《慢性阻塞性肺疾病中医证型与肺功能关系研究》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在学术论文-天天文库。
’.’...^.'.户林.;-.'户*.知.:山记3:鲁r*.苗嘴;X濤知於诘f-心-''―-—",':-'.■t—:'.''-■户.-:^非二:,:W.一…:':诚矿P于—svf二-^.’填'''-一'-一、...,:.午—-''-.'町-一、如-'A一…'.巧..'.:.;…扣n是一;气―v句、。.''-.-:’-'.方:;诗:草知’W甲''飞-:..记:沪...学位.?^:-一:诲,'瞒学力申请硕±游^;::-.'、—-:;;'.、:vV山技A唯.;.弦V歲沁心罕皆绞冷祭..'模巧致■叫.;,’。'S叫.於入、万巧巧-如巧巧;朵-.X;;於’衣.‘班皆嫌:'/轉總.护兴V媒‘.?'.?、.、.?.、?沁-"一:、之,扣r;V\.'-一、‘.'-''兴:';.、户巧奇;、誓'斯叫崎已硕±学位论文''.‘^一兴:;'心心、"露‘.':.;、'V打愈.、—,论文巧貝:化牲巧塞性肺疾病中废征逛与肺功能关系研究作者隹名;韦林巧巧导教师:王新华教授学科专化:中巧&结合中西度结合膊床'.V.;..、'.::...’...■'7"■'-.-'V>;V■;叫;’''立心;请古>:,..‘’?.:'.?..1-一?.;;;..’’■-—,—,.户、.'..’''、-广‘一-r.A;V一??.’一?一一??..._.-?-?一-.>…._片.V.''■--■:‘、'、::'>■:与.‘.■'一-、???''V,-v.勺.:片;枯^六.\'■'.''-1’.式、'.r—声巧甲巧知.',_-■,、■-^.…■?1::‘'/1苗I,:kCV扔、\’、V:巧■..-’.‘'I.苗山;Vv、^:吟,/.\.:V:.麻‘、、'‘、yv,.\;中;巧.H山扣巧搬耸叛苦:;燕.':.-I-.、,,>^r..-.Vr.'''-'V-件;三:日期提交20巧年11月—’'一如'产.巧'-':,;‘.:、,.'>.如、.i..:、-■.,■‘?..■;,..、.片''1.今‘?.::亡:媒既...一、“.:.一,■.?'?1—*-、■I-y一、\I,■I■'.'.1' 浙江中医药大学研究生学位论文原创性声明本人郑重声明:本人所提交的学位论文《慢性阻塞性肺疾病中医证型与肺功能关系研究》是本人在导师的指导下,进行的研巧工作及取得的研巧成果。除文中己经加W标注引用的内容外,本论文不包含其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体,均己在文中明确方式标明和致谢。本声明的法律结果由本人承担。-r心学位论文作者签名I,:签字日期:V年月日/学位论文版权使用授权书、本学位论文作者完全了解浙江中医药大学有关保留使用学位论文的规定,同意浙江中医药大学保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权浙江中医药大学可W将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索、,可W采用影印缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于1、□,在。保密__年解密后适用本授权书2、不保密eL""(请在W上相应方框内打V)外?指导教师签名学位论文作者签名:;^^!■1户签字日期>年i月v日签字日期;W年r月日|^ 目录中錢要IABSTRACTm前S1一3、临床资料与方法一()研巧对象31.病例来源32.西医诊断标准33.中医诊断标准44.纳入、排除标准4(二)研究方法51.患者资料的采集552.质量控制方法(S)数据统计方法5二、研究结果6一()不同证型的性别构成6(二)不同证型的年齡构成6(H)不同证型的体重指数7(四7)不同性别与吸烟困素(五)不同证型与病程7(六)不同证型与肺通气功能8(屯)不同证型与肺功能分级9(八)不同证型与CAT评分9(九)急性加重频率与CAT评分10吉、分析与讨论12一一12()般情况比较(二)不同证型与病程的关系13(王)不同证型与肺功能的关系14 )CAT评分15(四不同证型与化(五)急性化重频率与CAT评分(六)存在的不足17mife18参考19;t献附表21致谢2627雄综述 中文摘要慢性阻塞性肺疾病中医证型与肺功能关系研究目的:旨在通过观察慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)中医证型与肺功能及CAT评分之间的关系,探讨CO阳中医证型与肺功能及CAT评分的内在规律,为临床诊治C0PD疾病提供理论依据。方法:收集2013年5月至2014年12月就诊于浙江省东阳市中医院呼吸科口诊及住院部的200例C0PD患者,根据设计的调查表进行患者资料的收集,病史采集,记一录患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、病程、吸烟等般情况,W及肺功能检查、胸部CT检查、CAT评分、急性加重频率。根据患者的临床症状、舌象、脉象情况,进巧中医辨证分型。所有统计资料采用SP游17.0统计软件进行处理。结果.2000PD,4871、;1共入组例C患者其中疾湿阻肺例、疾热奎肺例疾疲阻肺36例、肺督气阴两虚45例。四组证型在性别构成方面无显著性差异(P>^05),其中男性109例,女性91例。平均年龄为73.46+6.95岁,疾湿阻肺、疲热塞肺与其他两型比较,平均年齡差异有统计学意义(口<化05)。平均体重指数22.47+义66kg/m2,疲湿阻肺、疾热蜜肺、姨凉阻肺与肺肾气阴两虚相比较,体重指数差异有统计学意义(P<005。.)2.中医证型与病程:疲湿阻肺和疲热塞肺、疲淚阻肺和肺肾气阴两虚病程比较,差异无统计学意义(P>^05)。疾湿阻肺、挟热塞肺与其他两型比较,差异有统计学意义(P<005)。.一一阳V3.中医证型与肺功能:包括秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(1/FVC%)巧秒钟用力呼气容积实测值/预计值比值(FEVl%Pred)两方面,疲湿阻肺和疲热窒肺比较,瘦淚阻肺和肺肾气阴两虚比较,差异无统计学意义(P>〇.05)。疾湿阻肺、疲热蜜肺与其他两型比较,差异有统汁学意义(P<〇.05)。4CAT评.中医证型与分;疾湿阻肺和疲热塞肺组间比较,疾淚阻肺和肺肾气阴两虚組间比较,疾热蜜肺和疲淚阻肺组间比较,差异无统计学意义(P>〇.05)。姨湿阻肺与疾<痕阻肺、肺肾气阴两虚比较,疲热蜜肺和肺肾气阴两虚比较,差异有统计学意义(P0.05)。5.频发组和非频发组的CAT评分有差异(P<^05)。一结论:1.年龄、体重指数对COPD中医辨证分型有定的参考意义。年龄相对小、I 体重指数未明忌下降的患者w疾湿阻肺、疲热塞肺、疲痕阻肺型多见,年龄相对大、体重指数明显下降的的患者W肺肾气阴两虚型多见。2.依次从疲湿阻肺,疾热塞肺,疾痕阻肺到肺肾气阴两虚,病程逐渐延长。病程<20年W疾湿阻肺、疾热塞肺两型多见:病程>20年W获疯阻肺和肺肾气阴两虚两型多见。3.肺功能分级可做为C0阳中医辨证分型的参考依据。依次从姨湿阻肺,疾热蜜肺,疲淚阻肺到肺肾气阴两虚,肺功能逐渐降低,病情呈进展趋势。4.依次从姨湿阻肺,疲热塞肺,疲疯阻肺到肺肾气阴两虚,CAT评分逐渐增加。狭湿阻肺、象热蜜肺、貌廣阻肺型患者CAT评分多<30分;肺肾气阴两虚型患者CAT评分多>30分。?5.C0PD急性加重频发组的CAT评分高于非频发组。频发组的CAT评分多集中于21CAT?30分1120;非频发组的评分多集中于分。CAT关键词:慢性阻塞性肺疾病,中医证型,肺功能,量表II AbstractThecorrelationstudyonChronicObstructivePulmonaryDiseaseatstablestaetraditionalChinesemedicineSndrometyeandlunfunctiongypgObjective:Designedbychronicobstructivepulmonarydisease(ChronicObstructivePulmonaryDisea化COPDTCMs打dromeandlunmction,COPDA化essmentTestof,),ygfi(COPDAssessmentkstCATrelatiomhi,化exloreCOPDTCMsndromeandlun,)ppygfbnctio打andCATinherentlawsprovideatheoreticalbasisforclinicaldiagnosisandeaCOPDseasetrtmentofdi.Me化ods:Colleckd200casesofCOPDatie打tsfromMa2013t;oDecemb灯2014forpytreatmentofResratorMedicineattheZheiananositaof了CMoutatientpiygdo口gyHpljgpand;npatie打tdeartment.Thege打eralsituatio打ofthepatientdatacollectio打basedo打pquestionnairedesign,historytaking,recordpatientage,gender,bodymassindex(BMI),smokingindexandulmonarfunction1:estsCATscowcourseofdisease,acute,py,'exacerbationfreuency