吕宏生教授治疗慢性肾脏病的学术思想总结及临床研究

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１０４４１单位代码：分类号！学号；２０１３０３９密级；Ｖ山东中医药大学第五批全国老中屋药专家学术经验继承工作临床医学（中医师承）博±专业学位论文中文题目；吕宏生教授治疗慢性肾脏痛的学术思想总结及临床硏究英女题目；ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓｕｍｍｅｒｉｚｉｎｇｏｆＰｒｏｆｅｓｓｏｒＬｖＨｏｎｇｓｈｅｎｇｉｎＣｈｒｏｎｉｃ松ｄｎ巧Ｄｉｓｅａｓｅ维承人李器握ｒ．学稱专业中医内科；；？．指导去师吕宏生教授Ｉ’參苗完成日期２Ｑ１互年］设月＾，瓣Ｃ：２０１１０月２６日Ｖ许丫．：ｒ；．！；拳Ｖ；－、＇－‘？為戊、，化边点么Ｍ 原创性声明的学化论义，，胜在穿师的巧导下独义完成的本人郑巧声明：所ｙ．义。对本文中除巧明引川的内巧外，不包含任何其他。鲜发表的科研成果－式表明。本声明的化往贵文研究做出蓝要贡献者，均在义中Ｗ明确为。任克全ＩＩＩｈ己承担、之锦）中论文作者籍名导师签名、／；為。卿為＿关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中較药大学有关保巧使用学位论文版的规定，Ｗ怠学校保留或向闡家有义部ｎ医机药构送交论文的复印件和电子，允许被巧阅和借阅。本人授权山东中可大学可Ｗ将本学位论文的全部或部分内容编入巧关数据库进行检索，Ｗ采用影印、缩印或巧他复印平段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）如ｉ食古作者藏名导师签名广１期ｆ＇ｆ气＿＿ 1 引言吕宏生教授从医40余年，一直致力于慢性肾脏病的临床研究工作，在辨治慢性肾脏病方面积累了丰富的临证经验，形成了较为系统和完善的学术思想。近年来，跟随吕宏生教授学习的继承型高级中医人才以及相关人员对其治疗慢性肾脏病的经验进行了一些整理研究，已经取得了一定的研究成果。但由于诸多因素所限，既往研究存在一些不足之处，如研究内容多以总结临床治疗经验为主，偏重对辨证、治法、用药等某一方面的经验整理，缺乏对学术思想全面、系统的研究和提升；涉及病种不够全面，收录验案数量有限，缺乏对学术渊源的系统梳理；既往研究工作大多距今时间较久，且学术经验整理多限于短期研究而缺乏时代延续性等等。因此，全面搜集和利用既往诊疗及研究资料，系统梳理吕宏生教授学术脉络，理清其学术渊源，系统整理并挖掘吕宏生教授辨治慢性肾脏病的临证经验，总结其学术思想，将成为继承当代名老中医临证经验和学术思想的重要组成部分。本研究采取基础理论分析、临床文献整理与临证随诊学习相结合的方法，全面收集整理吕宏生教授治疗慢性肾脏病的文献与资料，进行理论总结与提炼，力图完整揭示吕宏生教授辨治慢性肾脏病的学术思想与临证经验。通过本次研究，以期为进一步系统总结吕宏生教授学术思想以及全面继承其临证经验奠定必要的研究基础、提供借鉴经验。这项工作对指导临床诊疗，提高慢性肾脏病的中医临床诊治水平，使老中医药专家的学术思想和经验得以发扬光大，以及对于启迪中医学术创新，弘扬我国中医药学事业都有非常重要的意义。2 正文第一部分吕宏生教授医事传略及学术思想渊源1吕宏生教授医事传略1.1传承家学弃官从医吕宏生教授1947年出生于河南开封杞县名医世家。1968年10月上山下乡至河南省固始县郭陆滩公社818青年农场务农，任赤脚医生。1972年5月被推荐到河南中医学院中医系学习。1975年9月毕业后被分配到河南省固始县人民医院，从事中医内科门诊及传染病的防治工作。1978年12月调入水电部黄河水利委员会黄河医院，从事中医内科门诊工作。1984年8月被任命为黄河医院业务副院长、院党委委员。为了继承父亲的中医学术经验，将中医事业传承发扬，吕宏生教授于1987年6月弃官从医，调入河南中医学院一附院，从事中医肾病专业的治疗与研究工作。1991年至1994年作为第一批全国名老中医学术继承人，拜师其父吕承全教授，学习、继承吕承全教授学术经验。其间熟读中医经典著作，精研临床各科，始终战斗在临床一线，数年如一日，临证经验丰富，受到患者爱戴和敬重，在业界颇有盛名。吕宏生教授多年来致力于中医药防治肾病的临床、科研、教育工作，历经沧桑，为中医肾科事业的发展和壮大贡献了毕生精力，其敬业精神，令人叹服。1.2博学经典精勤不倦吕宏生教授刻苦研读中医典籍《黄帝内经》、《神农本草经》以及《伤寒论》和《金匮要略》，勤求古训，博采众方，汲取众家之长，从古代医书中汲其精华，融汇贯通，颇多见地。常言“中医学是一门博大精深的科学，中医经典则为中医之精华”。吕师虽年近古稀，仍孜孜不倦，家中藏书甚丰，视为宝贝，自述平生无它爱好，尽心研医。他常激励自己读书，丝毫不敢懈怠，临证应诊，细心耐心，认为做为医生“不贵在治愈病，在于治愈难病”、“不一定要成为名医，但一定要无愧于患者，无愧于自己内心”。他所取得的成就，与这种精勤不倦、踏实认真、不断进取的治学态度密切相关。“业精于勤,荒于嬉；行成于思,毁于随”——导师常以此话勉励我们,同时也把这句话做为自己的座右铭。认为:“业精于勤”,体现在“恒”字,“学而不思则罔”,重在“思”字，思比学更艰苦。古典中医医3 籍,词义比较深奥,而现代科技不断飞速发展,必须不懂就问,与时俱进。导师常说：“勤能补拙”、“笨鸟先飞”，只要持之以恒,勤于思考，不断参悟，就一定能有所成就。他认为，人年轻的时候记忆力强,要勤以背诵,对经典中的名言以及方剂还有药物的药性等,尽可能要熟记在心,才能为以后的工作打下良好基础。到一定年龄,记忆力会不可避免地下降,但同时理解、分析能力会更好一些,在这一阶段要擅于带着问题去思考、领悟，才能在学术上进一步提高。认为只有用这样的学习方法,奠下扎实的理论功底,才能在临床上遣方用药，得心应手。吕师还常说，不一定每个人都聪明，但“笨鸟先飞”,只要肯下功夫，踏踏实实，刻苦努力，持之以恒，肯下“笨功夫”，才能学有所成。这种“终生学习”的理念,值得我们一生学习和临摹。1.3医术精湛医德高尚吕宏生教授擅长内科疾病的诊治，对于肾脏病的治疗独具专长，能灵活运用中医中药治疗各类慢性肾脏疾病，尤其擅长慢性肾衰竭、肾病综合征、特发性水肿、糖尿病肾病、痛风、慢性间质性肾炎、慢性移植肾肾病的诊治等，屡起沉疴，为饱受肾病长期折磨的广大病友带来福音，使奔走相告。很多病人慕名直接上门求治，而导师皆怀悲悯之心为之诊病。