）指出日本老年人口福利体系的建立目前亟需解决的问题是财源保障问题，国家和地方自治团体责任的分担问题以及高龄老人相关的费用支出问题。⑥刘爽.对中国区域人口老龄化过程的思考[J]，人口学刊，1996（6）：33-376 第1章引言⑦曾我千秋则从日本在养老设施福利政策上的偏差，提出重构以老年人人权保障⑧为理念的照护保障体系。（3）TeijiaPalko等提出医护人员经过就业，以及再分配等手段，来应对⑨人口老龄化过程中，长期照料压力的对策。Caroline以近期英国实施的亮相推动整合性照料的政策为参考对象进行了分析。一项是在医疗机构与社区服务部门之间的探索，一项是在家庭养护医生与社会医疗机构之间的探索，他发现这种结构性的整合可以有效的将各个个体系统换变为一个具有示范效应的服务规划及供给系统，但整合的过程依旧困难重重，如在不同身份权利，阶层之间整合还存⑩在一些难度。KirsteinRummery(2009)认为医疗和社会服务系统的整合在最好11的情况下对参与者没有任何影响，在最坏的情况下，可能会产生负面影响。1.2.3研究评述有关失能老人的研究，多位学者对它的分类以及界定进行了细化的研究。在研究的内容上也是从经济效应到社会效应等多个方面进行了探讨，更有学者从失能及半失能老人的长期照料以及社会支持网络等多个方面进行了研究。如此可见，随着我国社会现实发展的需要，失能老人这一弱势群体受到了学者及政府的高度重视，国外学者的研究在其不断发展，应用中已变得日益成熟。而我国所处的特殊国情中，其成果难以直接应用，故而便需要探求出一条符合中国国情的，可以作用于我国失能及半失能老人的医养结合机构养老道路。国内学者对失能及半失能老人存在的现实困难仍缺乏深入及系统性的了解。如没有对老年人医养结合养老模式究竟面临哪些困难以及问题作出深入研究。同时失能及半失能老人虽然已得到了社会广泛的重视，但其成果仍相对贫乏。失能老人及半失能老人的界定也存在不同的说法。由于我国失能及半失能老人医养结合机构养老模式的研究仍处在起步阶段。因此这一问题存在着很大的研究价值和创新空间。⑦横山寿一（文）,马志远（译）.日本养老服务体系及其财政问题争议[J],上海金融学院学报.2011（4）：5-9⑧曾我千秋（文），查建华（译）.日本老年人养老设施的现状与趋势[J],上海金融学院学报.2011（4），32-35⑨Teijapalkoect.”Ageing,PensionreformandLong-termcare.”⑩CarolineGlendinning,Breakingdownbarriers:integratinghealthandcareservicesforolderpeopleinEngland[J].Healthpolicy,2003.6511KirsteinRummery，AnalysisandDebateinSocialPolicy，2009:217 黑龙江省社会科学院硕士学位论文1.3研究思路和方法1.3.1研究思路研究背景及意义医养结合提出问题国内外研究现状失能与半失能老人基本概念思路与方法养老模式福利多元理论理论基础人口特征分析被访者基本状况需求理论健康状况分析机构规模性质需求分析需求意愿人员配备基本情况选择意愿需求内容资金来源存在的问题供给现状分析模式的产生原因分析养老的特点发达国家经验借鉴发展思路基本养老模式主要发现具体对策对我国的启示政策创新创新之处结论深入探讨的问题讨论不足之处8 第1章引言本文从提出问题，理论基础，需求分析、供给现状分析、发达国家经验借鉴以及政策创新到最终结论为主线。首先概括分析失能以及半失能老人医养结合模式研究的背景以及意义，文献综述，平衡素以及创新点为失能及半失能老人的养老模式问题研究奠定基础。第一部分，从医养结合养老模式所存在的问题出发，综合国内外的研究现状，整合研究背景和意义最终确定研究思路和方法。第二部分，详细阐述了失能老人医养结合机构养老模式的相关定义及理论视角。首先对医养结合模式，失能及半失能老人及养老模式进行概念界定，而后用福利多元主义理论以及需求理论进行阐述，最终确定其模式创新的必要性。第三部分，以黑龙江省哈尔滨市为例，阐述目前现存的养老机构的发展状况，并以实地考察，抽样调查为主要方式，对失能及半失能老人的样本，进行人口特征分析，健康状况分析及需求意愿和需求内容的探究。为进一步提高服务标准做阐释。第四部分，对我国现有的供给现状进行分析，综合机构现有规模及性质，对人员配备和资金来源进行梳理和探讨。并据此发现医养结合机构养老模式中存在的问题，以提出相应观点后以供政策参考。第五部分，对发达国家已成型并已在运用的医养结合机构养老模式进行分析，研究。整合利弊，最终找到可供我国特色养老方式，借鉴其养老步骤及发展需求。无论从政府政策还是社会参与度，还是到资金来源，人员配备方面去粗取精，发展中国特色医养结合机构养老模式。第六部分，对于前文提出的问题，对我国失能及半失能老人的医养结合机构养老模式及政策导向提出创新之处及不足之处以供参考和借鉴。1.3.2研究方法本文分别采用四种研究方法对失能及半失能老人医养结合养老模式进行佐证。（一）、文献分析法首先对国内外的文献资料进行搜集，并且搜集、整理、归纳了有关医养结合机构养老及长期养护等相关养老模式，即针对失能及半失能老人的相关专著和期刊文章。充分利用CNKI，万方，维普等大量检索工具。并在整合了大部分书面9 黑龙江省社会科学院硕士学位论文资料后，使用需求理论和福利多元理论，进行了深入探讨分析，充分把握失能及半失能老人医养结合的养老模式前沿，对比问题进行深入探究。（二）、问卷调查法本文的调查对象主要以机构内失能及半失能老人为例，以海员医院及第一福利院，第二福利院，第三福利院为基点，通过随机抽样，选取调查样本300名不同程度入住机构养老的失能及半失能老人，以及120名居家养老的老人进行问卷调查。（三）、统计分析法在问卷调查汇总后，对调查的问卷进行有效样本编码、录入，而后利用SPSS21.0进行数据的统计分析，进而对失能及半失能老人的整体生活现状进行了解。（四）、个案访谈法主要针对具有普遍代表性的老人进行个案访问，并包括提供照护服务的医护人员。通过医护人员的培训状况及失能及半失能老人的切身感受，从深层次多角度了解城市失能及半失能老人的养老状况。10 第2章“医养结合”机构养老模式的界定第2章城市医养结合养老模式理论基础2.1基本概念2.1.1医养结合“医养结合”养老模式可以视为老年人“医疗与养护”相结合的老年人长期招录模式，它应该是从属于大多数学者研究下的“长期照护”模式的细分部分，首度将医疗和养护相结合，即区分与传统的居家养老，社区养老以及机构养老模式。此种养老模式不仅仅包括了传统的生活照料养老服务，即日常文娱活动，常规生活照料，精神慰藉等服务。同时更加注重老年人的医疗保健，康复理疗，疾病诊治，以及临终关怀等专业医护服务，水平相当于正规医院同级水平。可以处理各种突发事件，具备健全的诊疗项目，专业医护人员的配备，并且有相当水平的医疗器械等。给予老人更多，更及时的专业帮助，此种医疗，养护相结合的模式，对于老年群体中的弱势群体，即失能及半失能老人尤为重要。可以切实提高失能及半失能老人的生活质量。将“医养结合”的养老模式制度化，规范化，则需要对欧洲发达国家“长期照护”养老模式的方式，资源等方面进行阐述。本文从家庭、机构、社会三方面对医养结合机构养老模式进行剖析。2.1.2失能及半失能老人失能主要指身体，心理，精神或某种组织，功能丧失或不正常，全部或者部分丧失正常从事活动及社交的能力状态。这一定义，主要强调了身心状态对于日常生活功能的影响，综合进社会的整体因素后，对一般由退行性功能障碍而导致失能的老人概括便不十分全面。从当今社会的角度将失能及半失能老人与健康老人进行区分，则为生活不能完全自理，需要辅助性照护或完全依靠他人的照护生存的老人。老年人的失能来源于多个方面，既可能源于老龄化带来的各身体机能的退化，慢性疾病的增多，也可能源于残疾或疾病的非年龄性因素的制约，亦或是两种因素的同时作用下产生的失能。本文界定的是65岁以上，由于年老，疾病，残疾等多方面原因造成的失能或半失能老人的医养结合机构式养老情况。11 黑龙江省社会科学院硕士学位论文根据ADL量表，对老年人失能的程度进行划分，在吃饭，洗澡，穿衣，控制大小便，上厕所，室内活动等六项指标中，有两项指标需要依赖他人进行照护即定义为“半失能”三项以上指标需要他人提供帮助或完全性依赖他人协助完成，即定义为“失能”。2.1.3养老模式在当今社会化进程加速，养老模式也必然由家庭养老推进为社会养老，区别仅在于承担养老责任的不同。养老模式也不外乎定义为以下几个大类，即完整的家庭养老，社会养老，自我养老，不完整的家庭养老，社会养老，自我养老和居家养老等几方面。养老是自人类起源时便存在的社会现象，养老在古代时没有成为一个显著的社会问题。但在近代中国，养老问题一直都是一个亟待解决的社会性首要问题。在我国，养老模式上的名词有很多，如“养老形式”、“养老模式”、“养老制度”、“养老体系”等诸多称呼。具体的养老模式中使用较多的为家庭养老、社会养老、居家养老、分散养老等不同分类。刘贵平对于社会养老模式提出了一些独到的见解。首先他认为家庭养老与社会养老因为本身不存在对立关系，因而彼此之间不存在排斥的“留一舍一”的关系。其次，社会养老的组织者也应该是多方面多层次的。再次，社会养老是老年人关注更多的一个层面。最后，根据我国目前的发展现状，养老模式发展不足是应该考虑的问题关键。故而对于养老模式的探索仍要坚持多元化，多角度切实从实际出发，为老年人养老提供更多的选择。2.3相关理论基础2.3.1福利多元理论福利多元主义是西方国家社会福利理论的主流派别之一，它首先由蒂特姆斯提出在1978年英国《沃尔芬德的志愿组织的未来报告》中得以运用。福利多元主义理论的本质既在于福利供给主体的多元化，而非单一的，由政府作为唯一福利供应方。在1986年，由美国社会学家罗斯提到，社会福利应由国家，市场，家庭三个部门来共同提供为民间机构组织及家庭等非正式的力量充分开始发挥作用时，也应注意各部分之间的互助合作，形成一条相互指导及补充的多元福利供给链。并提高供给的质量和效率。这便是德国社会学家伊瓦斯的后期论证。社12 第2章“医养结合”机构养老模式的界定会福利的来源有四个方面：一是市场，二是国家，三是社区，四是民间社会。无论是罗斯的“三分法”，还是伊瓦斯的“四分法”，其核心理念均是同一的，既“分权”“参与”，因为社会福利是一个复杂的系统工程，包含诸多的元素，故而福利的供给系统也应是一个多元化的系统网络。对于医养结合机构养老模式而言，福利多元理论可以在不同的服务主体之间，起到调节的作用，并在服务的提供，制度的约束以及资金的整合上相互补充，扬长避短。2.3.2需求理论需求理论是由美国心理学家亚伯拉罕·马斯洛在1943年从《人类激励理论》中提出来的。马斯洛将人类的需求区分为五个部分，即“生理需求，安全需求，情感和归属需求，尊重需求以及自我实现需求。”对于失能及半失能老人而言，无论是满足于个人生存质量的需求，亦或是实现自我价值方面的需求都是相当重要的，例如：（1）人类的生理需求包含人类自身最基本的生存要求，渴、饥、性、衣、住等等。（2）安全需求即自身安全、财产安全、生活环境安全等。（3）情感和归属的需求包括对于亲情、友情、爱情的渴求。对于失能老人而言，情感和归属需求，有时甚至更重于前两种需求，因其更细腻，更符合人是社会性产物的特点。（4）尊重需求中包括渴望个人能力以及自身成就得到他人，以及社会的认同。