.AccordintothepatientsclinicalsmptomstonueulseTCMqgy,g,psndromete.0ilyyp.AllstatisticsbasedonSPSS17statsticasoftwareforrocessin.pgResults:1.200atientswithCOPDwereenrolledcludin48casesofhleminp,gpgobstructinlun71casesofhlegmobstructthelunghlemlun36caseslungandgg,g,,ppgkidneiinDeficienc45cases.NosinificantdifferenceinenderoffourrousofyQyygggpseP>0ilmcmandromet.05ofwhch109casesofmaleandfemae91casesewasyyp(;),g73.46:b6.95years;Phlegmobstructinglungphlegmobstructl;helungcomparedwiththeothertwotypesthedifferencewasstatisticallsinificantP<0.05.BMI22.47±3,66.Phlegm,yg()obstructnlunlemobstruct化eunandhlem山ncomaredw她lunandkidneiggphglgpggpgyQiyinDeficiency,出ediferencewasstatisticallysignificant(P<0.0句.2.TCMsyndromesandcourse:hlemobstructinlunandhlemobstructthelunlungpgggpgg,andkneandYinDeficencandhlemlunseaserocesscomarsontheidyQiiypggdippi,>diferencewasnotstatisticallysignificant(P0.05.Phlegmobstructinglunhlegmobstruct)gpthelungcomparedwiththeothertwotypesthediferencewasstatisticallsinificant(P,yg<0?化?)m 3lmonaiyd.TCMsyndromeandpufunction:oneseconforcedexpiratoryvolumeoccupiedvitalcapacityratioFEV1/FVC%andonesecondforcedexiratorvolume()pymeasured/estimatedvalueratioFEVl%Predhlemobstructinlunandhlemobstruct(),pgggpgdielungcomparedwithlimgandkidneyQiandYi打Deficie打cyandlu打gsofphlegm,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Phlegmobstructinglungphlegmobstructthelungcomparedwiththeothertwotypes,the出ferencewasstatisticallysignificant(P<05.0.)4.TCMsyndromeandCATscore:phlegmobstructinglungandphlegmobstructthelungroucomarso打ecomarisonetwee打eunand打eandnDefice打candgppi,化pb化lgkidyQiYiiyphlegmlunggroup,phlegmobstructthelungandlungandkidneyQiandYinDeficiencyroucomarisonthedifere打cewasnotstatisticallsinifica打tP>0.05.Phleniobstructingppyg()gglungandluna打dkidneiandYinDeficienchlemluncomaredhlemobstructthegyQy,pggppglunsandhlemluncomarisonthedifferencewasstatisticallsinificantP<005gpgg..p,yg()5F-treuentrouandnonrouofaientswithCOPDfreuentCATscoredP.qgpiferencesgppq(<0.05.)Conclusions:1.Age,bodymassindexhascertainreferencesignificancetoTCMSyndromeDifferentiationTypingofCOPD.Arelativelsmallaebodmassindexdidnotyg,ydecreaseobviouslyinpatientswithphlegmobstructi打glung,phlegmobstructthelung,phlegm山打gisma打y,theolder,bodyweightindexdecreasedsignificantlyin化6patientsofnanddnnDefice打cteasmuchtwolugki巧Qiyiiyyp.2.Fromhlemobstructinlun,hlemobstructtheluns,hlemlun,lunandkidnepgggpggpgggyDithdualTh20ihiandi打eficencecourseralextended.ecourseof<earswthlemQyy,gyypgdamnessinthelunhlemheatobstructinluntetwoseeduratio打>20earsw化pg;i,pgggypyphlegmandbloodstasisobstructing化elungandkidneyyi打deficiencytypetwooftworare,3.Thefractionationof山打gfimctio打canbeusedforTCMSndromeDiferentiationTinyypgofCOPD化ference.Fromphlegmobstructinglung,phlegmobstruct化elungs,phlegmlun,lunandk打Dfiilfitidec化asedi化idneQiandyiecenciminconwhchshowedeggyy,g,progresstrend.4.Fromhlemobstructi打hm,hlemobstruct出eluns,lemlun,lunandkidnepgggpggphgggyIV iandyinDeficiencyCATscoreincreasedraduall,hlemobstructinlun,hlemQ,gypgggpgobstructthelungs,hlemlunteinatientswithCATscore<30;lungandkidneiandpggyppyQtCAT>30yinDeficiencytypewopatientsscore.5The--.groupATfreuentscorehigher化annonfreuentgroup.CATscorepronegrouareCqqpted山esscore*more.co打ce打train21化30min化eCAT置nfreuentrouaremoieconcentrated;qgpe11化2in化0.Subectwords:COPD,traditionalChinesiemedicineTCMSndromete,里unflmction,j()yypgCATscaleV 前言慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructiveulmonardiseaseCOPD,简称慢阻肺)是呼py,吸系统的常见病和多发病。多由慢性支气管炎和肺气肿进展而来,具有气流受限不可逆,呈渐进性加重特点。与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。慢性支气管炎、肺气肿诊断C0PD的必要条件是不可逆的气流受限。随着病情不断进展,肺功能不断下降,,后期常严重影响患者的劳动力和生活质量并极大的占用了有限的医疗资源,具有很高的致残率和病死率。肺功能检查被认为是诊断慢阻肺的金标准,并且可用来评估慢阻肺病情严重程度。越来越多的相关研巧证实,攫阻肺的严重程度仅仅用肺功能分级来评估不够全面,例如说PD患者的FEV%并不与患者的生活质量呈正相关。2011年,饼PD全球倡议组织(简称GOLD一C0PD)提供了种包括对患者的症状及急性加重风险的综合评估方法。通过对患B者的症状评分,综合患者的肺功能分级及既往急性加重次数来进行分级、,共分为A、C、D四级。症状评估现采用C0PD患者自我评估测试(COPDassessmenttest,CAT问卷,),CAT评分量表能较好的反映C0PD患者的生活质量许多研巧证实,具有可靠、合理、有效,简便等优点。WC0PD目4?。20022003据世界卫生组织统计,前居全球死亡原因的第位年,我国"37大城市的流行病学调査结果显示40岁W上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。并且,随着吸烟人数的不断增加,全球大气环境污染的日益严重,W及人口老龄化趋势,C0PD""的发病率呈逐年上升穫势。