导师常告诫我们：不要担心疑难杂症而不敢收治重病人，要迎难而上，此时往往是提高临床治验的极好机会。临床上有相当一部分疑难杂症患者，在省级大医院甚至国内一些知名医院束手无策，悲观绝望时抱着一丝希望到导师处就诊，在导师的精心用药治疗下，往往能收到较为满意的效果，使患者重新燃起对生活的信念。每这个时候，是老师最有成就感的时刻。跟随吕宏生教授学习，最令人感慨钦敬的，是导师作为一代名医，在人们都在追求经济效益的今天，他处处为患者着想，从不开大处方，强调“能服药不输液”、“尽可能少输液”，尽最大能力减轻病人的经济负担。他说：学医发不了大财，想发财就不要学医,既然选择了医生这一职业，就不能有任何的私欲和贪念。“大医精诚”，病人永远是第一位的，做医生千万不能坏良心。名医面前病人多，每次应诊，诊室外常常挤满慕名而来的远近患者，吕师早上总是提前半个小时以上到医院，中午只给自己一个小时的就餐时间，牺牲午休，就又返回门诊。为了能让患者外地及时赶回家，吕师常年坚持加班加点把病看完，有时竟能到晚上近10点才结束诊治，完全忘了自己已年近古稀。视病人如亲人，不论城4 乡贫富，老师均一视同仁，耐心细致。有时候远道病人未挂上号，他就推迟下班，免费诊治。有急重病人，不论路途远近，晴雨寒暑，有邀必到。导师说：学医者都想成为良医，但不少人却重术而轻德，岂不知医德医术是相辅相成的。良医之道，首重医德。正如吴瑭所云：“天下万事，莫不成于才，莫不统于德。无才固不足以成德，无德以统才，则才为跋扈之才，实足以败，断无可成。”导师常教导我们：“学深终有限，德高价无穷”、“医乃仁心加仁术”、“不为良相，便为良医”，教育我们“做事先做人”⋯⋯此等仁心，令学生敬仰钦佩。在跟师过程中，老师悉心指导，为我们批改跟师作业最晚曾到凌晨4点，哪怕一个标点符号都不错过，皆悉数修改，这种认真求实的治学态度常常令我们敬重和汗颜。2吕宏生教授学术思想渊源2.1源于《内经》推崇仲景吕宏生教授学术思想渊源于《黄帝内经》。导师学识渊博，对经典著作非常熟悉，《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辩》、《神农本草经》等为必读、精读书目。其中《黄帝内经》对导师学术思想的形成具有极大的影响。吕师认为，《黄帝内经》是中医学的基石。它从藏象、疾病等方面不但论述了人体的生理、病理，而且提出了“审查病机”、“标本虚实”等治疗理念，是中医辨证论治、脏腑分治的理论之源。同时与现代医学相比，《黄帝内经》中“天人相应”的观念，将社会学、哲学以及自然科学理念均融入全部的医疗活动，形成了中医学独特的思维模式。《黄帝内经》强调了脾作为气血生化之源及气机转运枢纽的重要作用。《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，⋯⋯，生万物而法天地。”《素问·六节藏象论》曰：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”《素问·太阴阳明论》亦曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”病理方面，《素问·至真要大论》云“脾虚则四肢不用，五脏不安；实则腹胀，经溲不利”、“诸湿肿满，皆属于脾”、“暴注下迫，皆属于热”。《素问·阴阳应象大论》谓：“湿盛则濡泄”等。有关肾的方面，《黄帝内经》提倡肾为五脏、阴阳之本的观点，认为肾的主要作用为主司封藏，蕴育先天之精，是元阴元阳之所寄，对人的生命活动影响重大。在生理方面，肾精与人的先天禀赋5 密切相关。《素问·六节藏象论》云：“肾者，封藏之本，精之处也。”《素问·金匮真言论》谓：“夫精者，生之本也。”《素问·阴阳应象大论》云“肾生骨髓”、《素问·六节藏象论》云：“肾者，其充在骨”。在病理方面，《内经》认为肾脏亏虚与先天禀赋密切相关，而过度耗伤、起居不节则是重要的后天因素，如《素问·上古天真论》指出“以妄为常”、“起居无节”⋯⋯《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胚痠弦冒，目无所见，懈怠安卧。”《素问·痿论》中提出“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《黄帝内经》中这些关于脾、肾的理论尤其对吕师学术思想的形成、指导日后临证和研究起到了非常重要的作用。吕师在治疗方面受影响最深的，莫过于张仲景。在治伤寒病方面，吕师对《伤寒论》尤为推崇，他认为，张仲景的《伤寒杂病论》自古至今都被视为临证医学之祖，它确立的六经辨证论治大法被奉为经典，一直指导着后世医家的临床实践。不认真研读仲景之书，不掌握其精髓，则临床治无法度，令临床医生无指导准绳。因此导师强调，要认真学习、研读中医的经典著作，具备好扎实的中医根底，才有可能在学术上得到较快的发展和提高。他认为《伤寒论》将伤寒病分为三阴与三阳，其六经辨证反映了人体正气之盛衰及病邪进退之规律，阐发《内经》所未发。其诊病思路和扶阳抑阴的学说至今在临床实践中仍有重要的指导意义。吕师尤为推崇张仲景在临证中验证并补充发展了脾肾相关学说。吕师指出，《伤寒论》中脾肾相关学说的运用集中体现在太阴、少阴病的辨证论治中,明确指出肾阳虚是脾阳虚的进一步发展。在治疗上张仲景提出的温脾为主兼以温肾,温肾为主兼以温脾的治疗方法，一直指导着他的临床实践。同时《金匮要略》对杂病的治疗中,首重脾肾，扶正以调补脾肾为主，祛邪之中又时时顾护脾肾的思想亦奠定了吕师脾肾双补的理论基础。2.2遵循东垣重视景岳导师在临证治疗慢性肾脏病方面，其以脾肾为本立论、以脏腑辨证为主的学术思想的形成同时受李东垣“脾胃为后天之本”和张景岳“肾为先天之本”的观点影响至深。李东垣《脾胃论》中就曾有“脾胃之气既伤，而元气亦不能立，诸病之所由生也”的记载。认为水肿之病多属脾气亏虚，中阳不振，由此水湿不行，外泛为肿，内停作胀。李东垣在脾肾关系中,独重脾胃,在论述脾与肾的病理6 关系时，重在突出脾胃有病，内传于肾，而致各种病变。如提出内伤发热是“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上头顶，傍彻皮毛”、饮食劳倦所伤后出现的热中证是由于“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”等理论。而张景岳在《景岳全书·肿胀述古》云：“水肿本因脾虚不能制水，水淸妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则健运而水自行。”