希望自身能够在不同环境中处于被尊重的地位。体现出个人的生存价值。（5）自我实现的需求即发挥个人能力达到最大限度，即具备完成与自己能力相称的一切事情的需要，并从中感觉满足和快乐。失能及半失能老人的五项需求更是十分强烈的。老有所依，老有所乐的想法时刻存在。与此同时老人的需求也来源于社会各界的关爱，不仅仅是家庭社会的情感支持，更是自身尊严与价值观的集中体现。本章小结福利多元主义理论体现出医养结合机构养老模式构成中可能存在的资源整合与多方参与构成的方式及可行性，而需求理论也正好揭示出失能及半失能老人对于医疗养护相结合的照护模式的迫切需求。商场上对于医养结合机构养老模式的绝对需要及政府的参与。基于这两方面，本文从家庭，机构和社会层面进行了13 黑龙江省社会科学院硕士学位论文界定和分析。将新一代医养结合机构养老模式与传统的养老模式进行了区分。从家庭方面上看“四·二·一”的家庭构造下，一对夫妻四个老人，当老年人被各种慢性疾病或残障等失能半失能危险所威胁时，家庭中的子女往往很难在工作之余，对老人无微不至。生活的压力及照护老人专业方面的欠缺，往往会使老人缺乏一个有质量的老年生活。而中国传统文化之中的居家养老，也渐渐随着人口老龄化，代际关系的繁杂而逐渐弱化。老人居家养老，一方面没有专人的照护及专业的医疗条件。另一方面也由于子女的工作压力大，使得老人在需求理论中的各种需求很难满足。从机构方面上讲，对于失能老人较为适宜的仍属机构照护。因其可以充分整合养老机构及医疗机构的资源。使医疗、养护有机结合，无论是从外部结合也好，内部合作也好，只要明确权限及主管单位。失能及半失能老人均可以得到更好的安置。从社会方面上看，国家政策的支持，管理方式上的改变，时刻以老人的照护需求为可持续发展的理念，以老人养老质量上的满意为最终服务目标。实现失能及半失能老人全方面的合理高质量照护。14 第3章医养结合机构养老模式的需求分析第3章医养结合机构养老模式的需求分析要切实解决失能老人及半失能老人的养老问题，首先要找出我国目前现存的养老弊端，而后就城市失能老人实际上的需求与医疗养护模式供给情况做详细的调研与讨论。因此作者以黑龙江省哈尔滨市为例进行考证。选择哈尔滨市作为研究城市，主要处于两点考虑：其一从地域和城市类型上而言，哈尔滨市是黑龙江省内的省会城市。人口居多，且老龄化程度居全国偏上水平。因此选择哈尔滨市为调查地点，具有一定的代表性。其二，哈尔滨市是我的家乡。自幼在此成长，熟悉当地人文环境，社会资源丰富，在同学及老师的帮助下，可以顺利展开调研工作。通过数据的分析可知，截止到2013年年底，黑龙江省老年人口达到358.9万人，占全省总人口比重的9.4%，预计到2015年，全省老年人口将达到671.09万，占全省总人口比重为17.25%。3.1被访者基本状况分析黑龙江省哈尔滨市自1997年进入老龄化社会，尙比全国步入老龄化社会早两年。至2011年末，哈尔滨市60岁以上人口达到150.94万。2015年预计达到187万以上，约占人口总数的17.3%，其中失能及半失能老人82.7万，占老年人口总数的15.8%，失能老人群体普遍存在生活艰难，家庭照护负担重，缺乏基本护理服务和无力入住养老机构等现实困难。在调研过程中得知我市民营养老院及老年公寓大都对失能老人紧闭大门，少数可接受失能老人的养老机构又价格过高，床位过少，平均每个失能老人月支出在2800元左右，还不包括老人洗澡的费用。（洗澡价格在20-30元/次）。由于观念、气候和习惯的不同，进入日间照料站的老人较少。失能老人则由于无人料理不得不呆在家里。据民政局福利处的工作人员介绍，我市目前在民政部门下属的公办养老机构有四家，分别是第一福利院，第二福利院，第三福利院以及安康养老院。这些机构均接收失能老人，但目前床位仅有3331张，而我市失能及半失能老人高达22万多人。这明显是杯水车薪，供不应求。故而哈尔滨市于2010年2月24日在全市民政系统“加强社会能力建设”运动大会上，哈尔滨市民政部门承担多项惠民工程项目，将建立哈尔滨市全国失能15 黑龙江省社会科学院硕士学位论文老人养护中心示范单位。失能老人的人数在不断增加，市龄委表示到2010年底哈市户籍总人口数达到992.02万。其中60岁以上老人为142.64万人，占总人口数的14.38%，在老龄化人口中，失能老人及半失能老人数量已达到了22万多人，约占我市老年人口的16%以上。在2010年末据中国老龄科学研究中心在《全国城乡失能老人状况研究》报告中显示出的全国城乡失能及半失能老人约为3300万。到2015年，即“十二五”期间，我国部分地区失能和半失能老人将达到4000万，从区域上看，东北地区中完全失能老人所占比例最高可达8.8%，其次是西部地区达到7.4%，中部地区达到6.7%，相比之下我市的失能老人比例偏高。3.1.1人口特征分析3.1.1.1调查对象的人口结构特征本次调研所使用的方法为随机抽样法和访谈法，随机抽取哈尔滨市8个市辖区内的居家失能老人120名，入住养老机构的失能老人300名，共发放问卷420份，有效问卷404份，有效回收率96.19%，调查样本情况如下:表3-1城市失能老人的人口特征表变量类别频率百分比男19448性别女2105260-69岁16039.6年龄70-79岁14636.180岁以上9824.3已婚并且有配偶15738.9婚姻状况离异或者分居22655.9未婚215.2文化程度未上学379.216 第3章医养结合机构养老模式的需求分析小学7418.3初中11829.2高中或者中专13232.7大专及以上4310.6党政机关工作者399.7企事业单位工作者11227.7职业情况工人/商人/服务员18345.3个体经营7017.3通过3-1的数据可以发现，城市内女性失能老人多于男性失能老人，且失能老人多处于年龄60-69岁之间，属于早期失能范畴。失能年纪偏小，失能时间较长。失能老人中，离异或者分居者所占比例较大，多属于没有伴侣照护的老人。文化程度普遍集中在初中和高中文化程度。可见失能老人中，文化程度微高的失能老人占大多数。城市中的失能老人在职业分布上多以工人/商业/服务人员较多。3.1.1.2哈尔滨市失能老人的经济收入情况经济基础对于失能老人而言是极为重要的，失能老人的经济收入是否可支付其养老的高额费用也是衡量老年人养老质量的标准之一。医养结合的机构养老模式也必然要建立在一定的物质基础之上，故而作者对失能老人的收入情况也做出了相应的调研，主要从失能老人的月收入，经济来源以及老人的日评情况来分析失能老人的经济状况。17 黑龙江省社会科学院硕士学位论文表3-2哈市失能老人经济收入表变量类别频率百分比500元以下9623.8月收入501-1000元5914.61001-1500元11829.21501-2000元8821.82001元以上4310.6自己的退休金22255子女供养13232.7经济来源政府救助4310.6亲友资助71.7很差7017.3较差18044.6经济状况自评一般12831.7较好266.4通过表3-2可知，城市失能老人普遍有养老金，且多集中在1001-1500元之间，因此退休金对于哈市失能老人而言是收入的主要来源，同时子女供养也为失能老人提供了部分经济收入，使得2001元以上的失能老人也占了较大的数量。而政府救助，亲友资助等其他来源方式将近13%，因此可见政府及社会援助对于失能老人的帮助较小，而失能老人的主要收入来源自身或子女供养，但即便哈市的失能老人拥有退休金及子女供养，可依旧在自我评价及认同方面存在着两级分化现象，大部分老人仍旧对个人收入不满意，在经济状况自评中，认为目前收入水平较差和一般的失能老人占了绝大多数，而只有6.4%的老人对收入表示满意或者是可以接受。原因多在于日常收入与支出不成正比。支出普遍高在医疗费用，及入住养老机构的费用，并且生活自理性差或根本无法自理，因而生活质量差。故而，因病致贫现象显著。使得失能老人对生活的幸福感下降。3.1.2健康状况分析失能老人依照其健康状况划分为失能及半失能老人。其失能程度对于医养结18 第3章医养结合机构养老模式的需求分析合的机构养老模式的界定及其自身的养护程度有着较大的影响。对于失能程度低，健康情况较好的老人，医养结合的养老模式对其重“养”，并给予辅助性医疗。而对于失能程度较高，健康情况较低的老人，机构养老将更注重“医”，辅助以“养”。表3-3哈市失能老人健康表变量类别频率百分比急性病5814.4患病率一种慢性病7719.1两种以上慢性病26966.6心脏病338.2高血压9924.5脑血管疾病9523.5患病情况骨关节疾病10125糖尿病6014.9其他164从表3-3中可知城市失能老人患有两种以上慢性病的老人较多，约占总数的66.6%，同时从患病率上讲，哈市失能老人多换有骨关节疾病，脑血管疾病和高血压。其患病率分别为25%，24.5%，,23.5%慢性病通常难以根治，只能长期依靠药物对其治疗，故而大多患病的老人，在谈及其健康状况时，多数摇头表示不好。因黑龙江省哈尔滨市的特殊地理环境，及饮食含盐量相对较高，故而换脑血管疾病的老人较多。四季分明，温差较大。因而患有骨关节疾病的老人也不在少数。常年的用药使得各个器官均承受较大的压力，随时都有可能有并发症的产生。故而老人对医疗服务的需求迫切，渴望医养结合机构养老的模式能够为其老年的生活送来一丝温暖。19 黑龙江省社会科学院硕士学位论文3.2医养结合机构养老选择意愿3.2.1医养结合机构养老服务需求意愿通过个案的调查，作者将失能老人对于机构养老模式的需求意愿和对于居家养老的需求意愿做了细分，并对其进行相应的研究。在哈市失能老人中，45.3%的失能及半失能老人倾向于传统的养老院的选择。52.9%的失能及半失能老人倾向于医疗养护相结合式的医养结合机构养老模式的选择。尽管老人如今对医养结合机构养老模式的名称仍旧相对较为陌生，但是对于这种形式则表示了强烈的期待。当将康复治疗与常规检查与传统以衣食住行，为基础的养老方式相结合在一起时，老人普遍表示如果在价位合理的情况下，会首选此种方式进行养老。调查中对于倾向于居家养老的老人也做了调查，调查发现54.2%的失能及半失能老人对于结合社区服务的居家养老模式更加亲赖，因为此种模式不仅仅增加了失能老人的日常娱乐休闲内容，也可以结合社区医疗随时为老人送去家庭照护。32%的失能及半失能老人选择了纯居家养老，考虑到经济因素，家庭因素，子女状况及传统观念中代际关系的影响。这一部分老人宁愿留在家中进行单纯式居家养老。13.8%的失能半失能老人对养老服务没有明确的概念和选择。20 第3章医养结合机构养老模式的需求分析3-4城市失能老人养老方式选择由此可见失能及半失能老人无论是选择机构养老还是居家养老模式，更多的倾向是将医疗和养护相结合的养老模式的选择。这说明失能老人更希望在医疗水平较高，住宿条件更好的专业养老机构或家庭得到照护。但由于经济状况以及对传统代际关系的依赖和传统思想的影响，部分老人依旧愿意选择自己熟悉的养老环境进行居家式养老。3.2.2医养结合机构养老服务需求内容通过前文对于需求理论的阐述可知失能老人作为老年群体中的弱势群体，其对于医养结合方面的照护需求将更全面，失能及半失能老人的需求集中体现在日常生活照护，医疗康复服务以及精神慰藉服务三方面。3.2.2.1日常生活照护需求因失能及半失能老人多丧失自理能力，或多或少必须依靠他人的照护，故而对日常生活的照护需求是较为强烈的。