据全球疾病负担研究项估计,至2020年,全球死亡原W因中慢阻肺将上升至第3位。随着C0PD的患病人数、费用支出、死亡率逐年增加,公共卫生事业负担严重,这是对我们提出了越来越大的挑战。这也要求我们对C0PD的病。因,病理及诊治方法等进行更深入的硏巧中医治疗慢阻肺在多年的临床实践过程中逐渐成熟,祖国医学具有整体观念、辨证论治、治病求本、标本兼治W及毒副作用较少的独特优势,需要我们去充分利用。C0PD患者具有咳嗽、咳疲,喘息气短,动则尤甚,也棒肢肿等症状特点,对应祖国""W医学中的肺胀较为准确,两者多由久咳、久喘迁延不愈发展而来。目前认为本病、、,、、、的病机持点是本虚标实,本虚主要表现为肺虚脾虚肾虚标实主要有湿浊热狹淚。一辩证论治是中医诊治疾病的大特色,也是中医理论的核也所在。中医证型可W反1 ?一映疾病在某特定阶段的病理变化实质,可反映病机的个体差异和疾病的多重信息。本课题通过分析比较,归纳总结C0閒患者的不同中医证型、肺功能等相关指标,W期能找出各中医证型的肺功能分布规律W及各中医证型演变规律,在慢阻肺中医辨证分型及一种科学的理论参考依据病情评估方面提供。2 -、临床资料与方法-()研究对象1.病例来源2013年5月至2014年12月于浙江省东阳市中医院呼吸内科口诊及住院筛选出的200例慢阻肺患者,全部病例均符合纳入标准及排除标准,年齡在40岁至80岁么间。2.西医该断标准(1)诊断标准:C0PD的诊断参照2011年慢性阻塞性肺疾病防治全球策略(修订版)W中的相关规定制定。(2)综合评估:主要巧估症状、肺功能、急性加重风险、合并症四个方面。C0PD(sttt①症巧的评估:采用患者自我评估测试COPDasessmenesCAT。,)问卷包;括8个问题,即咳嗽、咳瘦、胸闷、喘息、活动、外出、睡眠和精力。根据患者自我评0?40CAT0估,给每项相应评分,总分值分。评分>1分说明症状较重。③肺功能评估:吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%为确诊依据。肺功能分级依据1)气流受限严重程度来评估(见表。表1C0PD肺功能分级肺功能分级FEV1/预计值GOLD1级;輕度阳V1/FVC<70%,阳V>80%预计值G0LD2级口6¥^<:中度1/巧(:70%,50%《阳乂1<80%预计值G0LD3级;重度陆V1/FVC<70%,30%《FE\a<50%预计值G0LD4级FEV1FVC<70%FEV1<30%:极重度/,预计值③急性加重风险评估:包括评估患者的气流受限程度和评估患者过去1年的急性加重次数两种方法。过去1年发生2次或W上急性加重为高风险,1次或W下急性加重为低风险。肺功能分级FEV1<50%预计值为高风险,FEn>50%预计值为低风险。当肺功能评估得出的风险程度与急性加重史获得的结果不一致时,应W评估得到的风险最高结果为准。④含并症的评估:包括也血管疾病、肌肉骨骼功能异常、抑郁和肺癌等的评估。综合四个方面评估,共分为A、B、C、D四组。A组患者属低风险,症状较轻。B组患者属低风险,症状较重。C组患者属高风险,症状较轻。D组患者属高风险,症状较重。3 (3)急性加重定义:患者呼吸困难、咳嗽、咳疲等症状加重,超出基线波动范围,并导致调整常规的药物治疗。2次急性加重的间隔要求在1周W上。1周W内发生的连续急性加重只算1次。3.中医诊断标准参考中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《慢性阻塞性肺疾病中医诊WW疗指南(2011年版)》、周仲琪主编的《中医内科学》教材等有关内容,根据临床实际:,采用下四个证型(1)疾湿阻肺:咳哦疾多,白黏或泡沫疲,易咯出,喘息气短,动则加重,口淡黏腻,,,渴不欲饮纳呆或食少舌质淡,苔白,脉弦淆或沉细。(2)疾热窒肺:咳嗽咳疲,疲黄或白,质黏难咯,喘息胸满,或伴身热,微恶寒,。尿黄便干,口渴欲饮,舌红,苔黃或黄腻,脉数或滑数(3)疲疲阻肺;咳嗽淡多,色白或呈泡沫,喉间巧鸣,喘息不能平卧,胸部膨满,愁闷如塞,,面色紫暗唇甲青紫,舌质紫暗或有疲斑或疲点,舌下络脉迂曲、粗乱,苔腻,脉弦滑。(4)肺皆气阴两虚:喘息气短,动则加重,干咳少疾,咳疲不爽,乏力,腰膝酸软,,,五也烦热耳鸣或头晕自汗或盗汗,舌质淡或红、舌苔白,或脉沉细或细弱。4.纳入、排除标准(1)纳入标准:①符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准(参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南2011年GOLD修巧版)。②年龄0?804周岁。③知情同意:参与者均签署知情同意书,符合伦理要求。(2)排除标准:①合并有肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进、也脑血管、巧肾和造血系统等严重原发性疾病。⑤妊娠或哺乳期妇女。③精神病患者。。④不愿接受研究措施,或有其他原因不能合作者4 (二)硏究方法1.患者资料的采集制定相应的调查表格,详细记录相关信息。包括:一(1般情况:记)录年龄、性别、病程、身高体重、吸烟史、过敏史等情况。:喘息、咳嗽、咳疲但)临床症状,淡量,乏力汗出,饮食,二便等情况。3CAT()评分量表:对应具体间题,根据患者自我评估,给出相应的评分。4一()肺功能的检测:由同位副高职称的专职技师W德国耶格公司生产的肺功能仪进行检测。巧)急性加重风险的评估:既往1年的急性发作次数、住院次数、住院天数等。巧)根据患者的症状,饮食,二便,舌象,脉象等四诊摘要情况,进斤中医辨证分型。7一其它相关指标的采集:每位患者均需行胸部CT及也电图检査(),做为西屋诊断依据。2.质量控制方法一(1)依据致的中西医诊断标准,严格掌握硏究对象纳入与排除的标准。(2)规范的调查表制定,尽量收集被调查者客观、详细的临床资料。一(3)由医院专业的高年资医师进行统的肺功能测定。(4)四诊信息由具有本专业临床工作5年W上的临床中医师采集,然后由高年资。中医师进行再次诊断和确认,增加辨证结论的可靠性(5)参加临床试验的研究者相对固定,并经过反复的相关内容培训,尽量减少由于人为因素造成的信息偏差。(H)数据统计方法数据采集、整理后,采用SPSS17.0中文版统计软件进行分析处理,计量资料若符合正态分布且方差齐性姐数据之间的比较采用独立样本t,两检验,计量资料不符合正态。分布或方差不齐,用秩和检验计数资料之间比较采用卡方检验。等级资料采用Speanmn相关分析进行统计分析。5 二.研究结果―()不同证型的性别构成(见表2、图1)表2不同证型的性别构成证型例数(人)男(%)女(%)尸值姨湿阻肺4828巧8.3)20(41.7)疲热蜜肺71:38巧3.巧33(如.巧姨疲阻肺3619(52.8)17(47.2)戶>0.05肺肾气阴两虚4524巧3.3)21(46.7)合计200109巧4.5)91(侣.5) ̄40 ̄-打邸f晋舌祐与;I—3530—I谈湿阻肺谈热难肺淡據阻帅肺巧阴两鳩图1不同证型的性别构成>从表2及图1可W看出;不同证型的性别构成无统汁学差异(化0.05),具有可比性。(二)不同证型的年龄构成3)(见表表3不同证型的平均年龄证型例数(人)平均年龄(岁)&486869+528姨湿阻肺..^疲热蜜肺7169.83±7.66^疲疲阻肺3675.73+5.84*457852+638肺肾气阴两虚..合计20073.46+6.%A,▲组内比较,只>0.05,A,▲组间比较,/<0.05。6 (H)不同证型的体重指数(班表4)表4不同证型的体重指数2证型例数(人)体重指数化g/m)。4822:疲湿阻肺.38±3.61°疲热蜜肺7124.27+4.23°瘦療阻肺3621.67+4.52*肺肾气阴两虚4520.82+2.巧合计20022.47+3.660组内比较,/>0.05,0,参组间比较,户<0.05。(四)不同性别与吸烟因素(见表5)表5不同性别与吸烟因素性別吸烟者(%)不吸烟者(%)男85(79.4)24(25.8)22(20.66942女)巧.)合计107(53.5)93(46.5)从表5可レッ看出:C0H)患者中,吸烟者人数比不吸烟者的人数要多,男性吸烟患者高于女性(户<0.05),提示吸烟为COPD的危险因素。(五)不同证型与病程(见表6、7,图2)表6不同证型的平均病程证型例数(人)平均病程(年)*疾湿阻肺4810.62+7.95*疾热奎肺7114.58+8.66^2+疲療阻肺:362.836.57^452671+1026肺肾气阴两虚..合计20018.73+7.95,<?、▲组内比较,/>化〇5比较/0.05。从表6可W看出:疲湿;?与▲组间,阻肺型病程最短,肺肾气阴两虚病程最长,,,依次从疲湿阻肺疲热窒肺疲淚阻肺,肺肾气阴两虚,病程逐渐增加。7 表7不同证型的病程分布组别<10年>10年且<20年>20年且<30年>30年疲湿阻肺20(41.6)18(37.5)8(16.7)2(4.2)滚热奎肺22(31.0)27(38.0)18(25.4)4(5.6)攘疲阻肺3(8.3)5(13.9)20巧5.6)8(22.2)肺肾气阴两虚2(4.4)6(13.3)12(26.7)25(55.6)合计47(23.5)56(28.0)58(29.0)39(19.5) ̄ ̄0%=10I1]——80%—60%D■^<20年且30年I■-V0<2040%^1年占年-〇HJ:z7^H换湿化肺淡热整肺姨换阻肺帅巧气阴两虚图2不同证型的病程分布72<0从表及图可看出:疲湿阻肺型病程最短,多1年;肺肾气阴两虚型病程最长,多>30年。总体病程从疲湿(热)阻肺型,姨疲阻肺型,肺肾气阴两虚型,逐渐増加。