又云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾。”“水病而喘者，以肾邪干肺也。”同时《景岳全书·传忠录上论治篇》云：“虚实之治，大抵实能受寒，虚能受热，所以补必兼温。”张景岳在《类经》中云：“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门。故命门者为水火之腑，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所持，而阴阳病变，无所不至。”吕师深受二人影响，故临床凡立法用药，务必重视脾肾，时时顾复脾肾之正气，是其治病的一大特点。第二部分吕宏生教授学术思想、临证经验的整理与研究1吕宏生教授学术思想探析吕宏生教授学术思想渊源于《灵枢》、《素问》,效仿于张仲景,启发于金元四大家及明清温热派诸家。《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《神农本草经》等经典书目，对他学术思想的形成具有极大的影响。以下将吕宏生教授学术思想做一深入探析。1.1立足整体形神并重天人合一，形神合一的整体观念是中医药学的宝贵精髓和优势，自《内经》以来，一直指导着中医药的实践和发展。现代医学近来由生物医学模式逐渐转向生物——社会——心理医学模式，趋于回归自然，更加人性，亦证明了中医整体观念的科学性和强大的生命力。导师常说：中医是治得病的人。他以深厚扎实的基础理论、宏观全局的整体观念思想贯穿于辨证论治的全过程，显示了独特的辨治优势。概括起来主要有以下几点：1.1.1重视内外环境的统一7 中医学历来认为天人合一。生物进化论认为，人与其生存环境关系密切，适者生存。人体是一个统一的整体，人与自然界之间有着非常密切的关系。正是由于人们生活于大自然之中，为了使周围的生存环境更适合人的生存，对其不断地进行改造，才使社会不断的发展，生活质量不断提高。长期形成的自然环境，使人对其产生了较强的依附性，如果骤然改变生存环境，将会对人的机体、生活、精神等诸方面带来显著的影响。如果人的适应能力较差，则会引起人与外部环境的关系失衡，从而导致病变。导师在诊查疾病过程中对外部环境较为关注，认为：1.1.1.1.社会发展水平及生活条件影响当今的疾病谱导师行医40余年，注意到社会环境的变化不仅对民众的饮食起居有很大的影响，对疾病谱的构成、致病原因也有非常密切的关系，从而引起研究内容的改变。导师指出，历代各医家之学术主张都是根据当时社会环境所创立，如刘完素倡“六气皆从火化”，世称之为寒凉派；张从正称“邪祛则正安”，世称之为攻下派；李杲谓“人以胃气为本”，世称补土派；朱震亨曰：“阳常有余，阴常不足”，世称之为滋阴派。他们的学术思想都是在当时特定的历史背景条件下，在大量实践的基础上，总结了客观规律，从而上升为理论，用以指导临床的，所以对后世影响较大。几十年前，人民生活水平较低，麻疹、乙脑、痢疾、伤寒、猩红热、疟疾等瘟疫流行，治疗以控制传染病为主。而近些年来人民生活安定，生活水平在不断提高，但如今社会生活节奏较前些年明显加快，人们广泛处于各种压力之中，少动多食，尤其一些年轻人，恣食肥甘厚味，生活起居缺乏规律，导致各种现代文明病、富贵病的发生率居高不下。诸如糖尿病、高血压、肥胖病、心脑血管疾病、代谢综合征、老年病等日益增多。针对滞后的饮食观念，导师潜心研究这类疾病的社会背景因素，结合患者年龄、详细问询患者饮食方式以及生活习惯，并根据《黄帝内经》中“膏粱之变，足生大丁”的理论，力倡“过盛”学说。认为现今人们不知养生，饮食不知节制，损伤脾胃，气机运行受阻，升降失常，导致脾失运化，胃失和降，湿、食、痰、火、气、血瘀内蕴，百病由生。究其病因，膏粱之虞，太过所致也。”因此提出调节饮食，加强体育锻炼的预防措施，在治疗上对凡是营养过剩致病者，均效仿张从正的下法理论，分别选用消积导滞、清热泻火、理气化痰、活血化瘀等法以祛邪安正，其中尤其擅长使用大黄、三棱、莪术、焦山楂、草决明、丹参等药，用之得心应手，收效甚良。8 1.1.1.2．外界气候、工作环境与疾病的发生、发展密切相关《神农本草经疏》云：“四时之气，行乎天地之间，人处气交之中，亦必因之而感。”人生存于大自然之中，必须与之适应和谐。若气候变化剧烈，不适寒温，或机体正气不足，均有可能导致发病。导师非常重视季节气候与疾病发病的关系，认为许多疾病具有明显的季节性，抓住其规律便找到了解决的办法。如冬春季节易多发咳嗽、感冒、哮喘，正如《内经》所谓：“形寒饮冷则伤肺”，故而脉症合参，常用益气固表、宣肺止咳法；夏秋多下利、飧泄，常因饮食不节，湿困脾胃，致脾胃运化失常，故而依脉症常用化湿和中之法。四季之中，还须留意急性传染病，如若干年前“非典”的肆行。此外，导师临证，很注意通过询问患者的原籍和久居地，了解其对气候、水土的适应情况，是否与所患疾病有关。导师认为，了解工作环境和用药经过，也是治病求本的重要一环节。如泌尿系结石的发生往往与当地水质有关，在矿区工作、或接触农药、化工原料、重金属等，往往诱发矽肺、中毒性肝炎、间质性肾炎、药物过敏等疾病可能。及时切断外界环境对人体的毒性作用，对自身保健有着至关重要的作用。1.1.2强调脏腑之间的协调导师历来强调，机体内部是一个协调的统一体，认为脏腑经络间存在生克乘侮、互根、同源、表里、络属等复杂的内在关系，从而构成了一个完整的有机体。疾病在发生、发展和转化的过程中，通过机体脏腑经脉间的复杂联系和传递，常常发生病情的复杂情况，给诊治带来困难。在临床上，不同的疾病常有相似的症状，如何鉴别诊断，是医生每天都要遇到的问题。导师诊病，不仅通过四诊对主要症状进行综合分析，透过现象看本质，而且非常重视筛查病因，反复问诊，心细如发。他认为审因辨证比症状辨证更容易抓准病机，能达到去伪存真，不致于被表面现象所迷惑，从而避免造成思路庞杂混乱，漫无头绪，以至推出错误的辨证。在临床实践中，导师探索了大量独到的透过表象抓本质的诊疗方法。如：对IgA肾炎合并乳蛾症，认为乃肺胃积热所致，用清热宣肺、消积导滞法，釜底抽薪，收效甚佳；对慢性肾衰竭患者，不一味用通腑降浊之泻下药，重点还要根据脾胃运化功能的强弱进行鉴别而区别论治，或通腑降浊，或培补脾肾。在治疗过程中注重阴阳、脏腑、经络间的相互关系。治热病强调养阴，治水肿重在调理肺、脾、肾三脏之气，治鼓胀重在健脾胃等诊治思路十分清晰。9 1.1.3重视机体形与神的统一形神合一，是中医整体观念的重要组成部分。