失能老人多对饮食的要求较高，因其慢性疾病的困扰，大多数失能老人在助浴方面也渴求得到重视，因子女及护理人员更多的关注在饮食起居及室外活动上，忽视了失能老人对于自身卫生条件的需求，故而大部分的失能老人在助浴方面提出了更高的需求。饮食及卫生条件也是失能老人关注的一个方面。因丧失料理家务的能力，故而其胃肠负担重，可口且健康的饮食成为其主要的一项日常需求，百分比可占到40.8%。21 黑龙江省社会科学院硕士学位论文变量类别频率百分比起居5313.1饮食16540.8助浴10425.7日常生活照料卫生379.2室内外活动297.2代购164表3-5城市失能老人的日常生活照料需求表职业状况与日常生活照料交叉表日常生活照料合计室内外起居饮食助浴卫生代购活动计数2201210136党政机关工作者职业情况100.05.6%55.6%33.3%2.8%0.0%2.8%中的%%计数1452221350106企事业单位工作者职业情况100.013.2%49.1%20.8%12.3%4.7%0.0%职业中的%%情况计数24605216813173工人/商人/服务员职业情况100.013.9%34.7%30.1%9.2%4.6%7.5%中的%%计数82615611268个体经营职业情况100.011.8%38.2%22.1%8.8%16.2%2.9%中的%%计数48158101362416383合计职业情况100.012.5%41.3%26.4%9.4%6.3%4.2%中的%%表3-6职业状况与日常生活照料22 第3章医养结合机构养老模式的需求分析社会职业不同，社会分工必然也存在一定的差异。在本次调查中，我们可以看出饮食无论是对于不同年龄段的失能老人，不同收入的失能老人还是对于不同职业的的失能老人都占据最主要的地位。失能老人对于饮食的要求普遍较高这已是一个不容争议的事实。这之中党政机关工作的失能老人对于饮食的需求是最高的，可达55.6%，同样也是党政机关工作的失能老人对于助浴的要求也是最高的，可达33.3%。可见退休前老人所养成的生活习惯对其退休后的养老生活也产生了一定的影响。并对养老质量提出了较高于企事业单位工作者，工人/商人/服务员，以及个体经营者的基本需求。失能老人唯独对代购的需求是最弱的，因其日常生活用品的供应充足，故而对于生活附属品的要求相应降低，对自身舒适度的要求逐渐增高。此时社区养老模式便可以作为失能及半失能老人养老方式上的选择。在社区内进行医养结合的养老护理。首先社区中的养老模式是建立在社区居民均为低流动性人口的基础之上的，而社区医生对失能及半失能老人也较为熟悉，近乎于邻12里关系，故而方便及时提供医疗服务，从而也较大程度的解决了“囚徒困境”的12是博弈论非零和博弈中具有代表性的例子，反应个体双方互不信任，从而分别作出并非团体最优的选择。23 黑龙江省社会科学院硕士学位论文问题，降低了失能及半失能老人的长期护理费用，同时也使其享受到了社区的医养结合式照护。其次，因社区可提供的医疗服务多是针对一些常规的，基础的且具有多发性的患病老人。社区居民及养护人员可根据自身经验及他人经验获取知识及信息。因而社区卫生组织使消费者具有一定的选择能力，可以很好的克服医疗方面的市场垄断及由于医生诱导而带来的失能及半失能老人自身需求的变化。第三，因社区卫生服务具有便捷，迅速，及时等上门服务的特点，故而失能及半失能老人较为亲赖此种社区内部的医养结合模式。第四，社区医养结合模式可根据社区已建立的医疗档案，对居民的实际情况及疾病情况做详细的分析。进而提供更加周到细致的医养结合服务。社区工作人员可依据居民中失能及半失能老人的患病率，主要疾病情况，个人身体状况特征，家庭情况做出具有针对性的医养结合医疗服务。最后，政府可提供相应的政策，对社区内的失能及半失能老人在社区内享受医养服务，采取减免相应的挂号费及诊疗费等政策。而药品的采用也可实行当地统一招标的形式，降低医药成本，减少中间环节。最大限度的将实惠落实与民。但此种社区内部实行医养结合养老模式的方案，其适应的人群多是一些病情稳定，失能及半失能程度较轻的老人。可其适用的范围依旧较为广泛，在当今社区娱乐活动广泛开展的同时，对于失能及半失能老人，政府及个人均应该设身处地的为身体状况较差，活动能力较弱的老人中的弱势群体提供更多的方便及关怀。3.2.2.2医疗康复服务需求表3-7表示出哈市失能老人医疗康复服务需求的严峻形势，失能老人渴望常规养护服务中医疗服务质量的提高，及频率的增多。表3-7哈市失能老人的医疗康复需求变量类别频率百分比定期检查19448专业康复训练12029.7医疗康复需求陪同看病7117.6上门门诊194.7据调查数据可知，48%的失能老人对定期检查的渴求较高，希望得到长期的稳定的照护服务及医疗服务。其次是专业康复训练，因慢性疾病的困扰，多数老24 第3章医养结合机构养老模式的需求分析人对医疗条件及医疗水平有较多的需求。在个案访问中，作者也发现失能老人普遍存在听力，视力，肢体上的障碍。表3-8性别与医疗康复需求的交叉表性别与医疗康复需求的交叉表医疗康复需求合计专业康定期检查陪同看病上门门诊复训练计数10248185173男性别中的%59.0%27.7%10.4%2.9%100.0%性别计数82704711210女性别中的%39.0%33.3%22.4%5.2%100.0%计数1841186516383合计性别中的%48.0%30.8%17.0%4.2%100.0%从失能及半失能老人对于医疗康复需求方面的角度考虑，我们可以从表3-8中看出，失能老人中的48%的人群希望得到定期检查的服务。定期进行身体检查是失能老人对于自身初级掌握的一个基础，也是能够为失能及半失能老人提供慢性疾病初期诊断的一个途径。而后就是专业的康复训练需求，因失能老人多患有两种以上的慢性疾病，故而对于健康的渴求尤为强烈，亦或者是为了获得更高的生活质量，他们希望能够获得专业的康复训练，帮助其恢复部分的身体机能，减轻疾病痛苦。女性特殊的生理条件，使得其更倾向于儿女或亲人，护工等人的陪同看病及上门门诊服务。在养老机构与医疗机构进行有效合作的前提下，医院的医生及护士可以定期为失能及半失能老人进行身体情况的检查，免去老人入院检查的奔波之苦。当养老机构的老人发生突发情况时，因养老机构与医疗机构的有效合作，亦可以第一时间为患病老人提供绿色通道，在最短时间内为失能老人进行救治，与养老机构联合提供医养结合服务的医院，在当前床位紧缺的前提下，养老机构充当其后背25 黑龙江省社会科学院硕士学位论文病房，将更有利于医疗资源的整合，一定区域范围内的医养合作，双向转诊，使是失能及半失能老年患者在医疗康复的需求层面得到“联盟体”式的“一站式”服务。只是如今这种机构间的协作模式，其局限性在于地理位置应绝对的接近。失能老人普遍对于医疗康复上的需求较高于正常的健康老人。3.2.3.3精神慰藉服务的需求人是社会性动物，不可离群而独居。对于失能老人而言，精神慰藉可或多或少的减轻其身体上的痛苦，使其心理健康，精神矍铄，也有助于失能老人的康复性治疗，即便身体基础功能恢复困难，也可使其提高晚年生活质量，医养结合的机构养老模式，可以使失能老人找到相似的群体，进而相互交流，同时养护结合的养老模式，也使得失能老年人更好的接受专业医护人员的照护。海员医院的王奶奶在调研中与笔者进行了深入的交流。王奶奶是一位78岁高龄，但很健谈的老人。她说她丈夫去世前也没留下个一男半女，从2012年开始她就开始被多种慢性疾病困扰，同时身体的机能也开始下降，动不动就感觉浑身难受，生活上也开始需要帮助。曾经她为自己也请过保姆，尽管保姆可以给予老人日常生活上的基本料理，但是却很少和老人交流，与老人的共同语言很少。这让老人感觉很孤单。王奶奶说，自从她来到海员医院以后，病痛减轻了很多，这里有很多的医生护士，并且定期给她做身体检查。更重要的是在这里，她找到了很多和她有相似经历的失能半失能老人，她可以和她们诉说烦恼，分享喜悦。这在很大程度上使她的精神生活更加充实，更加满足，生活又开始充满阳光。如此可见群体的力量是不可小觑的，王奶奶十分开心可以在海员医院度过自己的晚年生活。不仅费用上比居家养老便宜了很多，更重要的是生活环境的改变，使老人乐在其中。她重新调整好自己的心情，愉快的开始了每一天的生活。哈尔滨市第一福利院的张大爷是一个性格有些古怪的老头。2010年起双腿由于风湿骨病而瘫痪，儿子是公务员，每天工作繁忙。儿媳做些小买卖，每天家里外面的也同样是忙个不停。老人在家被照顾了近一年的时间后，儿子儿媳渐渐发现老人对生活的希望在慢慢减弱，情绪波动也很大，动不动就大发雷霆。老人年轻时也是事业有成，积极进取的一个人。到了晚年，当他开始依靠轮椅，行动困难后，就意识到自己正在给儿女添麻烦，他每日的自责，却又无力改变现状。日积月累，脾气变得越发的古怪了。儿女思前想后，决定为老人找一处更适合养老的机构，以专业的养护方式为老人开解焦躁的心情，慢慢恢复他对生活的热爱26 第3章医养结合机构养老模式的需求分析和渴求。张大爷对笔者说道：“感谢国家，感谢这些医生和护士。他们经常过来陪我聊天，带我外出散步，不计较我的坏脾气，耐心的给我开解让我面对现实，珍惜现在的生活。这些孩子说的对啊，我只要活着，儿女无论多忙多累起码还有个人记挂着他们啊。”现在张大爷的儿子儿媳每周末都会过去陪着张大爷，张大爷又重新绽放出久违的笑颜。在哈市香坊区果园小区居住的84岁的窦奶奶，身患多种慢性病，常年的药不离口。一年也下不了几次楼，2000年起糖尿病便使得她深受失明的痛苦。每天都是在期盼中度过，家庭条件不好的窦奶奶，没有钱就医，没有钱请保姆，她只能每天焦急的等待着女儿下班，为她换洗衣物，做饭打扫。她心疼女儿，却又无法帮助女儿一丝一毫。他渴望被死神夺走生命，这样起码她还能为他的女儿减轻些负担。窦奶奶对笔者说：“死亡并不可怕，可怕的是等死的过程太漫长。”当笔者为她介绍了医养结合机构养老的机构时，窦奶奶说：“我没有钱，身体状况还这么差，他们肯收我吗？”看着可怜的窦奶奶，没有医保，没有退休金，没有社会救助，就这样静静的在家中等死，笔者心中有一种无以名状的痛。居家的贫困失能和半失能老人是最需要我们援助的，他们并非是不愿意离开家庭进行机构养老，而是机构在无形中已对这一部分失能且贫困的老人紧闭了大门。如果我们能够为他们提供医养结合的机构养老模式，并为他们打开希望之门，特殊情况特殊对待，对于极度贫困的失能老人施以援手，制定一些相应的减免政策，相信这样对失能老人的帮助才能最大化。变量类别频率百分比聊天解闷16641.1心理护理10225.2精神慰藉需求文娱活动9022.3临终关怀4611.4表3-9哈市失能老人精神慰藉服务需求从调查表3-9中得知失能老人对生活的希望总会源于身边的环境影响，失能27 黑龙江省社会科学院硕士学位论文老人多愿意得到聊天解闷的照护，可见其对于群体生活的渴望，及目前养护者对于失能老人精神慰藉方面的疏忽。失能老人依旧希望能够在集体生活中证明自身存在的价值，并渴望与正常的老人一样，参与到社会活动之中，与他人交往，沟通。失能后的老人也同样需要心理护理以及文娱活动，这两项的需求占据了统计数据的近50%，由此可见失能老人对于生活的热爱，是不会因病痛而有丝毫的减弱的。此时精神慰藉服务在医养结合的机构中更易被实现。失能老人对医养结合服务的需求是多层次的，表明老人对生活的向往及希望发挥余热的心理。