(六)不同证型与肺通气功能(见表8)表8不同证型的W\a/FVC%与巧Vl%Pred证型例数(人)化VI化VC%巧Vl%Pred。*4854.10805385+1011疲湿阻肺...。*姨热塞肺7153.85+10.2552.64+10.47**364879+162+224姨疲阻肺.1.47.821.^*肺肾气阴两虚4546.74+8.3346.50±11.8720073+78267+合计51..50.9.48?>、?组内比较八0.05?与?组间比较,户<005。005,,.☆、★组内比较,戶>.,々与★组间比较,尸<化05。从表8可W看出:狹湿阻肺型、疲热蜜肺型与其它两型相比,FEV1/FVC(%)存在统计学差异(戶<0.05)。狹湿阻肺型、疲热塞肺型与其它两型相比,FEVl%Pred存在统计学差异(戶<化05)。8 (屯)不同证型与肺功能分级(见表9、图3)表9不同证型的肺功能分级证型例数(人)I级II级III级IV级疾湿阻肺4817(35.4)22(45.8)6(12.5)3(6.3)姨热蜜肺7114(19.巧27(38)19但6.8)11(15.5)疾疲阻肺364(11.1)7(19.4)14(38.9)11(30.6)肺肾气阴两虚453(6.7)4(8.9)16(35.6)22(48.9)合计20038(19)60(30)55(27.5)47(23.5)经等级相关检验,不同证型与肺功能分级差异有统计学意义(尸<0.01)。…0%—^1^—mmmM—80%CIIV级;—60%__□醒2比-…-」口;国;;疾湿阻肺淡热報帅换嫉狙肺肺巧气則两虚图3不同证型的肺功能分布情况从表9及图3可W看出:疲湿阻肺型的肺功能分级多聚集在I、II级,WK级多见;疾热蜜肺型的《聚集在II、III级,WII级多见;疾疲阻肺型的多聚集在证、IV级,W阻,、IV级,lV级多见肺肾气阴两虚型多聚集在虹lil级多见。CAT0114(八)不同证型与评分(见表1、、图)表10不同证型的CAT评分证型例数(人)CAT评分*。481684+735疾湿阻肺..**^疾热蜜肺7120.71+6.85^*'攘療阻肺3621.68+8.63^"*4522.89+8肺肾气阴两虚.86合计20019.86+7,649 ,<?、▲、☆组内比较,代>0.05,?、■两组间,A、★两组间比较,/0.05。从0レCAT,,,表1可ッ看出:评分依次从疲湿阻肺型疲热窒肺型疾據阻肺型肺肾气阴两虛型,呈逐渐增加趋势。表11不同证型的CAT评分分布CAT分级---0-证型例数10(%)U20(%)2130(%)3140(%)P获湿阻肺486(12.5)22(45.8)18(37.5)2(4.2)滚热塞肺716(8.5)27(38)34(47.9)4(5.6)364(111)503)15(41)1.姨疲阻肺..9.72(333)0.02肺肾气阴两虚453(6.7)8(17.8)14(31.1)20(44.4)合计200巧(9.5)62(31)81(40.5)38(19)—-00%=?1pr80%—I-D3140 ̄一60%D2-i30—-——20^0%■010__—-■■一mtmLJ0%^—【」—^ ̄^—淡湿阻肺淡热樂肺淡砍阻肺肺巧气阴哄虚图4不同证型的CAT评分分布4AT?从表11及图可看出,1120;燕湿阻肺型患者C评分最低多在分;姨热?塞肺型患者与疲疲阻肺型患者多在2130分;肺肾气阴两虚型患者CAT评分最高,多?在3140分。(九)急性加重频率与CAT评分(见表12)表12急性加重频率与CAT评分分布CAT分级-10---急性加重频率例数0(%)1120(%)2130(%)3140(%)P口59(72463686048108频发组.)(.)()()非频发组758(10.7)34(45.3)22(29.3)11(14.70.02)合计20017(8.5)80(40)82(41)21(10.5)10 从表12可W看出:频发姐与非频发姐相比较CAT/^O.5)。,评分存在统计学差异(0?CAT2?频发組的130分CAT1120评分多在;非频发组的评分多在分。11 H.分祈与讨论COPD咳嗽,咳疾,渐行性加剧的呼吸困难为主要表孤与慢性支气管炎、肺气肿"关系密切。存在不完全可逆的气流受限是诊断C0PD的必备条件。根据其咳、疾、喘、"""闷、择、脚的特征表现,对应于祖国医学中的肺胀较为贴切。古代中医对本病均"?,《黄》有较详细的论述最早见于帝内经,如《灵枢胀论篇》曰:肺胀者,虚满而喘"??咳。《河间六书咳嗽论》认为肺胀的主要发病原因是外感六淫。《诸病源候论咳逆短气候》记载了肺胀的发病机理是寒邪伤肺致咳嗽,久咳致肺气胀满,肺气亏虚,复感外?邪,实邪滞留胸中,故见气短喘息。《丹溪也法咳嗽》首次提出了肺胀的病理因素为姨""?与淚,导致肺气受阻。《张氏医通肺凄》篇盖肺胀实证居多,说明对肺胀的辩证论治当分虚、实。现代中医也对肺胀做了很多的研究,如汪翠红等认为,脾肾亏虚、疲W血内阻是C0PD的基本病机。黄礼明认为,肺脾肾兰脏亏虚是C0PD发病的重要内因,也是形成疲嫉互结的主要原因。C0阳的发生,多因久病肺虚的基础上,再感受外邪及疲療内阻,邪实滞留于胸,最终致肺气胀满而发病。其基本病机是肺气胀满,敛降失常。从病理因素来看,疲浊、水饮、撼血与之关系最为密切。H者么间可相互转化。如获从,。,寒化则成饮,复感风寒则为外寒内饮之证。如疲郁久化热,则为疾热瘦浊雜留曰久、.,肺气郁滞,气为血之帅气不行则也脉不畅,屯血停滞而为燦血而血不利则为水。后UW。期疾浊水饮与痕血相互影响,兼见同病,故常表现为褒疲夹杂从病位上看,首先,.在肺后期可影响脾、肾及也。疾病巧期正气未虚,咳嗽反复发作,久咳致肺气亏虚,一子耗母气,故见赃虚。肺金亏虚则肾水不生,,日久可致肾气亏耗。另方面脾气亏虚,运化失常,气血不能化生,,精血同源,肾之精气失养,肾气渐亏故疾病后期常表现为肺、脾、肾H脏亏虚。总之,脏腑亏虚是C0PD发病的根本,外感六淫是coro反复发作的重要诱因,姨淚內阻贯穿C0PD始终。本病病理性质多属标实本虚。--()般情况比较研巧的200例C0PD患者均属慢性阻塞性肺疾病稳定期一,依据统的中医分型标准。根据中医临床症状、舌象和跋象等四诊信息,结合临床实际,将其辨证分型分为1^^下4型:姨湿阻肺型48例、滚热蜜肺型71例、攘疲阻肺型36例、肺皆气阴两虚型45例。>化0一coro四组证型在性别构成方面无显著性差异(只5),说明其男女比例基本趋于致,具有可比性(见表2,图1)。本研巧患者平均年龄为巧.46+6.%岁,提示C0PD在21 老年人中尤为多见,疾湿阻肺型平均年龄能.69+5.28岁,疾热蜜肺型平均年龄69.83+7.66岁,攘旅阻肺型平均年龄75.巧±5.84岁,肺肾气阴两虚型平均年龄78.52+6.38岁,疲湿阻肺型、疲热蜜肺型的平均年龄与姨疲阻肺型、肺肾气阴两虚型两组间相比,有统计学差异(/<化05)(见表3);可见后期虚证患者的平均年龄逐渐增长。在所有的参与研究的患者中,吸烟者巧3.5%)的人数多于不吸烟者(46.5%)。在,(79.4%)2化的<化05(5所有的吸烟患者中,男性患者高于女性(0(/)见表),提示吸烟为COPD患病重要的危险因素。在四组COPD证型中,体重指数最低的是肺肾气阴两虚型,其体重指数为20.82+2.巧,与疲湿阻肺型(22.38+3.61)、疾热蜜肺型+23267+45)戶<004(24.274.)、淡據阻肺型(1..相比较有统计学意义(.巧(见表);COPD患上COPD患者后期常常出现消瘦一。可见虚证者体重指数下降明显,这与临床致中医学认为,肺居上焦,主气、司呼吸而朝百脉,肺病日久势必亏虚,肺失宣肃,"气血津液失布,最终致全身脏腑之气亏虚,正所谓病位首先在肺,渐至脾胃,病久及"肾。说明本病后期可及脾皆。肺虚不能宣散,脾虚不能运化,肾虚不能蒸化,导致气血津液,水谷精微等营养物质不能正常输布、运行、濡养全身,而致肢体肌肉失养,渐。见消瘦,故临床上常见肺肾气阴两虚型患者消瘦明蟲(二)不同证型与病程的关系通过本次研究发现:依次从疲湿阻肺型,溪热蜜肺型,疾痕阻肺型,肺肾气阴两虚型,病程上逐渐延长。疲湿阻肺和茨热蜜肺组间、疾淚阻肺和肺肾气阴两虚组间病程比较,差异无统计学意义化05)。姨湿阻肺、姨热蜜肺与疲游阻肺、肺肾气阴两虚两组间比较,差异有统计学意义(户<化〇5)(见表6)。疲湿阻肺型患者的平均病程在10.62+7.95年;疲热塞肺型患者平均病程在14.郎+8.66年;疲療阻肺型患者平均病程在22.83+6.57年;肺背气阴两虚星患者的平均病程在26.71±10.26年。疲湿阻肺??患者病程多<10年10202030:疾热窒肺患者病程多在年;褒痕阻肺病程多在年;肺肾气阴两虚病程多>30年,肺肾气阴两虚型患者病程最长。说明总体病程依次从滚湿(热)阻肺,姨疲阻肺,肺肾气阴两虚,病程逐渐増加(见表7,图2)。从各组证型的病程长短可W看出,C0阳的病情演变依次为疲湿阻肺,姨热塞肺,疾療阻肺,肺肾气明一两虚,,越到后期虚证越明显病程也越长。这也从另方面反映了中医的脏腑传变学说。,中医认为,肺为水之上源肺居上焦,主宣发肃降,通调水道,主治节,是全身水液代谢的重要环节。肺脏长期遭受外邪侵袭,致使肺脏虚损,主气功能失常,宜降失调,13 水津失布,,治节无权,致津液凝聚成疾。脾主运化,若饮食不节,损伤脾胃则运化无权,,,水湿津液代谢障碍水液停积,则聚而生滚。久病不愈致肺虚子病及母,膊失健运不能正常化生。,水谷精微,W致疲饮内生肾为水脏,肾阳不足,不能蒸腾气化,水液内停,亦可聚而为姨。疾浊湿邪游留愈甚,故成疲湿阻肺证。感受风热或姨湿郁久化热,,疾热胶结于肺,则成疾热蜜肺证。肺朝百脉,主治节,疾浊郁阻气机,肺气郁滞肺朝百脉主治节的功能失调,不能助也行血,可形成痕血,或久病也阳受累,不能温晚血脉,使血液运行不畅,凝滞于脉管,形成涼血。