导师曰：“精、气、神”谓人之三宝，神之基础为精、气。外在的神态、精神状况常常能反映患者内在的病情，正所谓“得神者昌，失神者亡”；同时，神的状态也影响着精、气的化生和输布。若脏腑气机逆乱，七情失调，如怒则气上，喜则气缓，恐则气下，悲则气消，忧则气郁，思则气结，惊则气乱等，百病由生，对诸多疾病的发生、发展、转归、预后有很大关系。因此，治病必须重视调神。现代医学从生物医学模式转为生物——社会——心理医学模式的事实，证明了中医学整体医学模式长期强调“形神合一”的重要性和正确性。导师认为：七情可以致病，人的思想活动、情绪变化，可从精神状态反映出来，精神不佳，能诱发许多疾病。因此，精神的调治相当重要。同时还要做到医生的“神”（医德医风）与患者的“形”（病情）相协调配合，他常对我们说：“信医则治，不信医则不治”,”治病先调心”,“欲使病人信医，就必须关心病人，了解病人，多与病人沟通，并要搞好自身的医德修养”，医乃仁术，良医必德艺双馨。为医者，必须有强烈的同情心、责任心，才能刻苦钻研医术，临诊方能尽心竭力，发挥医术水平。反之，如果对病人漠不关心，就不能了解病人的精神状态和病情变化。1.2理论指导知常达变导师谈及学习方法时说，他最为佩服的医家乃张仲景、叶天士、王清任以及张锡纯，师古不泥古，善于独立思考，不拘常法，实事求是，勇于创新，是他们的成功之处。导师常说：古人著作，是当时同疾病抗争的经验总结，但毕竟出于历史的局限性，其中既有精华，亦有糟粕，不可墨守成规。对古人的经验既要对符合科学的论点进行学习并继承，还要通过实践检验加以鉴别，对不符合科学的论点要敢于破除。谈及自己初行医时，他言也曾经囿于经典和前面医家的理论和经验，死搬硬套，墨守成规，即使看到遣方用药治疗无效，也不敢有自己的见解，不能果断处理。待读了王清任《医林改错》、张锡纯《医学衷中参西录》后，思想才得到了解放和升华。他认为王清任、张锡纯两位先贤勇于挑战经典，不被世俗观念禁锢的勇气可嘉，赞赏他们注重实践，勇于挑战传统并擅于纠错的精神，而且面对西方医学的发展能够接受新知识、新理念，衷中参西，这些令他非常钦佩。这些对导师以后行医中学习经典、但不拘于经典，而是用实践来检验真理、10 指导临床医疗，奠下了牢固的理念。在汲取古人有效经验的基础上，灵活运用，发挥了中医学的灵魂核心。导师认为，祖国医学对疾病的治疗有多种大法，如辨治消渴，多用养阴清热法；辨治水肿，多用宣肺利水、健脾利水、温肾利水等法。然导师也认为常法也不是永恒不变之法，而是要因人、因地、因时制宜。导师行医40余载，跟其学习者皆认为其遣方用药灵活多变，不易掌握。导师辨证用药，独具匠心，效如桴鼓。谈及心得体会，他认为：经典医籍、教科书大家都学过，书不可不信，不可全信。作为医生，面对的是人而非机器、是外部、内部动态变化的疾病。临证诊治，病象万千，尤其疑难顽症，使用常法不效者，多因医生拘泥于常法，疏于细致入微的诊察和辨证，缺乏独立思考能力所致。学习的目的不是以方套病，决不能按图索骥，而是需要打好基础，取其精髓，举一反三，知常达变，因人治宜，才能有所作为。1.2.1重视脾肾燮理阴阳吕宏生教授认为：“顾护阳气,当脾肾为先。”立足脾肾，根据脏腑学说，运用八纲辨证，调和阴阳，是导师学术思想的核心。导师重视脾胃的思想渊源于《内经》，《素问·平人气象论》曰：“人无胃气曰逆，逆者死。”《灵枢经·五味篇》云：“胃者，五脏六腑之海也。水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”因此，导师对李东垣提出的“人以胃气为本”、“百病皆由脾胃衰而生”的学说颇为推崇。根据《内外伤辨惑论》中“内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形。伤外为有余，有余则泻之，内伤不足者补之”、“内伤不足之病，当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”之旨，吕师在临床上对内伤劳损者，常用党参、黄芪、白术、莲子、山药、薏苡仁等温补脾胃以补其不足。对胃阴不足者，吕师尊李东垣“甘寒以泻其火”之义，结合叶桂所创“养胃阴”大法，常用太子参、沙参、麦冬、石斛、玄参之类药物养阴益胃，补其不足。导师在临床上虽言注重顾护脾胃，但并不拘泥于李杲之说，认为：“脾胃所伤，有虚有实”，虚证张景岳在《景岳全书》中的阐述已很明了，然实证则宜效法张从正之攻下法。否则，留寇为虐，遗患无穷。对张从正“夫病之一物，非人身之固有也，或自外而入，或由内而生，邪气加诸身，速攻之可也”、及“今予汗、吐、下三法，先论攻其邪，邪去而元气自复也”的论述，导师颇为赞赏。认为：“脾胃所伤，邪实者不外痰、瘀、食、火、气滞诸邪，可变生他病。”11 因此，对内伤有余之病当攻即攻，常用大黄、黄连、栀子、贝母、半夏、胡黄连、三棱、莪术、金银花、鸡内金等药物以祛邪安正。诸邪祛，则元气自复。临床诊病，导师既重视脾胃正气，亦非常重视肾阴肾阳之盛衰。对《内经》：“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”的理论尤为推崇。导师重视肾元，亦深受张景岳“肾为先天之本”思想的影响。张景岳在《类经》中云：“命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门。故命门者为水火之腑，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所持，而阴阳病变，无所不至。”导师颇受此论启发，认为肾藏精，主水，内寓命门之火，二者互相依存，相互为用，为生化之源、生命之本。故在虚损证的治疗中非常重视调补肾阴肾阳，常善用附子、鹿茸、肉桂、干姜、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、桂枝、益智仁、补骨脂等温通脾肾之阳药物，还用干姜、肉桂,认为干姜温里散寒，温运脾阳，肉桂温命门火，从现代医学研究看，肉桂可改善肾脏的血流量。温火助阳,脾肾阳旺,则诸阳均盛。导师对附子临床使用也是得心应手,认为补阳、温阳最有力者,莫若附子,对面色苍白、四肢厥冷、脉沉等阳虚重症,大胆使用附子,附子理中丸、真武汤等都是导师常用之方。对于湿盛之证,亦多用干姜此类温阳之品,认为“湿非温不化”。这些治疗理念，都在临床疗效中得到了验证。此外，对阴虚火旺者，导师常擅用熟地、山萸肉、枸杞子、首乌等滋补肾阴药益肾填精。常在滋阴补肾的基础上，配伍知母、黄柏以清相火，调整脏腑阴阳平衡。