表3-10经济状况自评与精神慰藉需求交叉表经济状况自评与精神慰藉需求交叉表精神慰藉需求合计聊天心理文娱临终解闷护理活动关怀计数172718062很差经济状况27.4%43.5%29.0%0.0%100.0%自评中的%计数80412918168较差经济状况47.6%24.4%17.3%10.7%100.0%经济状自评中的%况自评计数55301626127一般经济状况43.3%23.6%12.6%20.5%100.0%自评中的%计数4022026较好经济状况15.4%0.0%84.6%0.0%100.0%自评中的%计数156988544383合计经济状况40.7%25.6%22.2%11.5%100.0%自评中的%28 第3章医养结合机构养老模式的需求分析通过表3-10我们可以看出无论是否对自己目前收入状况表示满意的失能及半失能老人普遍都需要通过聊天解闷来释放内心情绪，并且通过与人的交流达到内心的满足。在经济自评中认为自己目前状况很差的失能老人，更加需要心理护理，其所占的比重高达43.5个百分点，认为自身经济状况较好的老人会对文娱活动产生更大的兴趣，其比重可达84.6%。从中我们不难看出，失能及半失能老人对生活的热爱。29 黑龙江省社会科学院硕士学位论文第4章医养结合机构养老模式供给状况分析4.1供给状况的基本情况截止至2013年12月31日，哈市60岁以上的老年人口已达到150.94万人，其中失能和半失能老人更是20余万多人。可目前，哈市各类养老机构总床位40000多张，实际上拥有医疗护理服务的养老床位不足2000张，故而按照目前的养老现状看哈市的医护床位不足2000，且供需高达1:100.也就是说一张床位由百余名老人抢。为建立“以居家养老为基础，社区服务为依托，机构养老为支撑的”社会养老服务体系建设。故2013年1月1日起，政府为全省60周岁以上的城乡低保，低收入家庭失能和半失能老人发放失能补贴。该政策将惠及全省21万贫困失能及半失能老人。在哈市较大的安康福利院，据院长陶凤君介绍，他们已经将医养结合的养老模式运用于失能及半失能老人身上进行试运行。在康复和治疗方面与不定期入院诊疗相比，不仅仅从费用上失能老人可以少付一半以上的费用，在时间上也减少了排队挂号，取药，诊疗的大部分时间。在机构内部进行医养结合模式的运用，医药费可按医保标准报销。这对于一些患有慢性疾病，长期需要护理，而且有突发状况需要急救的老人，是很适用的。4.1.1机构规模性质我省失能老人刚性需求中约75%的失能及半失能老人渴望接受机构照护，经测算得出，截至2013年底，据民政部门的统计，年末收养老年人为15.2万人，其中完全自理人数在9.6万人，半自理老人为3.3万人，介护（不能自理）的老人达2.3万人。至2014年末，失能及半失能老人需要机构床位3万余张，即使将全部养老机构的床位全部给予失能及半失能老人，也不能满足老人的需求。据2013年的调查可知，全省各类老年福利机构收住的老年人只占整体老年人口的14.7%，入住机构进行养老的失能老人仅占失能老人10.92%，即90.08%的失能老人是没能得到机构照护的，而养老机构收住的失能老人只占住院老人的21.35%，从上述可查的数据中可知：在总量上，不仅我国养老机构的床位数与失能老人对机构床位数的刚性需求之间存在巨大差距，同时，现在养老机构床位也存在结构性缺陷，即在住院老人中90.08%是能够自理的老人，而多数真正需要机构提供30 第4章医养结合机构养老模式供给状况分析13照护服务的失能老人却因经济和习惯等原因未能得到机构照护。到2013年年底，黑龙江省各类提供住宿的社会服务机构1249个，床位数1415.3万张，每千人口平均拥有社会服务机构床位3.8张，收养15.2万人。资料来源：国家民政部网站黑龙江省社会服务机构床位数据中国民政部报告，2013年全省范围内每千老人机构养老床位只有3.8张（见上表），与老年人的失能率相比尚有较大的差距。而我国目前机构的床位数并非全部应用于失能及半失能老人，城市公立养老院和民办养老院中入住了大量的自理老人。因我省目前老龄化进程的加快，高龄虚弱的失能和半失能老人对入住机构养老刚性需求越来越大，故而从整体上看，机构的养老床位需进一步增加。据目前的发展现状可以看出，未来我省机构养老床位数将按照三个标准进行定向规划，将刚性需求标准提高，满足没有居家照护条件的失能及半失能老人的医养结合照护需求，大约占失能老人的70%-75%。在我国现阶段大约占老年人口的21%-23%，即每一千位失能老人拥有26-35张，第二是拓展性需求标准。即机构内的床位可满足所有失能及半失能老人对于医养结合养护模式的需求标准。在我省现阶段这一标准大约是老年人口的4%，即每千名老人25张床位，针对于哈尔滨失能老人的失能率而言，可根据我市实际的失能率来制定具体的标准。第三是市场需求标13潘金洪，黑龙江省机构养老床位总量不足和供需结构失衡问题分析。南京人口管理干部学院学报。2010,26（1）：15-20.14中华人民共和国民政部，201３年社会服务发展统计公报。http://cws.mca.gov.cn/aritcle/tjbg/201210/20121000362598.shtml.31 黑龙江省社会科学院硕士学位论文准，在满足健康且能够自理的老人的基本需求的条件下。我省机构养老床位数量应占老年人口的2.5%—3.2%，标准在满足刚需的同时，也要满足市场需求。据六普数据可知，2010年我省需要面向失能及半失能老人的刚性床位最少为36638张，而非刚需失能老人床位在16275张，市场化需求床位在50093张，显而易见，国家民政部公布的机构养老床位即使全部应用于刚性需求也尚有较大差距。更何况在已有床位中，老年人中的弱势群体，失能及半失能老人的床位数所占比例更少。4.1.2人员配备目前中国未来失能及半失能老人照护服务者严重短缺，综合国内外养老机构失能老人与照护人员的配比可知一般为5:1，从这一比例中不难看出，中国失能老人所需的照护人员的数量其实是十分巨大的，且目前来讲，医护人员短缺在黑龙江省内为例也十分的显著。测算结果推论可知，2013年我省需要失能老人服务提供者14.8万人，根据静态需求，2020年需求提供者16.9万人，按照动态需求，2020年需求服务提供者24.8万人。因医养结合的机构养老模式应最终达到一级医院及以上的水平，这样才能真正解决失能老人的全面诊疗项目，足够数量的资质深厚且受过专业训练的医生和护士，相对健全的房屋设施，以及医疗器械。这是在养老机构中设立起医疗机构的首要条件。从提高养老机构工作人员素质，促进养老服务规范化及专业化的角度可分三方面进行考虑。首先提高机构养老服务人员的专业素质，制定出符合当前医养结合模式的岗位专业标准以及操作规范。同时，提高在职医护人员的职业操守，加强专业知识以及岗位技能培训等工作，而后加大专业人才的引进力度，确保使大部分的医疗养护人员都可以人尽其才。引进社会工作的专业理念和手法的同时，也要逐步建立社会工作的职称体系，鼓励以及吸引专业技术人员和高等院校的毕业生投入到养老机构的服务当中。在吸引专业人才的同时，提高医养结合机构养老模式下医护人员的服务意识及正确的养护理念。第三，可继续壮大各种类型的志愿者服务队伍。无论向失能及半失能老人提供照护的服务人员是何种身份，他都能因为参与了此项医养结合模式下的照护活动而获取某种形式的与从事其他行业相应的报酬（薪金或从服务对象处直接获取的酬劳等）。并且享有与其他行32 第4章医养结合机构养老模式供给状况分析业中从业人员相同的职业地位，从而使养老照护服务成为一种正规的，专门的并且体面地“职业”或“职业化”的职业。只有这样才能吸引大批数量充足的劳动者加入到医养结合机构养老模式下的照护服务之中，否则将只能依靠志愿者的自我奉献服务精神，且人员数量上也是杯水车薪，因志愿者的专业化水平较低，不能持久性服务，也将成为医养结合模式下阻碍其稳健发展的客观因素。因而广泛动员社会力量，尽最大限度的开展和深化志愿者服务活动，促进志愿者服务的经15常化以及制度化是十分必要的。4.1.3资金来源医养结合的机构养老模式需要资金的支持以维持其正常的运转。第一，投资者对于基本建设的投资以及管理运营的成本都希望能通过服务性收费，政府性补贴，政策性优惠或社会性捐赠等形式进行回收。无论这个投资者是政府，企业，个人亦或是非盈利性组织等。在为失能及半失能老人切实解决医疗养护服务需求的同时，也能够获得一些合理的利润。只有从根本上解决资金运营问题，才能吸引社会各方面的资本进行投资从而兴办养老业务。否则就仅能依赖于政府的有限投资，然而完全依靠政府无条件的投入，这是不太现实的，也是不合理的。政府如果可以起到在医养结合机构养老模式中扮演辅助角色，而以商业融资为主。不断发展壮大医养结合的养老模式，则对于失能及半失能老人而言生活质量及生命质量则会提至一个新的高度。第二,对于向失能及半失能老人提供医养结合养老服务的模式，也应按照商品交换的原则，按供需双方协议约定的价格进行服务费用的支付，付费方式可以是多样化的，如个人支付，政府补贴，护理保险金等方式。老年人在更好地满足个人需求的基础上，也使得医养结合机构达到专业的照护护理水平。政府的政策性支撑是实现医养结合并制的一个重要因素。在如今养老机构繁多且规范性不强的前提下，卫生主管部门应制定行业制度标准，确保养老行业的规范性运营，2005年民政部的《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》中表明养老服务的公共性及福利性，不可以盈利为目的。而后民政部门在其标准的规范下确认养老机构的非盈利性质，并将其纳入医保范畴。民政部门可建立养老基金会或发展性基金，在社会上进行普遍的募集，充分调动起社会各界的积极15廖敏，张蕾，养老机构发展主要问题及对策研究——长沙市养老机构及入住老人的调查与思考【J】长沙民政职业技术学院学报，2006（6）：13-1533 黑龙江省社会科学院硕士学位论文因素，将政府与多方主体有机结合起来。整合资源来满足日益增长的“医养结合”服务需求。对于计费方法也可选用论量计酬法，即将医疗服务的各项标准按照单价乘以服务次数的方式计费，这是目前医疗机构广为使用的计费方式。可由于失能老人的特殊性，大量的生活照料，心理照拂以及康复性医疗要没能纳入医保范围，故而论量计费很难对医养结合机构进行长时间的运营，如长时间运营可能会引发以增加护理收费为目的的过度服务。这与医养结合机构养老的初衷是不相一致的。亦可选用整体费用组合法，此种收费方式适用于病情稳定，生活需求方面变化不大的失能及半失能老人，从研究的结果可知，生活自理能力的划分，认知功能的强弱，以及医疗养护质量的需求不同都会影响医养结合养老机构收费的情况。整体费用组合法里包含了失能老人的床位费，护理费，治疗费以及检查费。这种整体的打包收费方法，对于成本与费用的控制效果显著，也有利于医疗保险的管理。但长此以往，可能会导致医养结合机构对患者产生择优而录的现象，使得更需要关怀的重度失能老人无院可入，同时也不利于医疗养护水平的提高。第三种是整体费用组合与论量计酬法相结合的计费方式。此两种计费方式的结合可以有效地弥补两种计费方式上的不足。该组合首先以分等级的护理服务费用收取为基础，将护理层级分为轻，中，重三等。而后对于需要接受治疗及治疗性护理的老人，再按论量计酬方式收费。2011年陈静，尚少梅，龚文涛便提出护理院实行“混合计费方式”。此种收费方式，可使护理服务价格，医保报销以及护理服务质量的监管均得到加强，不仅有效控制了成本，也最大限度的提高服务效率，是我国目前针对医养结合机构养老模式所建立的最为主要的收费标准。4.2医养结合机构养老存在的问题4.2.1供求矛盾由于供求矛盾存在的主要方面是在医养结合机构养老的模式当中，对于身体状况普遍较差的失能及半失能老人来讲，医养结合机构养老模式的主要服务对象本应是这一部分群体。