疲浊,撼血郁滞日久,姨燦交阻,肺。,络受阻,病情缠绵难愈肺气久虚,久病及释,母病及子金水不能互生,终致肾气亏虚,而见肺肾气虚证。从中医证型演变过程来看,COPD患病早期多liJl疲湿阻肺为主,如疲郁久化热或外感一热邪则成为滚热蜜肺,如果病情进步进展,肺气塞滞,气滞致血痕,进而出现疲淚互,。结之证,病程日久及肾终致肺皆两虚说明不同的证型其病程长短不同,反映了病程长短和证型的演变之间确实存在相关性,其证型演变过程符合中医学脏腑传变规律。(H)不同证型与肺功能的关系通过本次研究发现:①在通气功能方面;姨湿阻肺和疲热蜜肺、攘疲阻肺和肺肾气>>化0FEV1/FVC%)、FEVl%P/5。、阴两虚的比较,(red差异无统计学意义()攘湿阻肺疾热蜜肺与疲淚阻肺、肺肾气阴两虚两姐间比较,FEV1/FVC(%)、FEVl%Pred差异有统计学意义(戶<化〇5)(见表8)。在四组证型中的FEV1/FVC(%),最低的为肺肾^两虚型,患者的FEV1/FVC(%)依次从姨湿阻肺,疾热塞肺,湊疲阻肺,肺肾气阴两虚逐'渐降低。疲湿阻肺型患者的FEVl%Pred为53.85±10.11塞肺型患者FE\l%Pred;疲热为5么64+10.47;疲務阻肺型患者FEVl%Pred为47.82+12.24;肺肾气阴两虚型患者的?6¥1佩[6(1为化50±11.87。口6¥1肌:6(1依次从褒湿阻航攘热蜜航姨淚阻肺,肺皆气阴两虚,呈逐渐降低趋势。②在肺功能分级上:不同证型与肺功能分级有显著相关性(戶<化01)。疲湿阻肺证的肺功能分级多聚集在I、II级,wn级多见;疾热窒肺证的肺功能聚集在11、扭级,1^11级多见;疲疲阻肺证的肺功能多聚集在虹、^级,1^阻级多见,肺肾气阴两虚证分级多聚集在III、IV级,WIV级多见(见表9,图3)。提示C0PD的四组证型,,,从挟湿阻肺,疲热蜜肺疲療阻肺,肺肾气阴两虚,肺功能依次降低病情呈进展趋势,后期虚证时肺功能下降最为明忌。中医认为,肺主气,,司呼吸,主宣降,朝百脉,主治节,通调水道。肺的生理功能41 。,都是通过肺气的宣发和肃降这两种气的运动来完成的外邪入侵,多从口鼻,皮毛而入肺属上焦,,为华盖么脏,故肺部首当其冲。外邪袭肺导致肺气宣降失常,上逆而为咳嗽,,,,喘息。慢性嗔喘反复发作肺气势必亏虚,肺虚日久肺司呼吸功能失常则浊气不能排出,肺气蜜滞膨满,导致清气不足,浊气有余,而见胸部胺闷如窒。肾主纳气,"",,肺为气之主,肾为气之根,肾属水,金水相生,若肺虛日久久病及皆,金不生水肺皆同病,肾气不足,摄纳无权,气浮于上,则喘息益甚,气短不续,动则尤甚。肺五行属金,,脾属王,±生金,若肺脏久虚可及膊,子盗母气,则可导致肺脾两虚。反之",脾失健运,运化水液功能失常,则湿浊内生疲饮而成。肺为胆疾之器,脾为生攘之"可上聚于肺,源,导致肺失清肃,宜降失常,淡饮临床可见咳嗽、咳疲、疲多易咳等一症状。病程早期,疲湿滞留于气道,肺失清肃,宣发肃降失常,故肺的通气功能受到定的影响一。如果病情进步恶化,肺病日久可及脾,肾,后期可见S脏俱虛。肺气亏耗,,不能通调水道,水液不行,聚而成为疾,可产生;脾虚致水液运化失常水液停滞体内湿、疾、饮。疾饮蜜阻于肺,,肺气不能正常宜降,气滞则血停,肺气不利,也血藏阻终致褒療夹杂一,胶结不化,,,气之通道进步受阻浊气滿留益甚导致肺通气功能障碍一步。后期出现肺肾同病,肺不降气,肾不纳气更进,清浊气交换愈加困难,可见肺通气功能明显障碍。综上所述,随着C0阳患者的中医证型演变,其FEVl/FVC(%)、FEVl%Pred也相应的逐渐变化一。可见COH)患者中医证型演变与肺功能的变化两者的关系存在定的规律。(四)不同证型与GAT评分通过本次研究发现;CAT评分依次从褒湿阻肺,褒热塞肺,获燦阻肺,肺肾气阴两。虚,呈逐渐増加趋势淡湿阻肺和姨热蜜肺组间相比较,疲疲阻肺和肺肾气阴两虚组间巧>化相比较,疾热蜜肺和疾疯阻肺组间相比较,差异无统计学意义(05)。疲湿阻肺与(戸疾療阻肺、肺肾气阴两虚比较,淡热塞肺和肺肾气阴两虚比较,差异有统计学意义<0.05)。褒湿阻肺型患者的CAT评分为化.84+7.35;姨热盞肺型患者CAT评分为2化71+6.85;疾療阻肺型患者CAT评分为21.68+8.63,肺肾气阴两虚型患者的CAT22+?评分为.898.86。疲湿阻肺型患者CAT1120,分溪热盞肺型;评分最低多在;2??患者与凌疯阻肺型患者多在130分CAT31;肺督气阴两虚型患者评分最高,多在4010、11、4)分(见表图。肺的生理功能首先为主气和通调水道,如果肺失宣降,就会影响到其通调水道的功15 而为疲,肺气;其次是肺朝百脉,主治节,如果肺气蜜塞能,聚,致水液不能正常输布也血运行不畅而成淚。姨浊、疲血是整个饼即病情过程的病理产物,反不畅,可导致至导致疾病进展。肺系疾病中姨的产生,主要责之过来又可影响COPD的病情演变,甚H个方面。療的形成,主要由于气于肺失宣降,,肾蒸腾气化无为、通调水道赃失运化"流乎经络,而血行迟缓。疯血和疲饮的关系十分密切,姨郁滞而致血行受阻,或气虚"于脏腑。因此磅与狭往往相互胶结,阻碍肺气宣发,疲凝气滞则血运郁滞不畅而致淚。即,,故,气塞于胸,肺体胀满张缩不能见胸膺胀满不能敛降肃降之功,则肺气郁闭""《丹溪也法:肺胀,为疲夹疲血,碍气而病。COPD各姐证型其临床表现各有特点:》说。,若肺病日久致,患者正气未虚,患者多见咳嗽咳疲如发病之初,W邪实为主要表现肺气亏虚,久病及脾,子耗母气,脾运化功能失常,津液代谢障碍,水液停滞,聚而生疲,成饮。肺气塞塞,肺失宜降,患者出现咳嗽,疲多,气短乏力,泡沫疾,易咳出,么症湿郁久化热,狭热蜜肺,,气粗,,患者可出现咳嗽喘息胃聪胀满等疾湿阻肺;姨?吐血,口渴的症状逐渐加重;《血证论》咯黄疲获粘难咯,,便干等症化,此时患者",曰血随么而运行血为气之守,气得么而静溢。气结则血凝气虚则血;气为血之帅,;"血液运行不畅,脱。姨,肺气不畅,气滞而致血疲,可造成,气迫则血走湿阻滞肺络,也血癖滞,此时患者可出现咳哦喘息,胸部胀满,面色紫暗,唇甲青紫舌质紫暗或有。,,引疲斑,舌下络脉迂曲、粗乱等淡療阻肺症狀病情迁延不愈肺虚病久及肾、疲点起肾气亏虚,肺为气之主,肾为气之根,肾虚则摄纳无权,气浮于上,f吸浅表,患者可出现动则气瑞等症。肺阴与肾阴相互资生,肺病日久不愈,肺阴受损,久病可致皆明,,,而出现喘息气短,自汗或盗汗,腰膝耳鸣亏虚,干咳少換咳疲不爽,肺金失于濡润、。此时吸入之清气不得下纳,五屯烦热等为肺皆气阴两虚的症狀,体内浊气不易正常呼出一适的进步加重,患者的生活质量也严重降低,其各种不清浊之气滞于体内,气机阻滞主观感受也更加明显。(五)急性加重频率与CAT评分CAT(戶<,通过本次研究发现,频发姐与非频发姐相比较评分存在统汁学差异?化21?30CAT评分多在1120分(见05)。频发組的CAT评分多在分;非频发组的表12)。说明在COPD病程中,随着患者的急性发作频率増多,CAT评分也相应增高。的快速下降,增加COPD急性加重从长远来看,反复急性加重主要危害在于肺功能风险。饼抑患者反复急性发作是其死亡的重,降低生活质量(^及COPD患者的预后变差16 一G0LD2011要因素之,在修巧版中,急性加重的风险己作为患者的重要指标来评估。因此,COPD远期治疗的目标就是减少急性加重发作次数。COPD急性加重也是C0即患者医疗费用居高不下的主要原因40-57%。饼现患者频繁加重的费用支出占总费用的,病2ui'i3一63%情进步恶化的患者可占。预测急性加重风险最好的因素是过去1年的急性发W32COPD作次数(>次)。现代医学研巧认为,细菌或病毒引起的呼吸道感染是急性加重的主要原因。另外与患者的有害污染环境暴露,也血管意外W及肺拴塞等相关。故某,急巧加重时短期目标即为控制肺部感染,使肺功能尽快回复致基线水平种程度上来讲;COPDCOPD稳定期时减少急性加重成为控制的远期目标。当发生急性加重时,患者肺功能较基线水平在短时间内急剧恶化,可出现呼吸肌疲劳、低氧血症、呼吸衰竭,甚至肺性脑病,不可纠正的酸碱平衡棄乱,使患者生活质量严重降低,甚至导致死亡。(六)存在的不足COPD一1.由于目前辨证分型尚未完全统,在参考中医教材并总结临床常见证型基一础上,从而确定了的本研究所用中医辩证分型。对些较少出现的COPD稳定期的证型一未做进步展开。2.病例选择代表性不足。因为本次研究病例选择范围仅在浙江省东阳市中医院,选一一择范围较狭窄,加上临床观察收集的病例数有限,有定的局限性,还有待进步改进。3.C0閒本研究主要考虑的标实情况,对本虚因素研究的不够充分,对证型与肺功能之间的关系不能完全展现。17 结论一OPD一第,年龄、体重指数对C中医辨证分型有定的參考意义。年龄相对小、体重指数未明显下降的患者W褒湿阻肺、疲热塞肺、疲痕阻肺型为多,年龄相对大、体重指数明显下降的的患者W肺肾气阴两虚型为多;第二,,,依次从姨湿阻肺型姨热蜜肺型疲疲阻肺型,肺肾气阴两虚型,病程逐渐延长。病程<20年^^疲湿阻肺、疲热塞肺两型多见;病程>20年^姨擦阻肺和肺肾气阴两虚两型多见;第肺功能分级可做为C0阳中医辨证分型的参考依据。依次从疲湿阻肺,疲热塞肺,姨癖阻肺,肺肾气阴两虚,肺功能逐步下降,病情呈进展趋势;第四,AT评分,依次从巧湿阻肺型姨热盞肺型,疲疯阻肺型,肺皆气阴两虚型,C呈增加趋势。疲湿阻肺、疾热塞肺、疲據阻肺型患者CAT评分多<30分;肺皆气阴两虚型患者CAT评分多>30分;C0PDCAT评CAT2?第五,急性加重频发组的分离于非频发姐。频发组的评分多在130分非频发组的?20;CAT评分多在11分。18 参考文献[。