1.2.2善于祛邪以通为贵疾病是正气与邪气相互斗争的过程。邪正斗争的胜负，决定着疾病的进退和虚实。《素问·通评虚实论篇》说：“邪气盛则实”。清代程松龄根据历代医家的归类，总结出八法：“汗、吐、下、和、温、清、补、消”。细其渊源，“八法”源于《内经》，充实于伤寒论，具体则由程松龄著《医学心悟》中提出。其中汗、吐、下、清、消等均属祛邪之方法。导师认为，邪气的祛除应给它一定的出路，才不至于在体内为患。《内经》中“开鬼门、洁净府”奠定了祛邪治疗的初步思想。刘完素倡导“六气皆从火化论”，提出辛凉、甘寒解表之法。《伤寒杂病论》则体现出了给邪以出路的具体思想。张景岳精辟地论述了汗法的用药宜忌。宋代的《圣济总录》记载了开关涌吐的急救稀涎散。张子和善用汗、吐、下、三法，对下法的理论和运用都进行的发展。12 导师善于祛邪、以通为贵的学术思想和方法是在长期临床实践中逐渐形成的，人体是一个统一的整体,常言：“邪气加诸身，速攻之可也，邪去则正自复。畏攻养疾，是医之大忌。”认为祛邪扶正，重在突出一个“通”字，通过攻积导滞，理气解郁，和血通络，使脏腑气和志达，营卫通利，阴阳平衡。1.2.2.1理气开郁《内经》云：“百病皆生于气。”导师认为，气是构成人体和维持人体正常活动的基本物质，在脏腑功能失调或低下的情况下，则容易产生气分病。常见的气分病有气逆、气滞、气虚等。气逆多见胃气或肺气上逆，气滞多见脾胃气滞或肝气郁结，总属气机阻滞。理气法是临床上常用治法。同时，脾胃的升降有常赖于肝气疏泄的功能正常，故理气不忘开郁。“七情致病，怒则其上，⋯⋯思则气结。”《内经》有“肺若苦上逆，急食苦以泄之”。因此，导师常以砂仁、白蔻、麦芽、厚朴、枳壳、木香、陈皮、乌药等调理气机，和胃醒脾。二是调理肝木之气，临证对肝郁气滞者常以柴胡、郁金、香附、青皮、川楝子等疏肝理气，开郁散结。常用方剂如逍遥散、四磨汤、瓜蒌薤白半夏汤、半夏厚朴汤等，以使气血条达，祛病养身。1.2.2.2活血化瘀导师认为，瘀血的形成，与血的运行不畅，或脉道损伤有关，又与血的寒、热、虚、实有关，“寒则凝涩”、“血热则妄行”、“实则血瘀”、“虚则血滞”。痛有定处者多瘀；形体肥胖及过食厚味者多瘀；顽病固疾，积久迁延者亦多瘀。故活血化瘀为其总的治疗原则。但导师常言：心主血，肝藏血，脾统血，脏腑功能失调亦会导致血瘀。血瘀证临床多见头痛、胸胁胀痛、小腹冷痛、皮肤瘀点瘀斑、痛如针刺固定不移，或妇女行经色紫暗带有血块，舌质暗紫，有瘀斑、瘀点，脉弦等。导师对瘀血症的治疗，常采用化瘀通络、破血逐瘀等法，药物临床常用失笑散、复元活血汤、血府逐瘀汤等。同时，认为瘀久正气亏虚者，还需配伍补气药，以补气活血通络，如补阳还五汤。导师临床上往往能根据辨证，有胆有识，方法独到。对出血症，常法多以止血为主，但导师则认为：离经之血，宜去不宜留。大胆使用活血止血法。此论导师倡导多年，临床验之多年，屡获奇效。在当今复杂的医疗大环境中，因出血之症多病危，医生多畏惧而不敢用，但吕师对于糖尿病肾病眼底出血者，大胆使用活血化瘀药，如丹参、川芎、三七制剂，化瘀13 止血，临床收效颇显。导师能抱着对病人高度负责的态度和严谨求实的治学精神，不唯书本，深入研究，有所突破，在当今如此复杂的医疗环境中，实属难能可贵，乃我辈学习的榜样，。1.2.2.3消导攻下消导攻下法是导师常用擅用的治疗方法之一，导师认为：消导之法是驱逐体内病邪的便捷之法，具有去菀陈莝、推陈出新的效果。导师常用消导攻下的指导思想之一为：有是症，即用是药，有故无损，当下直须下。导师认为，攻下之法，是兵家斩将夺关之术，然非体质壮实者不可施。医贵变通，药在合宜，有是症，即当用是药，要有胆识。不能拘泥成规，优柔寡断，胶柱鼓瑟。若当下时徘徊踌躇，则易坐失良机。在临床中，既不因病患是否年迈而当下而不敢下，又不因病患年弱而应攻下不即攻，这才是中医灵活之辨证论治。导师善用消导攻下的指导思想之二为：邪毒盛，易壅于里，虽无燥结，取下为解毒。他认为，消导攻下是透过荡涤肠胃，攻下积滞，以解除里实证的一类方法。有形实邪积聚体内，导致腑气不通，大便秘结。此外内有痰饮，瘀血、积水等，也由此而产生，《金匮要略》中把下法分为“峻下”、“缓下”、“润下”、“轻下”等四种。张子和提出“温病下不厌早”的理论，发展了下法在温病中的应用。导师也认为：湿毒蕴结体内，非用攻下无以排毒，湿毒久郁，易变证丛生，故虽伤寒但下不厌迟，而温病下不厌早。同时，也赞同清代叶天士、吴鞠通等创立的“急下存阴”、“增水以行舟”的治疗大法。认为邪毒盛时，易积滞中阻，壅滞于里，此时要通因通用，泻火解毒。导师推崇消导攻下的指导思想之三为：病在上，常取之于下，釜底抽薪，通导以泻火。大凡病势及病位偏上者，医家常认为在禁下之列。然导师在临床上用攻下法，师古而不泥古，病在上者，常取之于下。如鼻衄、支气管扩张咳血、大叶肺炎等病，病在肺而取之于大肠，取《内径》“肺与大肠相表里”之理论，攻大肠以降肺气，肠道既畅，肺火即降。临床常用大承气汤治疗肠中积热，取“急下存阴”，还擅长用大承气汤治疗上焦热盛之口腔及咽喉炎症，临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆道感染、慢性肾炎合并上呼吸道感染等，导师称之为上病下治、釜底抽薪之法。14 导师应用消导攻下的指导思想之四是：富贵病，易多壅郁，开郁导滞，通下以图本，倡导“过盛”学说。《内经》云：“膏粱之变，足生大疔。”导师认为：过食厚味，易积湿生热，气血痰食郁结不化，阻塞气机，壅滞经络，易耗阴，易伤阳，易灼气生热，易滞血成瘀，变生诸病。据此倡导“过盛”学说，认为现今人们不知养生，饮食不知节制，损伤脾胃，气机运行受阻，升降失常，导致脾失运化，胃失和降，湿、食、痰、火、气、血瘀内蕴，百病由生。究其病因，“膏粱之虞，太过所致也。”因此提出调节饮食，加强体育锻炼的预防措施，在治疗上对凡是营养过剩致病者，均效仿仿张从正的下法理论，分别选用消积导滞、清热泻火、理气化痰、活血化瘀等法以祛邪安正，其中尤其擅长使用大黄、三棱、莪术、焦山楂、草决明、丹参等药，用之得心应手，收效甚良。湿、食、痰、火、气、血瘀内蕴，百病由生。究其病因，吕师认为，均为错误或不健康的饮食理念，不知节制，过盛所致也。而目前的心脑血管疾病、高血压、高血脂、糖尿病患者日益增多，甚至慢性肾脏病蛋白尿、肾功能的加重，也都与此有关。故治疗应开郁导滞，化瘀通络。此时通导，意在治本。