可是我们从调研中却发现，并非所有的失能及半失能老人在养老模式的选择上都倾向于医养结合的机构养老方式，针对于老年人特殊的偏好，家庭背景，经济实力，子女的情况等诸多因素，都有可能是使失能及半失能老人在养老意愿无法全部转化为有效需求的关键性因素。并且目前的供求矛盾，34 第4章医养结合机构养老模式供给状况分析只靠市场拉动已经无法解决问题，必须利用公共政策创新来增加供给，突破“医养”结合社会养老服务模式面临的困境。4.2.2医疗服务层次医养结合的医疗服务层次有待于提高。大多数具有医疗资质的机构由于无法为失能老人提供长期的住院服务。这一现象使得一些疾病恢复期较长和慢性病老年人，因为需求长期的专业医疗护理，故而这部分老年患者在可以回家休养的时刻却仍旧不愿意出院。“押床”的现象在医疗水平较高的医院尤为常见。然而事实上老年人抢占的并不是床位，而是医院里可以获取得优质护理资源，同时可以享受医保报销的待遇。目前一些地方性政府对医疗机构投入了床位，对医疗设备给予了支持，但这些投入对于社会养老问题紧张的现状来讲，缓解的力度仍旧不够。医养结合机构养老的医疗服务层次远高于传统的养老机构，对于失能及半失能老人养老方式的选择上也具有一些优势。同时对于可以合作的商家也有一定的吸引力，对于资源的整合、资金的吸引、市场的拓展都具有一定的意义。同时医疗服务的层次以及发展的前景和受众的满意度也都是有着紧密的联系的。然而在实地考察中，我们不免也会发现在现有的医养结合型养老机构当中，能够真正达到较高医疗层次的服务机构着实较少。仅有少数的专业医院附属的养老机构或由医院直接转为养老院的机构才具有较高的医疗服务，大多数的医疗养护相结合的养老机构仅内设医疗机构，并且医疗水平还达不到专业水准，护理水平也相对偏低，在满足患病的失能及半失能老人的需求的同时，往往显得力不从心。4.2.3医护人员严重不足医护人员的严重短缺是当下养老机构面临的普遍难题。一方面，在条件相对较差的养老机构当中，许多护理人员未接受过专业并且系统的培训，并且自身也不具备相关专业的资质；另一方面，养老机构的护理人员薪资福利均较低，然而工作量却很大，并且在社会地位上普遍不受人认可和尊重，故而护理人员通常在自我心理满足，以及经济上均不能达到一个平衡。即便是高水平的医护人员，如今的养老机构也很难留住优秀的人才，使其很好的为有照护需求的老年人服务。这不仅关系养老机构的服务质量问题，还影响着养老机构的信誉和发展。因此，医养结合机构养护人员的紧缺成为了影响机构养老发展的掣肘因素之一。35 黑龙江省社会科学院硕士学位论文4.2.4资金来源匮乏医养结合养老服务在我国政府及社会团体投入的资金仍旧不够满足失能及半失能老人的基本需求。在美国，失能及半失能老人入住专业医养结合结构养老的比例大概是50%，2011年，美国在老年人长期照护服务中的花费共计2110亿美元，Medicaid为长期照护支付了1310亿美元，占比为62%。然而回望我国对于养老事业的投入及失能及半失能老人入住养老机构的比例而言，浙江大学人口与发展和研究所执行所长米红介绍，2010年城镇各类养老机构床位总数才56.7万，而其中大部分都是自理老人床位，失能及半失能老人占用的床位仅为1/4左右，约为15万。16经预测可知，从2012年到2030年，90岁左右的的入住失能老人得到政府支持资金增长最快，占政府资金支持总额的比重将从31.81％上升至50.20%；80岁以上入住失能老人的年资金支持总额比重将从80.29％上升至87.92%；70岁以上的入住失能半失能老人的年资金支持总额比重，将从96.69%上升至98.4%。这也说明了政府资金绝大部分流向高龄失能老人，这也是符合政策设计的最初想法的。4.2.5政府部门多重管理医疗和养护服务结合起来较为困难的原因主要是医院缺乏合作的动力，医保又设有一些“隐形门槛”，医养结合机构受民政、卫生、医保三个部门多重管理，使得失能及半失能老人等级评价标准不清，屡屡受到困难阻隔。一方面，三家医院医疗资源纳入现有的病人流量已经难以承担，一些基层的医院也没有能力承担护理职能，而有能力承接护理职能的基层医疗机构又缺少动力。其次，医保对接中出现的“隐形门槛”，出现“想进的进不来，政策放开的进不起”的普遍现象。第三，医养结合的监管主体涉及民政、卫生、医保三个部门多重管理，容易造成扯皮和“三不管”现象。第四，民政部2013年6月征求意见的行业标准《老年人能力评估》过于专业，地方上面临执行难的问题。4.3医养结合机构养老的影响因素分析4.3.1医养结合机构养老的内因通过对哈市失能及半失能老人的走访分析，目前国家政策，省内政策及供给现状，作者发现目前哈市失能老人医养结合机构养老服务模式下的一些问题。16米红，医养结合缺乏政策支持：名医俱乐部。2014（6）36 第4章医养结合机构养老模式供给状况分析面对年老多病的失能半失能老人，在这部分受众群体中养老过程中更加注重的便是对医疗康复服务的特殊需求。很多子女对这种养老模式显得很是“力不从心”。医院不能长期入住，回到家里有没有专业的护理和医疗条件。这已经成为老龄化社会中越来越突出的矛盾。此时医养结合的机构养老模式便应时的出现，为这部分失能及半失能老人以及其家庭带来了一些希望。然而在医养结合的机构养老模式运行的过程中，仍不可避免会出现一些问题。这就需要我们及时的发现，并做出基本政策调整以适应养老新型模式的发展。针对医护人员配备的不够健全的问题探究，通过调研可知当前的医养结合机构养老模式还不健全，老年人医疗护理的专业人才极度匮乏。这也是目前养老机构与医疗机构共同面临的困难。无论是将已有医疗机构转型成康复院，还是在养老机构中设立医疗机构，亦或是养老机构与医疗机构之间的外联合作。专业养护人员的培养均是重中之重。可在医科大学卫生管理学校开设老年服务诊疗专业，加大医护人员的教育力度，提高培训，护理水平，并对老年服务的水平进行定期考核，给予医护人员国家认证的专业从业资格证书。并全面推荐就业。提高其社会地位，给予职业更高评价，使其在自我认同和自我价值实现方面有更高层次的理解。（二）服务设备不完善面对我市日益增长的失能老人数量，现有的医养结合试点机构显然是杯水车薪，20余万的失能老人，32000多张现有床位，2000张医养结合并存的床位是不足以解决失能老人医养结合机构养老的需求的。与此同时，医养结合机构试点单位缺少对是失能老人居住设施上的关注。因失能老人多已丧失全部身体功能，故而会对居住条件产生更高的期望。如防滑，防摔跤的地面设施，安全扶手等基础设施建设。4.3.2医养结合机构养老的外因外因主要来源于政府的宏观调控。政府在养老服务领域应更加注重行业监管。推动设施建设，因养老机构的管理及规范分归卫生和民政部门共同管理。卫生部门要对其医疗资质进行认证，而民政部门主要负责养老机构的审批，政府职能部门的参与易产生职能交界点上观点的不同，在相互的推诿或相互的权利争夺中，会对养老机构的健康运行起到不良的影响。故而对于养老机构部门，应采取37 黑龙江省社会科学院硕士学位论文一方主抓，多方协助的方式。这样对养护机构可起到一定的制约作用，同时也有助于统一规范性制度的形成。医养结合的机构养老模式，也容易产生老年人“套保”问题，如在山东的一家公立医院里建立的老年公寓医保报销资格在2013年被叫停。部分医养结合养老机构，为了能医保报销，让老年病人住养老机构，但同时办理相关住院手续。这种“变通”在人社部门看来仍存在“骗保”嫌疑。有关部门表示，医养结合可能会存在与医疗机构不同的界定问题。还有医保资金监管难度加大的问题。但这都不应该是阻碍失能及半失能老人享受各种福利待遇的因素。在管理上，养老和看病是密不可分的，但管理上存在的问题不应该是让老年人承担的责任。38 第5章发达国家医养结合照护政策经验借鉴第5章发达国家医养结合照护政策经验借鉴人口老龄化的威胁一直存在，故而也是全球都在关注的热点话题，本文在对发达国家的医养结合养老模式的分析中，得到其成功的启示和借鉴。以期望对我国医养结合机构养老模式的探索起到一定的作用。5.1人口老龄化与发达国家医养结合模式的产生不少发达国家在20世纪50年代便相继进入老龄化社会，据美国人口普查局的预测，到2030年，美国人口老龄化程度将增长到7200万，同时从2000年到2050年，80岁以上高龄老人将增长至少4倍。需要照护的老人数量将越来越多，失能也将伴随高龄化而日益严峻。英国在1601年颁布了《济贫法》，规定了对无工作能力的失能老人以教区作为其单位进行救助。这应该是老年人养护服务的起源，二战后福利国家相继产生，失能老人的照护服务也在此时得到了较大的发展。英国政府在1963年时发表了《社区照护健康福利白皮书》，提及为失能老人，妇女及精神失常者提供社区照护，并将此作为一项政策予以执行。1950年，美国召开了第一届老年人工作会议，正式将其作为一项事业开始规划。1963年的日本也出台了《社会福利法》规定了护理机构存在的必要性。而在20世纪70年代，日本的养老福利政策达到了顶峰，开始在全国范围内实施免费的医疗保健计划。这一时期可以被认为是发达国家迅速发展养老机构照护服务的过程，正因为福利国家的医养结合机构养老模式的迅猛发展，老龄化的加剧使得财政负担过重。福利开支超出承受力，进而出现大规模的赤字。其次，医养结合同时运用的情况下，没有有效区分医疗保险和日常养护服务，使得患有慢性疾病的患者发病率不断上升，医疗费用迅猛增长，最终使得国家财政系统不堪重负。经过反思，我们目前可见如挪威，芬兰，瑞典，丹麦，斯堪的纳维亚半岛等国家，均用公共财政负担所有的方式应对失能老人的医疗养护问题。日本和德国则采取了长期照护社会保险的方式，而美国则发展了商业医疗养护保险模式。39 黑龙江省社会科学院硕士学位论文5.2医养结合养老的特点5.2.1重视资源整合以实现全面照护失能老人一般均患有不同程度的慢性疾病，所需要的照护将必须包括医生，护士，护理员，社会工作者以及其他的专业人员进行综合性的照护。美国在照护资源的整合方面采用了个案管理模式，主要是针对失能老人提供包裹式服务，按人头进行合理性收费，委托机构对失能老人进行医疗和养护服务，受委托的机构将对这些失能老人的需求进行评估，根据其可用的资源，协调以及整合医养结合服务的方式，进行有针对性的服务。据统计，排名靠前的30名辅助养老机构中，拥有美国全国的24%的床位。1999年，统计出的前五位养老机构中，在全国各州的床位数均超过10000张，全美排名第三的Marriott养老机构，拥有11603张床位，分布在全美29个州里的150家品牌连锁店内。德国也作为医养结合模式的先行军，它没有设立机构养老，而是直接让保险机构来支持失能老人的医疗和养护服务。同时组织多元化的圆桌会议，由不同学科的专业人士就失能老人的养护问题进行相互的学习和了解，并将部分照护的项目进行整合，实施跨学科共享的评估方式。对于失能和半失能老人，慢性疾病的轻重也是衡量其需求的一个重要维度。如身体机能，精神状态等，这就需要一个多维度和跨学科的综合性组织对其进行评估。这样评估出来的结果才更能反映出失能老人的实际需求，从而使整合的照护资源得到更加有效，合理的分配。英国则发展了出院计划模式，在医疗和养护之间设立了快速反应小组，小组的成员构成是由跨学科的专业人士组成，作为桥梁作用，沟通在医疗机构和护理机构之间，以使得失能老人可以及时得到完善的护理。5.2.2倡导以人为本的价值观我党的十六届三中全会中《决定》提出的一个新要求即“坚持以人为本”。