PauwelsRA,加istAS,CalverleyPM^etaLGlobalstrategyforthediagnosismanagementandpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseNHLBI/WHOloblinititiveforchricobstructive.gaaonlungdi巧aseGOLDworkshosummarJAm()py[]re116356-76JResirCritCaMed200:1212p,口)2会慢性阻塞性肺疾病学组.COPD[]中华医学会呼吸病学分慢性阻塞性肺疾病()诊治指20072007308-7南(年修巧版)[J].中华结核和呼吸杂志.:1,(1)C0PDC0PD-3..2003121[]中国研讨会唤起治疗的希望[J]现代医师,:0114徐顺贵..[],刘隆様慢性阻塞性肺疾病中医证型实质临床研究进展[J]中国中医药科20043188-技.11:189.,()柳涛柏蓄.慢惟阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011[引,蔡年修巧版)介20121.绍[J].中国呼吸与危重监护杂志11(1:,),[6]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.慢性阻塞性肺疾病中医诊巧指南208-82(2011版)[].中医杂志1153(1:0.J,,)7-..第屯版[M].中国中医药出版社2002117122.[]周仲巧中医内科学,,[8]汪翠红,下爱国.从病理生理学角度探讨慢性阻塞性肺病的中医固本治疗[J].中医.19994012:753杂杰,()[9]黄化明.试论疲、疲、虚与慢性阻塞性肺疾病辨治关系[J].贵阳中医学院学报.200包,-22(1).5.[10]姜静,奚肇庆.慢性阻塞性肺疾病病机探析[J].南京中医药大学学报,2006,223-):147149.([11]张本,张媛,杨季云.成都市社区慢性阻塞性肺疾病患者直接经济负担及其影响006-710因素分析[J].卫生研究2007%():067,,。]MiavesMMurioCerroTeta1.PhamaacoeconomicEvaluationofAcute[rifllGure,,,rba-E说cetionsofChronicBronchitisandCOPD[J].AmCollChestPhys2002:144914巧.,[13]HurstJ氏Ves化0JAnzuetoA巧al.Susceilit化exacerbatio凸inChronic,,ptiby-ObstructivePulmonarDisease化EnlJMed2010363:11281138.yN,g[14]CalverlePMAndersonJACelliBetal.Cardiovasculareventsiaatientswithy,,,p-725COPD:TORCHstudresultsThorax201065:719.y.…,,19 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附表编号调查日期年月曰基本信息□n诊一一口诊号住院号□住院姓名出生日期年___月__日性别:□男□女民族;□汉族□其它职业:□干部口工人□农民□个体□家务□其它婚姻:□未婚□已婚□再婚□丧偶联系方式::主诉一:;病程年月既往年发作次数吸烟:是口否口烟龄:□□年□□月:支数:/天已戒烟是0否口已戒烟!年月家族中有无类似病史:有口无口有无药物、食物或其它过敏史□无□有董要体征检查10(休息分钟后检測)cmK身高:□□□■□体重;□□□■Dg‘呼吸;□□次/分体温;□C、、静息屯率:□□□次/分屯律:□齐□不齐血压!□□□/□□□mmHg是否取巧某些药巧口否□是*填写下表转归药名用法用量开始时间(年/月/日)有效无效加重不明/////__/—/■_/—/_/___21 COPD评估測试问卷(CAT评分)〇〇2305一我从不咳嗽010040我直在咳嫩一〇〇0020040我点瘦也没有135我有很多很多的綻我一点也没有胸闷的我有很重的胸闷的感0〇0102030405感觉觉当我爬坡或爬一层楼当我在爬坡或爬一层梯时,我并不感到喘〇〇0102030405楼时,我感觉非常喘不过气来不过气来我在家里的任何劳动我在家里的任何活动〇00102030405都不受慢阻肺的影响都很受慢阻肺的影响每当我外出时我就能因为我有慢阻肺,所0〇0102030405外出W我从来没有外出过因为我有慢阻肺,我我睡眠非常好0〇0102030405睡眠非常不好〇〇00000一我精力狂盛12345我点精力都没有总积分:22 过去一年急性发作次数过去1年急性发作次数过去1年住院次数娃去1年住院天数理化检査理化检查结果FEV1FVC肺功能FEV1/FVCMVV胸片或胸部CT表现也电图23 COPD患者中医症状调査表^状描述 ̄I面色5红润;□萎黄;□潮红;□紫暗;□青;□其它I紫巧了无;□口唇轻度紫巧□口唇指甲中度青紫;□曰唇指甲严重裳巧 ̄神志□正常;□异常:烦躁、恍惚、嗜睡、旨迷、檐妄 ̄胃纳□饮食正常;□纳呆或食少;□胃瞧胀满或腹胀 ̄ ̄ ̄ ̄:□正常□使秘□便濟大便;;;—般—E小便:□正常;□小便频数;□夜尿多;□小便麗少;情惜睡眠^常、;□睡眠障碍:易醒、寐巧不易入睡、睡眠质量差等□一季度内平均每月感圍1次;□一>季度内平均每月感冒1次:—>□季度内平均每月感冒1次.且不易治愈□间断咳嫩,不影响正常生活和工作;□间断咳巧一,对生活和工作有定的影响;□咳嗽频繁,影响休息和睡眠 ̄:□白稀薄□黄黏□白黏□泡沫姨澳色;;:,□其它疲靈:□昼夜咳淡lOOml,或夜间及清晨嗦获加mlW上:5--核疾□宣夜咳姨1lOOml,或夜间及清最咳瘦25加ml;?-50ml-□昼夜咳疲l〇,或夜间及清厦咳疲525ml;ns□喘息偶有发作,程度轻,不影响睡眠或活动:□喘息阵作,动则加剧;□喘息持续发作,休息时亦发生,不能平邸□稍感乏力,日常活动和家务不受影响;么力□乏力感明显,不能耐受日常家务和活动;□乏力严重,活动困难 ̄自汗盗汗□无;□自汗;□盗化□手足也热胃陋膝膀奴日酸软感明显,动则尤甚;□酸软感持续,影响日常活动誌症状耳鸣□无,甚至头晕;□耳鸣阵作;□持续耳鸣;□耳鸣严重□胞闷尚不影响日常活动;胸闷□胸闷明显,动则加剧;□胸闷持续存在,休息时亦发生.甚至呼吸困难,不能平卧5^□较重活动后感气短;□气短明显,稍事活动即感气短;□休息时亦感气短寒热□无;□恶风;□恶寒II24 □淡i□胖大或有齿痕;□紅:□紫暗;□疲斑、疲点;□其它(请描述)口薄白;□白腻;□白滑;舌苔□黄:□黄賊;□苔少或化剥:四诊□无菩:□其它(请描述)□沉缓;□沉细;□细弱:□数;□滑:□滑数;□其它(请描述)舌下脉络□正常:□法曲、粗乱25 致谢时光谨巧,岁月如梭,转眼就要结束研究生的学习了,首先我要深深地感谢我的导师王新华主任医师。王老师对我的学习、工作给予大为的支持,对我言传身教,悉必指导,导师严谨的治学态度、兢兢业业的工作作风、离尚的医德医风都无时无刻不在感染着我,使我在专业知识、临床经验和个人修养方面都有了很大的提髙。在我的毕业论文设计一、撰写、修改上导师也给予了耐也地指导。在此,我再次对王老师表达我真诚的谢意。感谢浙江省中医院呼吸科王真主任对本课题设计、撰写、修改上的耐也指导,使我在完成整个课题的过程中掌握了许多相关技能及方法;感谢东阳市中度院吴允华主任医师,徐欣欣主治医师W及肺功能室金萍珍副主任医师在资料搜集过程中给予的大力支持。和帮助,及对我的课题方面的指导和帮助感谢李海龙师兄,离秀飞师姐,我能够顺利完成课题离不开他们的无私帮助。感谢我的家人在我求学生涯中的默默支持与帮助,使我顺利完成学业。一感谢关也!、帮助过我的的每个人,谢谢你们26 文献综述慢性阻塞舗疾病的研究进展ed一Chronicobstructivulmonarisease,COPD)是种可W巧要:慢性阻塞性肺疾病(py合并症影响患者整体疾病的严重程度。本文对预防和可W治巧的常见疾病,急性加重和C0抑进巧全面深入的认识、、、,包括其病因病机辨证分型表型、诊断与病情评估预防和治疗,有助于更加全面评估C0PD患者的病情并提供更佳的治疗,改善症状和预后。关键啸C0PD,病因病机,表型,病情评估一慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是种W持续存W、在并呈进行性发展的气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病,具有发病率致残率和病死率均较髙的特点。预计到2020年,C0PD将是导致全球疾病死亡的第H大原因,仅次口3^82%〇〇口〇4〇^.。于肿瘤和脑血管疾病。在中国岁[^1上的居民中饼阳患病率高达由于。因PD。的高发病率及髙死亡率,给社会造成了极大的经济负担此对谢的研究成为热点W一2006版慢性阻塞性肺病全球创议(GOLD)首次强调C0PD是种多系统疾病,不仅具有肺、ExtraulmonarEfects肺外效应),包括屯血管疾病、部病变特点,也有显著的肺外表现(py,。《)抑患者在临床表现、生骨质疏松、抑郁和焦虑等,其肺外表现与患者疾病进程相关C0PD。C0P,理学、影像学等方面存在异质性和不同的表型D为现代医学的病名中医学没有的专n病名记载。C0PD初期,患者仅表现为咳嗽时,中医可诊断为咳嗽;当病情逐渐发、、、胸部膨满、胀闷如塞,甚至唇甲紫维展,反复发作,患者可出现呼吸困难喘息气促""""""W、。2009也淳等,可诊断为肺胀、咳嗽喘证年国家中医药管理局通过对中医""优势病种界定,将C0PD对应于中医肺胀病名,便更好地进行研究。