因此导师提出节制饮食，合理饮食，适当活动的同时，对凡是营养过剩致病者，均效仿张从正的下法，分别选用消积导滞、清热泻火、理气化痰、活血化瘀等法以祛邪安正，其中使用大黄、三棱、莪术、草决明、焦山楂、丹参等频率很高，用之得心应手，收效颇佳。1.2.3衷中参西与时俱进吕宏生教授虽出身中医，但对西医并无门户之见，认为中医和西医乃两种不同的医学体系,各有所长,亦各有所短。中医是宏观立论，把人体看作一个统一的整体，而不是多种器官的组合机器，时时因地因人因时制宜。导师认为，西医的病是不变的,而中医的证是不断变化的。辨证论治为中医的精髓，在某些疾病如IgA肾病、肾性尿崩症、银屑病、低血压、慢性肾炎、特发性水肿、慢性肾衰竭等，西医借助现代科技仍缺乏特效疗法，而中医根据其理论指导临床辨证论治，常可取得较好疗效。但是，中医药学并非十全十美，在某些诊断手段、客观量化指标、治疗手段多样性上不及西医。作为中医,有必要学习西医的长处，学习西医之病理研究、理化检验技术之长，宏观与微观相结合，可弥补中医之不足，认识疾病会更深刻。故导师对西医知识，不回避，不排斥，而是认真学习，取其精15 华，并与自己的中医知识融会贯通。因此，吕师业医40余年，一生身体力行，虚心学习西医知识，经常翻阅中、西医书籍和各种医学杂志。并常说：开卷有益，增长知识，启迪思路。临床上辨证与辨病相结合，用药与药理相结合，故而在学术上多有新见解，体现在特发性水肿、霉菌感染、难治性肾病综合征、肝肾综合征、乙肝肾的治疗过程中。还及时结合西医知识，治疗理念与时俱进，如根据病情及时动员疗效不甚理想的患者进行肾穿刺活检，以明确病理诊断，指导临床用药治疗，判断预后；对已进入尿毒症终末期的病人及时动员其及早血液净化，以免并证百出，危及生命，避免不必要的医疗费用以加重患者经济负担，不盲目迷信和夸大中医药的作用。勇于接受新生事物，辨证与辨病相结合，与时俱进，见解独到，是导师别于其他老中医专家难得的学术思想之一，为中医中药的继承和创新奠下了根基。1.2.4注重调养药食融通导师指出：现代医学分为三种，即预防医学、治疗医学、康复医学。但过去人们往往重视治疗而忽视预防和康复。随着医学的发展和疾病谱的变化，预防医学和康复医学日益受到重视。中医的食疗、起居调养就属康复医学的重要内容。如王燕昌在《王氏医存》中说：“古云：三分医治，七分调养。信然。凡病未愈，忽添内外杂证，或旧病复发，皆不善调养所致。”导师每于处方用药之后，反复叮咛患者要从生活上配合治疗。导师常说：为医者，不可只知药性而不知食性，不可只知药治而不知食疗！只有做到医患结合，药食配合，对疾病才有预防、治疗和康复作用。同时对于患者的饮食宜忌，导师亦同样重视。在治疗慢性肾脏病方面，吕师尤其重视患者的高蛋白饮食问题。因为患者在治疗过程中容易走入误区，认为患了肾病即“肾虚”，需要高蛋白饮食加强营养从而达到补肾目的。然导师认为，高蛋白饮食易加重肾小球高滤过和高代谢，加重肾脏负担，加速肾小球动脉硬化，从而引起蛋白尿、肾功能异常。故在饮食控制方面，导师对病人总是耐心谆谆告诫，反复强调肾病患者忌以高蛋白饮食自行“补虚”，尤其忌食羊肉羊奶之品，认为羊肉为纯阳之品，辛热助火，提出唐代孙思邈即有“病患欲食，劝令食羊头、蹄、肉，如此者，未见有一愈者”、“唯羊肉大热”之卓识，反复强调羊肉为肾16 病患者忌食之物，亦是其诊疗特色。本人在临床实践中，以导师对于饮食重视的经验用于临床，发现确实如此，受益匪浅。2吕宏生教授临证经验研究2.1肾病综合征的辨治经验2.1.1病因病机肾病综合征是以大量蛋白尿，高脂血症，高度水肿，低蛋白血症为特征的一组临床综合征，是慢性肾脏病的一种特殊类型，属中医“水肿”范畴。导师认为，本病多以水肿为主要特征，从病因讲，有风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食劳倦、瘀血阻滞等。在临床上，有阳水和阴水之分。病机总的概括起来，乃全身气化功能障碍的表现，导致脏腑功能失调尤其为肺失通调，脾失转输，肾失开合，最终导致膀胱气化失司，三焦水道不畅，水液停聚而发病。多属正虚邪实证，正虚以脾肾虚损者居多，有阴虚，阳虚，气虚，血虚之分；邪实以湿，热，瘀，浊诸邪最为常见。2.1.2治则治法在临床实践中，导师将辨证和辨病相结合，急则治其标，缓则治其本，正确处理虚实的辨证关系，采用扶正固本，祛邪安正之法，改善临床症状，增强机体免疫力，消除或者减少蛋白尿，防止病情复发，有效提高了肾病综合征的诊治疗效。导师治疗肾病综合征的经验是：2.1.2.1虚则补之，补虚之中佐以祛邪肾病综合征虽有阴虚、阳虚、气虚、血虚之别，但导师认为脾肾虚损是导致水肿的主要病理环节，因此治疗肾病综合征的重点应放在补虚上。可根据脾、肺、肾诸脏的虚损不同，酌选益气、温阳、滋阴养血、气血双补、滋肾平肝等法以补虚，在此基础上佐以利水，化瘀、清化湿热等法以祛邪，正邪兼顾，大多取得良好疗效，导师扶正补虚、健脾常用实脾饮、参苓白术散、防己黄芪汤等；温补肾阳常用真武汤、济生肾气丸、金匮肾气丸，及仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、鹿茸、肉桂等。滋补肾阴常用六味地黄汤、知柏地黄丸、杞菊地黄汤、二至丸等；滋阴平肝常用白芍、钩藤、龟甲、鳖甲、龙骨、牡蛎等。2.1.2.2实则泻之，泄实之中勿忘补虚17 对于标实证，导师清肺热常喜用生石膏、连翘、金银花、桑白皮、薄荷、牛蒡子、黄芩等；清胃肠积热常用黄连、大黄、栀子、二丑、枳实、厚朴、生地等；清泄相火常用黄柏、知母等；化湿惯用豆蔻、砂仁、白扁豆、炒苍术、藿香、佩兰等；活血化瘀常用血府逐瘀汤，尤其喜用赤芍、牡丹皮、三棱、莪术、川芎、丹参等；利水常多用茯苓、泽泻、冬瓜皮、猪苓、车前子、牵牛子、猪苓等。导师认为，肾病综合征之实证虽有湿热、寒湿、血瘀、食滞的不同，但有气滞，气虚引起的差异，以气虚不能化气行水者多见。湿郁化久，可寒化或热化；阴气盛则阳气衰；湿热盛，则气愈滞；血能病水，水亦能病血等，均与脏腑虚损，气化失常密切相关。如长期服用激素所引起的湿热之证，导师认为也是在本虚的基础上产生的。所以，在邪实之中仍不忘补虚，处处注重顾复脾肾之正气。2.1.2.3久病血瘀，治宜活血利水兼顾叶天士曾提出：“初病气结在经，久则血伤入络。”导师认为，久病入络，导致瘀血阻滞，水行不畅，血不利则为水，导致水液停滞，是肾病综合征发病的病因之一。肾病综合征发病过程中有机体血液的“浓、粘、凝、聚”的特点，均属于“血瘀”范畴。临床多表现为腰痛，疼痛固定或刺痛、肌肤甲错、面色黧黑晦暗、脉细涩等证。病机或由血脉失和，或气滞血瘀，或湿热伤阴，或气滞血瘀，或病久缠绵，肾阳失运。