“坚持以人为本”，这是我们党全心全意为人民服务的根本宗旨，它代表着中国最广大人民的根本利益。新发展观明确的把以人为本作为发展的最高价值取向。从全面满足人类需求的角度、以促进人类的全面发展作为根本出发点。由自然、人、社会三个部分构成人类生活的世界，以人为本的新型发展观，就是从根本上寻求人与自然、人与社会以及人与人之间关系的总体性和谐发展。40 第5章发达国家医养结合照护政策经验借鉴以人为本的理念，严格来讲是指在管理及活动的过程中，以人作为出发点和中心点。围绕着充分激发和调动人的积极性，主动性和创造性所展开的活动。失能和半失能老人正是这样一部分需要被调动起来的人群，使其重新燃起生活的希望，重新认可自身存在的价值是其获得一个健康愉快的晚年生活的关键。心理上的渴求尊重与其生活上的需要是同等重要的。同时老年医护人员及照护者更是需要以人为本的理念作为支撑，当我们将医养结合模式产业化后，人与企业之间便存在了不可分割的关系，人具有能动性，同时与环境具有交互的作用，创造出良好的环境可以促进个人与企业的同时发展。优质的服务，良好的环境，将企业转变成一个学习型的组织。个人目标与企业目标相协调，员工在实现个人目标的同时，也就完成了企业所想要达成的目标。以人为本的管理方式要以人的全面发展为核心。只有人的发展，人才的发掘，才是企业和社会发展的前提。5.2.3强调助人自助的理念“助人自助”在字面上理解分为两层意思，同时也可以把它当成一个整体概念来看。从整体发展角度来看，“助人自助”既体现出人与人、人与社会之间的相互依存关系，也反映出了人类和谐发展的必然基础。二者之间是辩证统一的关系。助人，可以包括任何的有助于社会，并且有助于他人的行为。伴随着社会经济的高速发展，人民生活水平的迅速提高，人们的追求将不仅仅会停留在低水平的物质需求。这对于失能及半失能老人的机构养老心理也十分的重要。更高层次的需求包括理想的实现，自身价值的体现。一个人在与社会、以及他人相互作用时，就能体现出自己真正存在的价值和意义。这也就是很多失能及半失能老人为了获得一个更加高质量的老年生活，而选择医养结合的机构养老模式的主要原因。老年人需要参与到团体中来满足除了基本的衣食住行以外的精神需求。与此同时，在机构中养老的失能和半失能老人，也可以从对他人的关心和帮助角度，为社会做出相应的贡献层面，获得友谊以及信赖。与此同时也能真正的获得好评和尊重，并从中享受到人生的真正乐趣。存在于社会工作中的专业价值“助人自助”（helpthemandhelpthemselves），从专业层面上讲就是帮助一些有困难的人群去解决他们自己的问题，而失能和半失能老人作为当今老年群体中的弱势群体，对于这部分受众的帮41 黑龙江省社会科学院硕士学位论文助就是从社工角度解决问题的过程，社会工作者可以在工作过程中体现其真正的专业价值。社工助人并不是单纯性的对他人提供物质的帮助。而是致力于对弱势群体进行自信心的恢复，树立正确的人生目标。同时帮助他们重新走上生活的正轨，重塑其对于生活的信心。社工在助人的过程中，充分体现了其以人为本的核心理念，同时直接把人作为服务对象，提供直接的服务。社工工作的特征就助人自助的集中体现。在帮助有困难人度过难关的同时，社工的专业价值也获得了较广的提升。由于直接为人服务，并坚信人的本质是可以改变的。故而社工本身也被赋予了新的含义。5.3发达国家的基本养老模式5.3.1美国失能老人医养结合服务模式第一种是自住型公寓，是为健康的老年人只提供优美舒适的居住环境，而无医疗养护服务的养老机构，此类公寓多组织集体娱乐活动丰富老年人的日常生活。且多由房地产开发投资公司建设并管理，属于产权式老年住宅。由于提供的服务较少，故而每月费用一般在1300美元左右。第二种是协助型公寓，主要为半失能老人提供日常生活所需要的帮助。不提供医疗护理服务，协助型老年公寓，主要是由政府或社区出资为退休老人提供低收费的老人住所。多收住65岁以上的老人。第三种是持续护理(特护)型公寓，主要针对失能老人进行特殊性服务，持续护理型的公寓不仅可以提供日常的生活服务，同时还可以提供医疗保健上的服务，包括专业的护士照护以及康复治疗，健康监测服务等服务项目。美国有部分的老年公寓是由慈善机构或者是政府进行补贴的，收费低但是门槛高，如纽约州地方政府办的老年公寓入住的老人必须是当地的美国公民，低收入或无收入者，银行存款不超过3000美元，年龄65岁以上，符合上述条件的基础上还要申请两三年才能入住。特护型老年公寓每月收费为1500-5000美元不等，主要是由联邦政府和市政府或保险公司投资建设的，费用由保险公司和消费者个人按比例支付。美国的医养结合照护模式是由联邦卫生部门主导的，各州卫生部门负责地方服务的具体事务，并且由全美长期照料服务检查信息中心及相关的老年非营利性组织(如老龄居家服务协会和健康照料协会等)进行管理监督和投诉服务。美国养42 第5章发达国家医养结合照护政策经验借鉴老事业的资金来源主要是商业性质的保险，此项保险不仅可以承保个人，也可以团体保险形式提供承保。因医养结合的服务费用呈刚性增长，政府鼓励非盈利组织投入长期照护服务事业当中。目前的美国有20%的养护资金来源于社会性捐助。与此同时，美国通过OBRA法规对医养结合养老模式下的从业人员也进行了规范。要求护理人员必须接受超过75个小时以上的专业培训。而后参加由政府或者是被授权机构所组织的考试。在此前提下注册登记信息，并进入相关健康看护机构从业两年以上才可从事照护工作，在获得此项资格认证的基础上，每年需继续参与12个小时以上的在职教育，并参与所在机构对自身的考核和评估，以保障更高的服务质量。5.3.2新加坡失能老人医养结合服务模式新加坡的机构养老，主要提供的是过渡性的住宿服务和长期的照护服务，其采取了三种有效的措施以保证医养结合式的机构养老可以长期有效的运行。（1）是由政府作为投资主体，在老设施的建设上提供了将近90%的建设性资金。（2）是本着各项服务的运营成本不受损失的基础上，对养老机构提供不同的津贴补助。（3）实行“双倍退税”的鼓励政策，允许通过国家福利理事会认可的养老机构直接面向社会进行募捐。新加坡的机构式养老可以分为四大类。第一类是社区医养结合式的养老模式。社区型医院会为那些从急症医院出院的老人提供持续性的医养结合式服务，它是一种处为急症医院和社区服务之间的过渡性服务，可帮助失能的老人进行自理能力的恢复。并提供相应的养护服务及康复性治疗。“喘息服务”是对病人提供短期监护的一种形式。同时也可使照护者在长时间的护理过后得到短时间的调整。此种社区医院的准入条件是失能患病老人必须是由了解老人病情的专门诊所或医院中的医生转介的，负责转介的医生必须先为老人填好社区转介表，而后由社区医院进行资格审核。如果满足入院条件，可将相应的审核结果告知失能的患病老人，老人即可入住社区医院继续接受医养结合式诊疗服务。第二类是养老院式医养结合机构模式。新加坡的养老院也同样是由四种类型区分的。这四种类型分别是由政府资助的志愿福利机构。非政府资助型志愿福利43 黑龙江省社会科学院硕士学位论文机构，商业运行式私营养老院和疗养院，对于有关失能老人的养护中存在的重大问题，新加坡政府则通过立法将其规范化并强制性解决，1999年2月新加坡政府公布了《老人院法令》，对养老院的设立标准，审核，管理等问题均作了明确规定。第一种是资助/非资助志愿福利机构养老院，他们的不同之处是一个将获得政府性质的资助，而另一个却没有此种资助。但志愿福利机构的主要宗旨均是为了低收入并且贫困的失能及半失能老人服务。第二种是商业型运营的私营养老院，如果失能老人不需要政府的津贴补助，那么他们就可以随时进入商业型运行的私营式养老机构当中，申请入住也需要提交由专业医疗机构老人的主治医生开具的体检报告书。但存在的缺点是受商业性的控制，其医养结合水平有待进一步考核，而后确定其提供的服务是否与老人的实际需求相符。第三类是临终关怀机构，当失能老人已被专业诊疗机构确诊身患绝症后，临终关怀机构主要为失能老人提供心理上的支持，其服务宗旨是为失能的绝症老人以及其家人普及死亡的真正意义，使其从内心深处接纳死亡这一事实。临终关怀服务可以大致分为三种，即日间临终关怀服务，家庭临终关怀服务以及临终关怀的机构服务。第一种是日间临终关怀服务，它主要针对的群体是绝症早期能自由活动的老人，主旨在于通过康复训练以及社交活动，改善这部分老年人的身体技能并调整其心理状态。第二种是家庭临终关怀服务，它主要是为那些失能的、且行动不便的居家老人提供服务的，机构可进行上门为失能老人进行病情管理及提供必要的训练和支持服务。第三种是临终关怀机构，它主要服务的人群是绝大多数的处于绝症晚期的老年人，当这部分老年群体无法在家中接受子女及亲属的照料时，并且其剩余生命不足三个月，便可入住临终关怀机构，由机构提供服务，并且由专业的医护人员通过专业的理疗辅助，帮助失能老人减轻疾病症状和痛苦。并帮助失能老人解决掉因身患绝症而导致的家庭危机。第四类是老年庇护所。老年庇护所为众多无亲属或因某种原因不能和亲人一起居住的老人提供帮助。此类老人需具有一定的行动能力，老年庇护所为这部分老人提供居住安排。这类庇护所多是建立在社区之中的养老机构，通过为老年人居家养老提供支持服务，使老年人可以尽可能的在社区中独立生活并享受与社区老年群体进行的社交、娱乐和健身等活动。以此来增加老年人的自我尊严感以及在社区内与其群体的融合。44 第5章发达国家医养结合照护政策经验借鉴5.3.3德国失能老人医养结合服务模式2001年12月17日，据德国统计局的不完全统计，两年内增加了5.6%的完全依赖医疗护理的老人，其数量高达225万。与1999年相比，失能老人上升了11.4%，其中完全失能的老人中女性占68%，在70-75岁之间，20人当中有1人依靠医疗护理。同一比例在90岁以上年龄段中上升到62%。德国为失能老人提供医疗护理是其增加专业医护人员的主要原因，仅2007年一年医务部门受薪者增加了1.5%，是10年来该部门就业的首次大幅人员增长。如今约有440万人在医务部门就职，约占德国雇佣人员总数的十分之一。因德国是一个死亡率高于出生率的国家，人口的负增长使得人口老龄化最为严重的德国失能老人更需要关怀。在德国，其法定养老保险覆盖面较广。对于老人主要包括职业康复待遇，职业能力或就业能力丧失而由政府发放的养老金，但与法定养老保险不同的是，企业养老保险采取直接支付的原则，即德国居民在就职期间攒了多少养老保险金，退休后即可一次性收入其养老金。但目前，因德国企业养老保险对于劳动力市场的覆盖率高达65%,也因此成为养老保险制度中最重要的补充部分。德国的机构式医养结合养老模式可以分为四项基本服务。第一项是为失能老人提供个人卫生服务，包括梳头，刷牙，洗澡等。第二项是为其提供营养服务，即膳食准备并帮助失能老人就餐。第三项是日常活动性服务，助其出行，上下床，带其散步，扶其上下楼梯等等。第四项是家务服务，即帮助失能老人购物，清洁，洗衣等。在德国完成以上四项服务即为失能老人完成了基本的照料工作。5.4发达国家医养结合服务模式对我国的启示5.4.1法律法规的完善通过美国、新加坡和德国对于失能老人医养结合机构养老的运用，我们可知将医养结合模式法制化，制度化是其得以健康发展的基础，一切坚持立法先行的基本原则。在市场经济占主导地位的当今社会，各国均在不断修改既定法案。使得医养结合的模式在制度上有章可循，在评定上有法可依，为医养结合机构式养老提供规范化，实效性强的法律基础及适当政策的支持。45 黑龙江省社会科学院硕士学位论文5.4.2资金主要来源从发达国家的实践经验中可知，医养结合机构养老模式的主要政策支持来源于政府，主要资金支持来源于国家的财政税收。