因此,对C0PD进行全面深入的认识,有助于更加全面评估C0PD患者的病情并提供更佳的治疗,改善症0PD一综述状和预后。本文就C相关研究做,主要内容如下文所示。1C0PD的中.医研究进展11.巧因?对肺胀病因的认识最早见于《内经》,认为肺胀的病因有寒热之分。《灵枢胀论》"曰??:卫气,常然并脉循分肉,行有说:黄帝:胀者焉生何因而有岐伯曰之在身也逆顺,阴阳相随,乃得天和,五藏更始,四时循序,五谷乃化。然后厥气在下,营卫留"。止上邪相攻,,乃合为胀也即认为胀病的发生是寒邪侵袭人,寒气逆,真两气相搏体而致。27 "?金代刘河间《河间六书咳败论》谓i寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳"嗽。提出肺胀的主要诱发因素是外感六淫。"?隋代巢元方《诸病源候论咳逆短气候》肺虚为微寒所伤,则咳嗽。嗽则气还于。,,肺间,则肺胀肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘蜜癌不能宣畅故咳"是肺虚感寒邪致逆短气也。,认为肺胀的病因,或感受风冷之。"宋代??《圣济总录卷第四十九肺脏塞热》:论曰肺居碼上,为四脏之盖,若将养过温,,,,或多嗜五辛,热气内热肺经窒热则令人咽干舌賠胸隔烦热咳嗽窒闷鼻"。、。内生疮,是为肺窒热之候认为将养过温饮食多辛是导致肺气蜜热的外在因素"?宋代医家张锐《鸡峰普济方妇人》:若咳逆倚息,喘急鼻张,其人不得仰巧,咽,,喉如水鸡声,时发时止此由惊巧之气蓄而不散,肺气郁伏或因过饱劳动,其气上斤,肺寒则诸气收聚,气稍缓则息,有所触则发,而不能出于肺,又遇寒邪,经久不能治"谓么肺胀。首次提出情志受惊扰,致肺气郁伏或过饱劳动,气上郁于肺感寒邪;;复致肺胀反复发生,经久不愈。"?元代医家朱丹溪《丹溪屯法咳嗽十六》曰,;肺胀而嗽或左或右,不得眠,此"瘦挟撫血碍气而摘。首次论述了肺胀的病机为获挟藏血,阻碍气机而致。W姜德友对古今648个医案进行统计分析,认为肺胀的发病诱因主要为感受风寒、情志失调、劳倦内伤、饮食不节。感受风热,感受风寒为最主要的诱因。12.病机1.2.1脏腑亏虚是COPD发病之本COPD的发生与肺、脾、肾兰脏功能失调密切相关。而其病位首先责么于肺。隋代巢"元方《诸病源候论》:肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故"",气上喘逆,鸣息不通及肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀肺胀则气",逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,奎疮不能宣畅故咳逆、短气也。提出肺胀的病机为肺虚感寒,邪气犯肺,气聚于肺,蜜塞不通,气逆而上。"宋代《圣济总录》肺气喘急者,肺皆气虚,因中寒湿,至阴么气所为也。盖肺为,肾之脉入肺中,五脏之华盖,故下虚上实、则气道奔迫,肺叶高举,上焦不通故喘息"""不得安卧。提出肺胀乃下虚上实,即正虚而邪气乘虚侵袭,与肺肾有关。"?《胀论》二症,明代王绝明医杂著喘与胀相因,必小便不利喘则必生胀,胀则必生喘,但要得标本先后,喘而后胀者,主于肺,胀而后喘者,主于脾。此言胀病与肺28 """"1。脾有关。武维屏教授提出审病机,姨虚淚为关键的观点。说明了肺胀与肺脾有关?COP的亏虚、療血阻滞是慢性阻塞性肺疾病(的基本病机,亦是汪翠红等,认为,赃肾£WC0PD诸多病机中最为重要的环节。黄礼明认为,肺脾肾虚是C0PD发病及反复发作的重要内因。亦有学者认为,COPDi^肺脾肾虚为,亦是形成滚、疲或姨疲互结的重要原因WU"本。徐荣谦认为C0阳缓解期W正虛为主。多见于肺脾肾H脏亏虚,、风疲據阻为标"23一一可1^互脏俱虚。陈永厚认为吸烟作为可^为脏之虚,也可为两脏同虚,严重者还一主要损伤机体正气步损伤机体。本虛标实,正气虚损又可使烟雾进种外在致病因素,C0PD的基本病理特征、脾、曾、也、脑等是,在C0PD发展的不同阶段,本虚多涉及肺、疾疲、六淫外邪等有关,且疲淚内阻贯穿脏腑[^^:标实多与,而肺肾功能失调为关键WCOPD、C0PD病程始终。刘华蓉认为肺、脾、肾S脏功能失调是反复发生进行性加重的主要因素。肺虚五外不固,易致外邪入侵,引起C0PD反夏急性发作;肺膊肾亏虚易M一C0PD进展的病理基础,形成瘦嫉,获療互结使病惰进步加重。冯萍灵等认为气虚是说PD病机演变过程中的主要致病因素,虚、巧浊、據血既是脏虚导致的病理产物,又是1""15^饼口0疲〇)阳。周文涛等认为本虚是决定疾病发生、发展的关键,、疲贯穿始终主要表现为肺虚病情进一步肺脾肾兰脏虚损在发病过程中相互作用,发病巧期,;随着。,导发展,可出现肺脾两虚证;在疾病后期致肺脾肾俱虚12C0PD发病之标..2褒淚水饮是、,。疾的产生C0PD的病理因素主要为疲浊水饮与血疲相互影响并兼见同病,最初由肺气郁闭,脾运失健,津液不归正化而成。后渐因肺虚布津失常,脾虚转输失司,肾持续难愈。病延日久,阳虚阴盛,津液不化,虚蒸化失能,致疾浊滿留愈甚,喘咳反复、水气凌也、饮溢肌肤等诸证从疲浊从寒化而为水饮。水饮内停则寒饮迫肺、饮停胸胁""、血液运行也主屯之气阳耗伤,则生。肺虚不能助也行血,营运过劳,致,无为推动一、血脉淚滞而为血淚般早期W疲浊为主,后水饮、血巧渐生I终至获浊水饮、血。故疲错杂为患。W王会仍指出疲痕内阻贯穿C0PD病程始终、气机不利是C0抑的基本病,疲療阻肺""机。病久经脉淚阻,疲浊疲血互结,导致疾病反复发作,缠绵难愈。徐委洁等通过对,C0PD证候要素的研巧分析,得,规范其中医证候名称研巧其中医证候及证候要素特点C0PD的病位主要在肺。其中急、脾、肾H脏主要是疲、气虚、热、血痕、虚出;病机、、赃、宵;病性性期病位在肺!病性主要为疲热、血療,兼有气虚。稳定期病位在肺29 心、血,CO即稳定期的主要病机特点为主要为气虚療。陈英认为,本虚、疲、明虚、虚W标实,正气亏虚,滚淚互阻。焦扬等通过文献统计结果得出C0PD缓解期表邪己解,、,但淡浊、療血等实邪仍未尽除,临床表现出肺脾气虚肾阳虚等脏腑虚损的虚证、水饮W。C0PD发生发展但W肺气虚证、血疲证和姨热血淚兼肺气虛证最常见徐統华等认为'。的根本原因是虚。脏腑的虚损包括肺脾肾。等,又有气虚和气阴两虛么别肺醫两虚是、C0PD缓解期的主要矛盾,水饮、血淚的病理变化。徐艳,其次是脾气虛致使产生疲浊玲提出C0PD由肺脾肾气阴两虚,淡疯内伏,复感外邪而致,同时认为疲痕阻肺是C0PD21"反复发作的夙根。晃恩祥提出C0PD的基本病机为本虚标实,本虚乃肺脾肾虚,标实W外邪、血疲为主。急性加重治其标为主。疾病初期六淫外侵,褒邪阻肺;中、巧浊UW,。王振兵通过对60例,疲浊總留蒙蔽神资,病情危殆期肺脾肾虚;后期疲淚内阻C0PD患者的分姐治疗发孤滚和淚贯穿疾病的发展过程之中,是导致本病迁延难愈的主要因素,治疗W温阳益气,化疲怯淚为主。因此,治疗重点在于活血化淚法疲。、本虚标实,肺、,姨浊、由此来看本病的基本病机特点是虚实夹杂、脾肾虚衰为本,水饮,急性加重期W标实为主慢性稳定期W本虚为主。、血薇内停为标1.3辨证分型研究中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会于2011年制定了《慢性阻塞性肺疾病[2"AEC0PD主2011()W实为,将证型分为五种;中医诊巧指南(版)》,提出急性加重期风寒袭肺、疾蒙神资。稳定期W虚为主,将证型分为、外寒内饮、疲热塞肺、疲湿阻肺四种:肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚。另外,当代医家也对coro的分US385C0PD患4型:,治疗,寒饮停肺型进行了总结。陈继婷等例者,分论治外感风寒湿阻滞,,治W温肺益气化疲止咳,治W温肺化饮,《甘五味姜辛汤加减:肺气虚弱,姨补肺汤加减;脾阳虚弱,姨饮内停,治W温脾健是,《桂术甘汤合六君子汤加减;肾阳虚"弱,疲疲互结,治W温肾行水化淚,姨饮丸加减。此外还有分期的不同,徐志巧叫人为、益气活血为主,益气必急性发作期当W清热豁姨通腑;慢性迁延期则应补虚不忘诘淚""、温皆纳气。柏喜桂等参活血治疗、益气养阴、活血化疲;在缓解期可治W健脾补肺、气脱等为主、疲热根据肺胀疾患表现W郁、振、疲、水,将本病辨证分型为姨浊郁肺郁肺、療热互结、疾蒙神巧、水凌也肺、水泛脾肾、肺肾气脱八型。付林安、疯血撰胸、、、等认为本病可分为虚、实两端,实者分为风寒郁闭外寒内热、外寒内饮湿热疲郁、疲浊蜜肺;、肺阴不足、肺肾气虚肾阳衰微。李建生、瘦饮凌肺虚者分为肺酶气虚30 COPD、实证类和兼症类H类,其中虚证类则提出兰证类八证侯分型方法,将分虛证类、、姨热塞肺证、包括肺酷气虚证、肺嘗气虚巧肺肾气阴两虚证;实证类包括外寒内饮证血疲证。张惠勇将C0PD分为风寒袭肺型、肺姨湿阻肺证、疲蒙神资证;兼证类着重指气虚型、肺肾阴虚型、疾饮伏肺兼巧郁脾虚型、疲療交结兼也肾阳虚、肺脾气阴两虚型3["56C0PD患者进行中医证候调査,AEC0PD实证的发生型六个证型。焦扬等对例得出率为血療证>姨热蕴肺证>表寒肺热证>疲湿阳肺证;虚证为:肺气虚证>脾气虚证。稳定期实证的发生率为;血淚证>疲热蕴肺证;虛证为:肺气虚证>曾阳虚证。胡金亮等收集0始EC0PD患,进行证候分型,常见证候依次为获療阻肺证、肺皆气阴1例A者、两虚证、风寒束肺证、疲热塞肺证、肺肾气虚证、风热袭肺证肺脾气虚、疾湿阻肺证证、表寒里热证。2.C0PD的现代研究进展21C0PD.表型表型hencrte是近年来C0PD领域研究的热点,其定义为:与症状、急性加(pyp)C0PD重、治疗反应、疾病进展和死t等临床表现相关,可W体现患者间差别的疾病特口3]-C0PD哮喘重叠型和频繁加重型是征。经典的慢性支气管炎和肺气肿两个表型加上£w一。