同时认为：瘀血既是病理产物，又为致病因素。肾病综合征本由于低蛋白血证引起高凝，导致血瘀，而血瘀又可使肾病综合征病情加重，使蛋白尿不易控制。瘀血影响肾病综合征病情可以表现在病变的各个阶段，瘀血不去，新血不生，从而使脏腑经络进一步失养，故导师在诊治肾病综合征过程中，时时不忘活血活瘀，利水兼顾。2.1.2.4重视气化，注重气虚和气滞的辨证导师认为，水液的代谢与人体的脏腑功能密切相关，气化功能正常，则水液代谢正常；气化不利，则气不化水而病水。同为水肿，病在气分，亦有气虚，气滞之别。气滞多实，气虚多虚。气滞宜行气利水，常用方药有五皮饮、五苓散、陈皮、厚朴、木香等；气虚则宜补脾益气，气得补则水自利，常用方药有真武汤、实脾饮、济生肾气丸、党参、黄芪、黄精等。2.1.2.5善后治疗，重在补脾肾18 导师认为，水肿消退后，肾病综合征以脾虚、肾虚、脾肾两虚、气阴两虚者为多见，善后治疗以补虚为主，重在脾肾。常用药有金匮肾气丸、济生肾气丸、贞芪地黄汤、参苓白术散、知柏地黄丸等。其中对使用激素临床表现为阴虚火旺者，尤善用知柏地黄汤酌加仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天之类药物。通过大量的临床验证，导师还观察到，肾病综合征以往临床所见脾肾阳虚证甚为多见，而目前，因西医使用激素治疗相当普遍，脾肾阳虚证已较少见，临床表现为阴虚火旺者日益增多。作为免疫抑制剂的激素，应用后通过稳定溶酶体膜，促进肾脏炎症的吸收，来消除蛋白尿，但往往会引起阴虚火旺，兼有湿热的临床症状。中医学认为，肾为先天之本，内寓真阴真阳。肾病综合征多因肾气不足，精关不固，精微下泄所致。激素性味甘苦，辛热，入脾肾二经，久服阳气亢奋，则食欲亢进，易生湿热，引起库欣综合征，一旦矫枉过正，又出现新的不平衡。久服激素，极易引起肾上腺皮质功能萎缩，导致激素依赖，长期不能顺利撤减，临床上令医者、患者都颇为头痛。导师治疗肾病综合征因使用激素引起的库欣综合征，常辨证为阴虚火旺兼有湿热，多采用滋肾清热法治疗，方药以知柏地黄汤加仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天之类，一来可减轻激素的副作用，二则可防止肾上腺皮质萎缩，三能降低肾病综合征的复发率。临床运用多年，疗效确切。2.1.3典型病案病案1：周建东，男，30岁，2015年2月14日首次就诊。主诉：下肢浮肿2年，肾功异常1周。现病史：患者于2年前出现双下肢浮肿，在当地医院查尿常规：蛋白3+；生化：总蛋白42g/L，白蛋白21g/L，总胆固醇8.1mmol/L；24小时尿蛋白定量4.2g/L。诊断为“肾病综合征”。给予足量强的松片口服，1月后尿蛋白转阴。后激素规律撤减至停服。半年前下肢水肿再发，到我院就诊，查24小时尿蛋白定量3.9g;生化：总蛋白40g/L，白蛋白20g/L，肌酐46umol/L，总胆固醇8.1mmol/L。诊断同上，给予他克莫司胶囊口服，水肿较前改善，复查24小时尿蛋白定量3.2g。20天后好转出院。1周前在我门诊查生化：总蛋白39.9g/L，白蛋白23.4g/L，尿素氮22.2mmol/L，肌酐253umol/L，遂求治于吕师。症见：恶心，纳差，头晕，腹泻，日3次，下肢中度浮肿，尿量全天约1200ml。19 既往史：无特殊。过敏史：未发现。体格检查：双下肢中度指陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白3+；24小时尿蛋白定量2.98g；生化：总蛋白39.9g/L，白蛋白23.4g/L，尿素氮22.2mmol/L，肌酐253umol/L；中医诊断：水肿证型：脾肾两虚水湿泛滥西医诊断：1.肾病综合征2.肾功能衰竭治法：健脾止泻，益肾活血方药：黄芪30g党参10g车前子30g炒白术15g茯苓30g川芎15g炒山药30g吴茱萸3g丹参30g砂仁9g玉米须30g淫羊藿15g芡实30g补骨脂10g14付，水煎服2015年2月28日患者二诊，患者诉时感恶心，纳食不振，大便溏，腹胀，下肢浮肿，尿量全天约1200ml，舌质微红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。生化：总蛋白36.2g/L，白蛋白19.7g/L，尿素氮30.2mmol/L，肌酐185.9umol/L。辨证为脾肾两虚，水湿泛滥，血瘀阻络。拟健脾补肾，益肾活血，方药如下：黄芪30g党参10g车前子30g炒白术10g茯苓30g川芎15g冬瓜皮30g大腹皮30g丹参30g泽泻15g生姜3片苏梗10g桂枝10g补骨脂10g诃子10g14付，水煎服。2015年3月14日患者三诊，患者下肢水肿明显减轻，偶有恶心，纳食一般，饮食稍有不慎易腹泻，头晕，心悸。舌质淡暗，有齿痕，脉沉细。生化：总蛋白32.3g/L，白蛋白23.3g/L尿素氮8.93mmol/L，肌酐73.9umol/L；尿常规：蛋白3+。证属脾肾两虚，湿阻中焦。拟健脾补肾，化湿和中，方药如下：黄芪30g党参10g车前子30g炒白术10g20 茯苓30g川芎15g炒山药30g山萸肉10g炮姜10g芡实30g玉米须30g诃子10g桂枝10g补骨脂10g14付，水煎服2015年3月28日患者四诊，下肢水肿进一步减轻，大便成形，日1-2次，身困发力，舌质淡暗，有齿痕，脉沉细。生化：总蛋白48.8g/L，白蛋白31.2g/L尿素氮8.52mmol/L，肌酐66.8umol/L；尿常规：蛋白2+；24小时尿蛋白定量2.1g。疗效确切，中药守上加减继续治疗。按语：中医认为，水肿的发生与肺脾肾三脏关系密切，其标在肺，其制在脾，其本在肾。脾胃为后天之本，气血生化之源，内伤脾胃，则百病由生。重视脾肾是吕师学术思想的核心。脾肾两虚既是其发病的直接机理，又贯穿本病始终，水湿、湿热、外感、瘀血既是病变过程中的病理产物，又是促使病变加重、病情迁延的重要因素。吕师根据实则泻之、虚则补之之原则，对内伤劳损者常用黄芪、党参、白术、以健脾，用山萸肉、芡实、诃子、山药等以补肾，使先后天互相滋生互补，达到治病抗邪之效果。对脾肾亏虚之肾病综合征患者效果良好，需长期坚持服用，并需注意饮食调理，忌生冷油腻易伤脾胃之品，方可长期稳定。病案2:邓爱莲，女，70岁，2014年7月6日初诊。主诉：下肢水肿2年，左上肢肿胀5年。现病史：患者于2年前出现头晕，下肢浮肿，曾在当地医院查尿常规：蛋白3+；24小时尿蛋白定量3.8g；生化：总蛋白52g/L，白蛋白28g/L。