如新加坡政府在养老设施的基础建设上提供近90%的建设资金。而资金的主要来源中，德国的养老基金部分源于个人积攒，部分源于社会保险，与此同时随着各国老龄化的日益加速，失能老人的迅猛增长，老人的刚性需求，也不断增加。民间慈善组织与社会力量的加大也成为医养结合机构养老模式的主要经济来源，多元化的经济积累，也成为使医养结合机构养老模式顺利稳定发展的重要因素之一。5.4.3服务内容多样化发达国家多是根据失能老人的失能程度及实际需求进行服务内容上的界定的，同时不同的功能型医养模式也为失能老人提供了不同的养护服务。在服务的内容上，日常生活照护是基础。还包括失能老人的家庭协助。医疗康复，精神慰藉，情感依托，心理安慰和临终关怀等。这些多样化的服务内容是使得失能老人度过一个愉快的晚年生活的保障。5.4.4医护人员的专业性发达国家对于养老服务中医护人员的选定均有严格的规范，各国均十分重视养护机构中医护人员的专业技能和专业素质。为了确保失能老人能够在医养结合机构中得到高质量的照护服务，各国对从业人员的资格条件，专业技能都做出了一定标准上的限定。入职前养老医护人员必须参加全国性质的统一资格认证，在取得相应入职资格后还要接受定期的培训及岗前考核，无论从医护服务者的自身素质，还是专业性素质，都要在考评合格后才可确定其正式上岗提供养护型服务，只有高素质，专业化的医疗养护团队才能为失能老人送去更多的温暖和照护服务，进而也就确保了医养结合机构性养老的长期稳定，可持续性发展。46 第6章医养结合机构养老模式的发展对策第6章医养结合机构养老模式的发展对策6.1发展思路针对失能老人医养结合的养老模式，从政策上创新，改变目前养老形势下医养相分离的现状。使失能老人享受到切实的医养结合服务，减轻疾病困扰，减少失能带来的生活困惑。单依靠市场的主动性调节还是远远不够的，通过对发达国家医养结合养老模式的研究可知，医疗与养老之间的结合是各国均无法避免且必须予以整合的资源。本人主要以城市的失能及半失能老人为主要的研究对象，从探索中得出“医养结合式机构养老”的新模式，并以机构与医疗机构相合作等方式强调医养结合机构养老与传统的养老机构之间的区别。在研究中也发现了诸多的问题，如供求不均衡现象，供小于求。哈市20余万失能老人仅2000多张病床，一床难求现象严重，大部分民营养老机构对失能及半失能老人的婉拒，均是供求不平衡的主要体现。就全国而言，城市的医养结合养老机构的需求量最高可达93万，供给却只局限于15万。随着城市老龄化的不断推进，据估计2030年城市总需求量可达636万。在日益扩大的内需下，市场近乎饱和，但规范性却不强，目前哈市五家公办养老机构均已住满，故而笔者认为要从根本上解决失能老人的医养结合机构养老问题，需从政策上做创新性调整。故而推出形成养老产业化发展的策略性目标，使养老一条龙式服务，无论是在资源整合，资金分配，失能老人日常照护服务，医疗服务以及临终关怀上，均使用产业链式的服务体系，环环相扣，使福利性质的养老机构医养结合模式得以充分的运用。6.2具体对策6.2.1医养结合机构养老模式的政策推动推动医养结合机构养老模式的发展是我国推进养老服务体系建设的一项重要任务。国家在养老事业发展的方面也做了多方面的考虑，给予了充分的重视。国务院在2013年就养老服务和医疗服务结合提出了更加明确的要求，即《关于加快发展养老服务业的若干意见》以及《关于促进健康服务业发展的若干意见》，在这两项意见中明确提出要为居家社区养老的老年人提供健康管理等公共服务，47 黑龙江省社会科学院硕士学位论文也要为入住养老机构的老年人，特别是慢性病老人、恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人提供养老和医疗相融合的服务。政府在政策上给予了失能及半失能老人极大的支持。目前，各地通过政府的试点、机构的探索以及社会的协作等方式，便基本形成了以下的三种医养结合的养老模式。第一种是“整合照料”的模式，即由单一机构为失能及半失能老人提供医养结合服务，既具有配建医疗服务的机构或配建卫生室的养老机构，同时也有具备养老功能并能开展老年护理的医疗机构。第二种是“联合运行”模式，即养老机构与医疗机构合作，建立双向转诊机制，由综合性医院提供出医疗养护服务。养老机构提供的康复期或稳定期的护理型服务。第三种便是“支撑辐射”的模式，即在社区型养老服务中心与医疗型机构或社区型卫生服务机构相合作，为居家社区的老年人提供了健康服务。6.2.2医养结合机构养老三大路径在2013年为提高失能床位的比重，大力发展医养结合养老模式。黑龙江省出台了医养结合机构养老的三种模式来支持失能及半失能老人的基础养老。第一种是将已有的医疗机构转型成康复院，这种模式主要面向失能程度较高，需要密切治疗且普遍的养老机构无条件对其进行护理的老人，并且包括失能及半失能老人的临终关怀，但此种医疗机构转型为康复院的模式不适合失能老人的长期照护，只适用于中，短期的居住。目前哈市的省中医院及森工医院等正在进行相应的尝试，不足之处是入住的门槛较高且费用相对较高。第二种是在养老机构内设立医疗机构，这种内部自行医养结合的调整，可操作性较高，因其涉及到医疗资源的配比问题，此种医疗服务将只针对本院失能及半失能老人，故而无法将此种医疗服务的硬件及质量等同于一级医院的医疗水平。此种内设医疗机构的模式适用于失能程度较弱的半失能老人。省内约有22家养老机构在进行此种内设机构的尝试。在哈市如安康医院，海员医院均处探索初期。位于哈尔滨市道外区江畔路上的海员医院，目前分为医院和爱心护理院两部分。护理院共有80余个床位，目前入住不同程度的失能老人70多位。护理院的医护人员会根据老人的身体状况安排不同的护理类型。若病情较重时可选择一对一，或者一对二的护理类型。病情较轻时可选择一对三或一对多的护理。费用在3000-5000元不等。当老人需要进行检查或治疗时，可以正常使用医保卡，并且48 第6章医养结合机构养老模式的发展对策其具有抢救能力，对于突发情况可进行应急处理。第三种是养老机构与医疗机构之间的外联合作，实行医养双向转移模式，即在失能老人病重时给予入院治疗，进入康复期后回归养老院。失能老人享受相关的优惠性政策，但由于涉及医保结算，转接程序等难题，此种合作式养老结合模式尚未在我省开启。学者们对这种养老机构与医疗机构相合作的模式处于研究及探讨阶段，自然此种医养结合模式也是本文所需要探讨的一部分。6.2.3医养结合养老模式的合理衔接康复-养护-护理的一站式服务体系，将医疗养护相结合，这将使得失能老人的养老护理变得更加轻松。哈市三级一等，第一社会福利院老年医院，占地面积2000多平方米，二层小楼80多张床位，内设内科，普外，康复科，临时抢救，中医等科室设置。对于患有慢性疾病的失能及半失能老人起到了十分巨大的作用，隔期的免费体检和指导也使得入住的老人内心踏实，精神放松。目前我省暂时未对医疗护理进行统一性标准的划分，但初步可将护理划分为四个等级。第一种为专护型，主要针对完全失能的老人，需要24小时的专门护理。患者完全需要依靠他人照料或是思维功能中度以上紊乱者，生活照料均由医护人员提供。第二种为一级护理，指老人在生活照料上大部分依靠护理人员照护，小部分可由老人独立完成。第三种为二级护理，只要是对中度失能老人的照护，生活中老人需要依赖辅助性工具如扶手，拐杖，轮椅和他人的帮助进行活动，但生活中大部分照料可以独立完成。小部分由他人协助完成。第四种为三级护理，主要针对那些半失能或失能程度较轻的老人。老人基本可以自理，不依赖于他人的照护，生活照料可独立完成。哈尔滨市第一社会福利院按照公立医院的收费标准，并做了很多的公益尝试，体检，护理指导等都为老人提供给了所需的照护服务。大多数失能及半失能老人，选择养老院时都会选择具有医疗设备的养护机构或与医院前有合作计划的养护机构，实现医疗，养老，康复全程的连接，不出“院”既入“院”的医养结合模式已成为哈市老人的首要选择。6.2.4医养结合机构养老的社会参与机构养老是医养结合养老模式的首选，但仍旧有部分选择居家养老的失能和半失能老人，以及认为社区养老为最佳选择的失能老人。故而医养结合机构养老49 黑龙江省社会科学院硕士学位论文模式的下一步发展方向便是延伸至居家和社区，将医养结合的养老方式普及到全社会，实现全国失能及半失能老人的优质养老照护。十八大报告提出：“改革和完善企业和机关事业单位社会保险制度，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度，逐步做实养老保险个人账户，实现基础养老金全国统筹，建立兼顾各类人员的社会保障待遇确定机制和正常调整机制”。据我国去年第六次人口普查的数据显示,我国60岁及以上老年人口已占据总人口数量的13.26%,并在以每年3%的速度持续增长着。我国目前正面对人口老龄化的这一全球性的难题,养老问题同时也成为我国面临的重要民生问题之一。我国目前养老的现状是：养老服务体系在我国还不够健全，养老机构的数量也还不够充足，养老服务的设施相对滞后等一系列问题，这些主要矛盾使得我国的养老问题显得更加繁多。为了让中国近两亿的老人能够享受到社会的各种福利及服务，让老人进得起养老机构，安享晚年，中共十八大报告就中国目前的养老现状，提出一系列解决中国养老问题的建议：第一、中国养老模式期待多元化。第二、中国提出的老有所养还需扶持。第三、中国要建立和完善相关的政策法规。第四，中国加快养老服务设施建设，建立覆盖农村的社会服务网络。6.3结论6.3.1主要发现一是从供需状况上可以看出，我国目前的供需处于极度不平衡状态，能够提供给这一部分老年人群中的弱势群体的资源，远小于其实际需求量。从实地调研中可以看出，我省目前接受失能及半失能老人的机构较少，同时因其照护费用较高，一些失能及半失能老人受经济条件的制约也无法入住相对较好的养护机构。鉴于我市目前在民政部门下属的公办养老机构中，老年人床位仅有3331张，而失能及半失能老人高达22万。老年人口因年迈、疾病或者是功能损伤等原因导致的失能及半失能情况中，我国失能及半失能老人对日常生活方面的照料、医疗保健服务的需求以及在精神慰藉方面所需要的服务为一体的长期医疗养护需求的特征明显，为解决失能及半失能老人的养老困境，使其拥有一个相对独立并且有品质的老年生活，此项研究显得具有极其重要的意义。二是从供需矛盾方面，我们可以得出目前存在于我国养老事业的主要矛盾在50 第6章医养结合机构养老模式的发展对策于：综合机构现有规模不足以支持老年群体中这一部分特殊群体的养老结构，至2014年年末失能及半失能老人需要机构床位3万余张，即使将全部养老机构的床位全部给予失能及半失能老人，也不能满足老人的需求。其次我国目前养老机构性质也多为健康可自理的老人提供服务，能够入住养老机构的90.08%老人为能够自理的老人。第三是医养结合养老机构中提供服务的人员配备和资金来源均十分紧缺，医护人员需要提高素质及专业技能，将医养结合机构中的医护人员“专业化”、“职业化”也是目前我国养老供需矛盾上的主要攻破点。第四点源于政府方面的多重管理，使得本来就存在困难的医疗、养护相结合的道路变得更加坎坷，同时医保也为医养结合机构养老的实现设置了一定的隐形障碍，因失能及半失能老人的等级评价标准不清，导致政府管理出现了民政、卫生、医保等政府部门的多重管理现状。进而使得地方在为老年事业的稳定发展中出现了一系列困难。三是从供需矛盾产生的原因方面，可分为外因及内因。从外因角度出发，主要存在与政府的宏观调控。