,个商单的患者分类方法,它们有共同的临床特点尤其是对治疗具有相似的反应Miravitlles等研究证实了频繁加重表型的存在。这些患者具有明显的稳定性,超一二年仍有频繁的加重70%过60%的第年频繁加重的患者在第,超过的患者在第H年仍222%反加重,即使是肺功能级的患者仍有的。这种易感性并不依赖于气流受限的程度人经历頻繁的加重。可分为慢性支气管炎为主的频繁加重表型及肺气肿为主的频繁,主要特点是合并症多加重表型,特别是合并。前者频繁加重型多表现为慢性支气管炎tw["]也血管疾病。Burgel等研究表明在急性加重次数及频发急性加重的比例方面,有慢性支气管炎组明显髙于无慢性支气管炎组,但在年龄、巧VI、体重指数和爸并症等方。面无明显差别。频繁加重型也可表现肺气肿为主与其他表型相比,肺气肿为主的患者一DLC0dindexI)、FEV1、)均最体重指数boymass,BM氧化碳孫散功能((CampCT表现的肺气肿严重程度增加,则患者的健康状低,呼吸困难最严重。提出况下降,病死率増加。男性吸烟者的肺气肿表型多于女性吸烟者,女性吸烟者的气管壁["]增厚表型未见增多。G化son和Simpson将气流变异增加及不完全可逆气流阻塞的表C0PD一可逆气流阻塞的现定义为哮喘重叠表型。这表型包括了吸烟的哮喘患者,及不31 【"]M500010年的研巧中,iravitlles等观察哮喘患者。在超过对名年轻人为期到由年轻哮喘患者发展而来的C0PD与非哮喘患者发展而来的慢阻肺具有不同。变应性鼻炎、I班浓度在重叠表型出现的频率大、气道离反应、喘息高血浆22C.0PD的诊断与病情评估2.2.1C0PD的诊断、,综合慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史体征及实验室检查等资料W3(20口》COPD的诊断:分析确定。201年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南年修订版)对任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳姨,且有暴露于危险因素病史的患者,临床上需要考虑,V1/FVC<慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查吸入支气管舒张剂后邱。70%即明确存在持续的气流受限,除外其他疾病后可确诊为慢阻肺持续存在的气流受限是诊断C0PD的必备条件。腑功能检查是诊断慢阻肺的金标准。胸部X线检查有助于CT对辨别小叶确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。CT检查,特别是高分辨。2011中也型,有很高的特异性巧敏感性、全小叶型肺气肿W及确定肺大疮的数量和大小(2011》COPD年《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略年修订版)介绍中对的诊断列出了主要的关键线索;年龄在40岁W上人群,如存在W下情况,应考虑COPD:,,通;慢性咳嗽多为间歇性;呼吸困难,常在活动时加重,多呈持续存在进行性加重COPD、家族史。、职业油烟或烟尘等;慢性咳瘦,如吸烟粉坐、化学物质;接触危险因素O一新策略认为FEV1仍然是COPD分级的依据,但并不是对CPD患者疾病进展的唯指标,COPD患者的临床特点不仅与FEV1有关,还与急性加重次数、合并症有关。2.2.2COPD的病情评估一COPD评估是2011年全球策略修巧版中提出的个全新的概念。根据患者的临床症状、肺功能异常的严重程度、急性加重的风险!^^及合并症的情况对〔〇?〇进行综合评COPD康状况和未来的风险程度,估评估的目的是判断气流受限的严重程度,患者的健。从而指导疾病的治疗。COPD的评估包括四个方面,即症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估和合并症的评估。2.12..2症状评估工作中推广有一定,在临床当前,对COPD患者生活质量评价的评分系统十分复杂难度,JonesPw教授于2009年在SGRCKSt.George呼吸疾病问卷)的基础上新硏发的一COPDA,主要ssessmentTest佑AT表,是种全新的、由患者本人完成的测试问卷)量32 用于对COPD患者健康状况进行简便和可靠评价。简单的8个条目涵盖了COPD患者广泛的健康间题,且可量化C0PD对患者健康的影响程度,对现有C0PD评估方法(例如fw一2。肺功能测量等)进行补充,耗时仅需分钟目前己制定出第版CAT使用指南,"其中包括首个根据CAT评分对COPD影响进斤评级的方法。KaPlar/嚇究显示,病倩CATFEV越重(根据GOLD分级)的患者,评分越高。Jones通过研巧表明CAT与1相似,具有良好的可重复性,CAT在诊疗效果的改变幅度上也与FEV1相似。CAT与肺一一,而是功能测量不同,它不是种诊断工具种利用科学方法建立的用于测量健康状况的工具。CAT和肺功能测量可共同用于COPD患者的临床评化W确保获得最佳治疗。2.2.2.2肺功能评估2011年的《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)介绍》根据FEV1占预计值的80%、50%、30%为分级标准。新版GOLD中废除了COPD分期(Stage),采用了分级,因为只用FEV1进行COPD分期是不恰当的,而且分期系统缺乏FEV1循证医学证据。吸入支气管扩张剂后的预计值作为肺功能分级的标准,共分为四D一<070FEV%级:G0LI:轻度阳V1/FVC.1阳ed>80%,轻度气流受限,慢性咳嗽、;G0LD一<咳疾有时出现,患者自己可能并未感觉到肺功能异常。II:中度FEV1/FVC0.70;50%《FEVL一1伽red<80,气流受限加重,出现W劳力性为特征的气短。G0MI:重度一FEV1/FVC<0.703(m<FEVl%pred<50,气流受限进步加重,气短加重,活动能力降;G0LDV--<070低;非常重度FEV1/FVC.,反复急性加重并影响患者的生活质量。I;FEVl%pred<30,重度气流受限,患者生活质量显著降低,急性加重可能危及生命。从肺功能严重程度分级中可W看出,轻度COPD患者可有慢性咳嗽、咳疲,但其症状W及,。肺功能损害不严重,因此不易引起患者的重视不能在疾病的早期进行治疗2.2.2.3急性加重风险评估在COPD病情进展中,疾病的急性加重频繁发作是直接关系疾病预后的十分重要的W因素。化dgex等通过研巧指出,COPD急性加重频率会导致患者呼吸困难症状加重,wtiSoler-cata肺功能和活动能为下降。lunal等的研巧表明,死亡率随急性加重频率的增加而増长,尤其是要求住院的患者。2.2.么4合并症评估COPD患者也血管疾病、焦虑和抑郁、骨质疏松、感染、肺常常伴有合并症,包括癌、糖巧病等。最常见的合并症是也血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可影响患33 者的住院和死亡,应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。COPD可诱发也血管疾一、病,而也血管疾病则增加C0PD的致残率和病死率。项大型临床试验发孤C0PD患者、.5%也血管事件的总体发生率为18,而在该研巧的全部死亡患者中,由也血管事件引起"一者占到27#。由此可见,也血管疾病是C0PD最重要的合并症之,是导致C0即患者死亡的重要原因。Sabit等发现C0PD患者较健康者动脉硬化发生率增高,且重度C0PD-患者较轻中度患者动脉硬化程度更严重。C0PD患着合并骨质疏松发生率高达36%-60%—?C0PD严重程G01DC0PD患项研究表明,骨质疏松程度和度呈正相关,IV级Ks^者低骨密度的发生率是II级患者的7.6倍nKunik等对204例C0PD患者进行精神状态评巧,发现39%的患者患有抑郁症,的患者同时有抑郁及焦虑障碍。C0PD合并肺炎是C0PD急性加重的常见诱因,表现为咳嗽加重、咳黄色黏稠疲、气促、乏力、发热症状,使C0PD患者的病巧率明显増高。研究表明,重度C0H)患者发生2型糖尿fss3病的比例较轻中度患者离(相对危险度为L5)。Mannin〇认为合并糖尿病的C0PD患iw。sai者预后较未爸并糖尿病患者差,往往可致患者的住院率和病死率增加Cri扣U提出COPD急性加重而入院的患者,糖尿病可延长其住院时间、加重肺动脉压、増加革兰阴性菌感染机率。,并増加患者的病死率2COPD.3的预防控制控制吸烟和减少职业性粉尘接触是预防一COPD最重要的措施。在COPD的级预防控制中提到W病因预防、控制主要危险因素为主要内容,健康教育和健康促进为主要手段。对社孩人群进行健康教育,将富危人群(吸烟者)列为重点教育对象,提倡不吸烟、戒烟。对于有职业性粉尘接触者来说,应改良工作环境,加强空气污染治理。3.结语,慢性阻塞性肺疾病是W久病体虚为主由于巧复感邪,病情进斤性加重。在本虚的基础上,疲疲交阻是本病的主要病机特点。疲疲虚贯穿于肺胀之始终。祖国传统医学在研巧慢性粗塞性肺疾病中医辨证分型和现代医学指标的关系方面也取得了可暮的成绩,一一定依据为中医辨证分型客观化和量化提供了。然而,仍有很多问题需要迸步研究规范一,如漫性阻塞性肺疾病辨证分型的统化,各证型之间如何有机的联系,中医证型转换与肺功能改变之间的关系等一。希望通过对慢阻肺证型与肺功能的进步研究,能准确的反映中医证型之间的内在规律,更好地为临床辨证提供客观参考依据。34 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