政府在养老服务领域应更加注重行业监管。避免目前存在与医养结合机构养老模式当中的政府部门多重管理现状。并制定出统一的管理标准，建立一方主抓，多方协助的可行性管理方式。从内因角度出发，可以看出鉴于我国养老现状中子女对于失能及半失能老人在长期的照护方面，没有专业的养护和医疗条件。而医院也没有足够的床位可以供这一部分需要长期照护的老人进行长期养护服务。故而此时供需矛盾便显得异常严重。人口的急速老龄化已成为不可逆的一种趋势。同时养老床位和服务设备的不尽完善也为此种供需矛盾增加了难度。四是从西方国家对于医养结合养老模式的探究中，可借鉴其可行性经验至我国的养老规范当中。一方面可以从资源整合角度实现全面的照护，如美国在资源整合的方面采用个案管理模式，按人头合理收费，并委托机构进行医疗养护服务，并由受委托机构进行需求评估，进而提供有针对性的服务。德国则采用直接让保险机构来支持失能老人的医疗和养护服务的方式。并组织不同学科的专业人士相互学习和了解，进而真正实现部分照护项目的整合以及跨学科共享的评估方式。整合资源合理分配利用，使得失能及半失能老人可以真正得到高效且合理的资源分配。另一方面便是强调“以人为本”及“助人自助”的核心理念。使得无论是需要被提供医养结合养护服务的失能及半失能老人还是提供服务的医护人员，均51 黑龙江省社会科学院硕士学位论文可得到心里满意度的提升。第三则是我国法律法规的不断完善，为我国养老事业的规范提供可持续性发展。做到在市场经济占主导地位的当今社会，使得医养结合的模式在制度上有章可循，在评定上有法可依，为医养结合机构式养老提供规范化，实效性强的法律基础及适当政策的支持。第四则是资金来源，在得到政府支持的同时，大力发展民间慈善组织及社会力量的加入，形成多元化经济积累。第五在发达国家医养结合模式的借鉴下，增加养老服务内容，为失能及半失能老人提供更加周到且细致的人性化服务。第六是增加医护人员的专业性，培养专业的医护人员，建立统一标准的全国性质的资格认证。建立医护人员规范化培养机制，以更优质的服务提供给老年群体中的弱势群体一个幸福的晚年生活。五是从目前我国存在于医养结合养老模式中的主要问题方面，提出一定的主要解决对策以供参考。我国在养老事业发展的方面已经做了多方面的考虑，给予了充分的重视。通过各方政府的试点，机构的探索以及社会的协作等方式，便基本形成了“整合照料”、“联合运行”以及“支撑辐射”这三种养老机构和医疗机构相合作的基本模式。为了更好的发展我国的养老事业，使失能及半失能老人可以安度晚年生活。根据我国目前国情，可以从以下四种养老途径中实现资源的整合，以期提供更优质的养老服务。第一种是将已有的医疗机构转型成康复院，第二种是在养老机构内设立医疗机构，第三种是养老机构与医疗机构之间的外联合作，第四种是社区中的养老模式。将医疗养护相结合，促进康复-养护-护理的一站式服务体系。与此同时，增加社会的参与度，实现全国失能及半失能老人的优质养老照护。各方面共同推进——政府、家庭、社区、机构，四位一体的医养结合机构养老服务制度方面的完善和发展。更好的为实现失能及半失能老人的“老有所养、老有所医且老有所乐”的迫切生活需求。6.3.2创新之处（一）、研究角度新颖。经多方资料查询可得，以失能及半失能老人医养结合养老模式为探究对象的文章少之又少。而“医养结合”这一名词的使用在我国养老模式的探究上也比较新颖。我国学者对养老模式的探究多集中在健康老人或居家养老，对老年人的分类甚少。本文主要以黑龙江省哈尔滨市的失能及半失能老人为研究对象，进而对其“医养结合”模式进行深入探讨。对老年人中的弱势群体，失能及半失能老人医养结合养老模式的需求及供给现状，存在的问题及存52 第6章医养结合机构养老模式的发展对策在的原因。进一步进行引申，为我国整体失能及半失能老人医养结合的模式进行基本概况。（二）、研究方法新颖。通过深入哈市海员医院进行实地调查来获取失能及半失能老人目前养护现状，用定量及定性的研究方法相结合的方式，使失能及半失能老人的养护方面的研究更具科学性。通过详细的数据和丰富的材料，唤起社会各界人士对于失能及半失能老人生活现状的关注。为健全失能及半失能老人的医养结合养护模式作出前期导向工作。（三）、理论基础新颖。学者们对于中国养老模式的探究，多基于经济学，医学，护理学等理论视角，然而本文主要以福利多元主义理论和需求理论为基础作为研究。通过失能及半失能老人的日常生活照料，精神慰藉，医疗康复等方面来仔细分析出城市中失能及半失能老人的医养结合供给现状。而后通过福利多元主义理论，提出“家庭，机构，社会”三方面，最终引致机构养老，医养结合养老模式的方向。使文章的研究更加清晰，也是本文研究主旨出发点和落脚点。6.4讨论6.4.1有待于深入研究的问题医养结合机构养老模式的探究是我国养老模式发展的一个必然阶段。可是养老模式的多元化发展是我国未来发展的主要潮流。多元化的养老模式将为不同的老年群体提供多重选择和方向。不断增长的弱势老年群体和传统的居家养老功能的缩小，单一靠传统居家养老模式、社区养老模式以及机构养老模式已成为不可能。必须发展多元化的养老模式满足老年人的多样化需求。我国未来的养老模式必将会出现“多元一体”的格局。“各美其美、美人之美、美美与共”此种博采众家之长的特征，远不是一个或几个养老模式就能够解决的问题。因为养老模式的选择主体是老年人口，故而每一位老人对自己的晚年生活均可以作出相应的选择。失能及半失能老人在养老多元化模式的趋势下，根据自己的选择力，选择出最佳的养老模式，进而最大限度的提高其生活质量。6.4.2研究的不足之处一是缺少全国性的机构养老整体的统计数据。二是对失能及半失能老人的失能程度划分仍不够明确，对失能及半失能老人53 黑龙江省社会科学院硕士学位论文的经济状况也无法作出细致评估，文章应确保自理程度低，收入水平低的老人得到更多的补助。并且拥有同等入住医养结合养老机构的机会。而非采用整齐划一的模式，进行管理和调控。54 参考文献参考文献一、外文文献[1]Cantor,M&Little,AgingandSocialCare.NewYork:VonNostrandReinholdCompany,1985[2]LindaWang,MarginalizationandSocialWelfareinChina.London:Routledge,1998[3]Moroney,RobertM.Sharedresponsibility:FamiliesandsocialpolicyNewYork:AldinePublishing,1986[4]MartonKG,GuX,LambVL.Changeinchronicdisabilityfrom1982to2004/2005asmeasuredbylong-termchangesinfunctionandhealthintheU.S.elderlypopulation[J].ProcNatlAcadSciUSA,2006(103):18374-18379[5]SushiMinamoto,MilchBokhara,MalcomSaito.2010.Ontheconsumptioninsuranceeffectsoflong-termcareinsuranceinJapan:Evidencefrommicro-levelhouseholddataJapaneseInt.Economies(24):99-115.[6]JohnMartin,MartineDunard.Aging.PensionreformandLong-termcareAging,[DB/OL],http://www.oecd.org/dataoecd/60/40/35407553.pdf,2008.05.29[7]RiehardL.Peck.InquestofthePerfectlong-termcaresystem-SwedenDoesEuropeHavetheAnswers.[DB/OL][8]Castries,Henride.AgingandLong-Termcare:KeyChallengesinLong-TermcareCoverageforpublicandprivatesystems[J].TheGenevapapers,2009(34):24.二、著作期刊[1]党俊武.长期照护服务体系是应对未来失能老年人危机的根本出路[J],人口与发展.2009(4):52-55.[2]郭东、李惠优、李绪贤等，医养结合服务老年人的可行55 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作者简介梁宏姣，女（1988-）,现就读于黑龙江省社会科学院社会学专业，2012级硕士研究生。导师王爱丽研究员(社会学所学科带头人，任社会学所所长职务)。本科就读于哈尔滨师范大学，英语专业，以优异成绩获得学士学位。学习期间，在导师王爱丽所长的带领下，多次参与社会实践，进行多项课题的研究工作。如由黑龙江省委省政府主办，黑龙江省社会科学院承办的“黑龙江省蓝皮书”。由中国社会科学院调查与数据信息中心，中国社会科学院社会学研究所主办的2013年度“全国社会状况综合调查”项目(CSS)。由中国人民大学中国调查与数据中心组织的2013年中国综合社会调查工作（CGSS）等。在攻读硕士期间曾发表以下科研成果：[1]梁宏姣、王一杰，公民社会-----个人与国家关系的桥梁（J），黑龙江科学2013.06：102-104[2]梁宏姣，收入分配改革中城乡居民收入差距问题研究，中国集体经济，2014.01：21-2259 黑龙江省社会科学院硕士学位论文致谢在本科阶段我学习的主要专业是英语，学习过程中偶然的一次机会，让我接触到了一门新的学科“社会学”。从懵懂到有所了解，再到最终确定继续学习的信心，我深感社会学的魅力所在。感谢我的恩师王爱丽所长，在导师的严格要求以及谆谆教诲之下，我逐渐的将最初的兴趣、爱好，转化成现在的专业，特长。社会学的神秘之处，就在于对社会现象的深入探究与细致了解，这对于我而言有着无尽的吸引力。求知欲使我对于社会良性运行及和谐发展进行了不断的思考和探究，这也使得我在理论上有了很大的提升。在研究生学习的过程中，黑龙江省社会科学院社会学所在王爱丽所长的带领下，参加了黑龙江省委省政府的蓝皮书设计及调研工作，参与了全国范围内的CSS.CGSS调研工作。我们作为社会学所的研究生，也得到了很多的锻炼机会，从下到各地级市的绘图，到黑龙江省内各城市，地区的走访。再到最终的数据汇总，文章撰写。我不仅仅学到了社会学先进的理论，对社会上各行各业的人群也有了更加深入的了解。在个案访谈，抽样调查中，更是学习到了在大学时不曾接触过的知识。我感谢爱丽老师对我的培养，感谢社科院所有的任课教师对我的教导，同时也感谢黑龙江省社会科学院2012级所有的同学，在学习的两年半时间内，我们建立了兄弟姐妹般的情谊。相互关怀，相互帮助，学术上深入探讨，生活上互敬互爱。尽管我们来自于祖国的四面八方，但是在黑龙江省社会科学院相遇就是一种莫大的缘分。我们珍惜着这份来之不易的缘分，在毕业即将到来之际，愿我的同学们大展宏图，在学业上我们已倾尽全力，在事业上我们也将创造出属于自己的辉煌。感谢我的恩师王爱丽导师，感谢在学术上给予我帮助的董鸿洋老师，鲁锐老师，石方老师，王欣建老师，赵瑞正老师。感谢在生活上给予我无微不至关心的孙海春老师，田雨老师，陈晨老师。感谢我挚爱的室友，感谢我的亲爱的同学。读研的时光里，遇到你们是我最大的幸福与快乐。60