测血压220/90mmHg,诊断为“肾病综合征、高血压病3级”，曾服激素效果不佳。1年前因乳腺癌行左乳腺切除，术后左侧上肢肿胀，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。既往史：高血压病史3年。过敏史：未发现体格检查：血压180/100mmHg左上肢肿胀，双下肢轻度指陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白3+中医诊断：水肿21 证型：肾虚不固瘀水互结西医诊断：1.肾病综合征2.高血压病3级极高危3.左乳腺癌术后并左上肢淋巴管堵塞治法：补肾疏肝化瘀利水方药：黄芪30g当归10g柴胡10g郁金10g三棱10g莪术10g桃仁10红花10g射干30g蛇舌草30g茯苓30g泽泻15g淫羊藿10g玉米须30g45付，水煎服。2014年8月22日二诊，患者诉左上肢肿胀明显减轻，仅存左手指肿胀，睡眠欠佳，双下肢轻度浮肿，纳可，大便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。辨证仍属肾虚不固，瘀水互结，调整方药如下：黄芪30g当归10g川芎15g钩藤30g丹参30g夜交藤30g桃仁9g红花10g射干30g合欢皮30g茯苓30g泽泻15g淫羊藿10g玉米须30g山萸肉10g15付，水煎服。按语：患者年事已高，肾气不足，水液代谢不利，聚而水肿，加之乳腺癌术后气滞血瘀，气血瘀滞，血液循环不利，故左上肢肿胀。吕师以淫羊藿、黄芪益气补肾，柴胡、郁金疏肝理气,桃仁、红花活血化瘀，泽泻、玉米须利水消肿，妙在一味射干，现代药理研究证实：射干能促使淋巴管回流，可用于乳糜尿、乳腺癌术后淋巴管不通之病例，效果确切，实为吕师宝贵临床经验之一。病案3:汲水英，女，34岁，2013年10月16日初诊。主诉：尿浊两年，咳嗽、流清涕10天。现病史：患者于2年前出现尿中泡沫增多，查尿常规：蛋白3+；生化：总蛋白52g/L，白蛋白24g/L，总胆固醇7.5mmol/L。曾在我院行肾穿刺活检示：22 微小病变肾病。给予强的松片60mg/日并百令胶囊、双嘧达莫片等口服，后尿蛋白转阴，激素逐渐撤减至停服。近半年来易感冒，长期服用迪赛片及中药治疗。10天前出现咳嗽，流清涕，咳吐白痰，自服三九感冒灵不解，今就诊于我门诊，诉仍有清涕，咳吐白痰，耳鸣，头昏，恶心，纳差，大便量次少，有下坠感。舌质红，苔薄白，脉沉滑数。既往史：无特殊。过敏史：未发现体格检查：咽无充血，扁桃体不大。双下肢不肿。辅助检查：尿常规：-。中医诊断：感冒证型：外感风寒西医诊断：肾病综合征合并上感治法：解表化湿散寒方药：藿香10g佩兰10g防风10g炙杏仁9g川芎15g薄荷10g陈皮10g姜半夏9g茯苓30g大腹皮30g玉米须30g7付，水煎服，日一剂，早晚温服。2013年10月23日患者二诊，诉诉头昏、恶心、流涕、咳嗽等症状基本消失，稍有乏力，大便尚可，有时腰困，舌质淡红，苔薄白，脉沉略滑。鉴于感冒已愈，中药调以补肾固摄，以治其本。方药如下：黄芪30g茯苓30g川牛膝15g炒白术10g防风10g桑寄生30g玉米须30g山萸肉10g巴戟天15g煅牡蛎30g淫羊藿10g15付，水煎服，日一剂，早晚温服。按语：肾病综合征是一组临床症候群，表现为大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症等，而微小病变肾病属肾病综合征中较轻的一种病理类型，表现为对激素治疗敏感，但易复发，或因腹泻，或因外感，或因湿热毒邪，特别为易受风寒。而中药在巩固激素疗效，减少复发机率、预防复发方面有确切疗效。本患者外受风寒，卫外不固，肺气失宣，同时有湿邪中阻之相。据急则治标，缓则治本之原23 则。吕师先以解表化湿散寒为法祛除表邪，再以玉屏风散合补肾之品以益气固表、补肾固摄之法巩固其本，是临床常用治疗肾病之法。2.2膜性肾病的辨治经验2.2.1病因病机膜性肾病是一种以上皮下免疫复合沉积物为主，并伴有尿蛋白排出增加为特征的一类肾小球疾病。从中医角度讲，根据期高度水肿，大量蛋白尿等症状表现，可归属“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。其发生多为正气亏虚，外邪侵袭，体内脏腑功能失调，水液代谢失常所致。吕师认为，其病机主要表现为本虚标实，本虚多以脾肾两虚为主，标实多见水湿、湿热、瘀血等病理实邪。其中脾肾两虚既是其发病的直接机理，又贯穿疾病始终，二者常相互影响，使病情缠绵难愈。目前西医对膜性肾病主要应用的治疗方案是：限制患者蛋白质的摄入、ACEI或ARB类药物应用、免疫抑制剂应用、抗凝治疗、降脂治疗等，以保护肾功能，但目前仍是临床常见且难治的慢性肾脏病之一。2.2.2辨证治疗吕宏生教授在临床实践中，针对膜性肾病的病机特征，经过辨证，曾应用传统的温肾助阳中草药加吗替麦考酚酯胶囊加强的松等联合方案治疗，但效果并不理想。后据临床观察，发现膜性肾病脾肾气虚型和脾肾阳虚型在临床最为常见，常用真武汤、干姜附子汤加减。吕师根据《景岳全书·水肿》“水肿等症，以精血皆化为水，多属虚败，宜温补脾肾，此正治法也”的经验，结合药理研究，筛选出了具有补肾阳、益精血功效的鹿茸和上肉桂这两味中药，制成益泉胶囊（鹿茸粉、上肉桂粉3：1），与中医的辨证方药配伍应用于膜性肾病的治疗，临床疗效颇高，甚至有一部分患者能摆脱激素，完全靠服中药治疗，且有相当病人尿蛋白转阴，病情缓解。进一步提示使用壮肾阳、益精血的中医药疗法治疗膜性肾病疗效可靠。在自制益泉胶囊中，鹿茸性味甘、咸、温，入肝肾经，具有温补肾阳、益精血等功效。现代药理研究表明：鹿茸提取物能刺激RNA—聚合酶Ⅱ活性，促进RNA和蛋白质的合成；其主要的抗补体多糖为含有硫酸软骨素样的氨基葡聚糖的复合多糖，能够明显增加小鼠的网状内皮系统的吞噬功能，并具有明显的抗脂质过氧化作用和抗应激作用；鹿茸精中能够分离出一种由68个残基组24 成的多肽，有明显的抗炎作用。肉桂性辛甘、大热，入肾、脾、心、肝经，有补火助阳、引火归元、活血通经、化气行水等功效。现代研究表明：肉桂的同种植物桂枝浸膏有抑制补体活性作用，并具有较强的抗过敏反应；在抑制炎性肿胀上，桂枝作用最强。二药合用，具有补火助阳、补益精血，化气行水之功。但导师亦观察到，对于膜性肾病患者，其病理类型轻者疗效好，病理类型越重，疗效越差。2.2.3典型病案病案1：赵麦永，男，28岁，2012年12月1日初诊。现病史：患者于半年前出现双下肢浮肿，在郑大一附院查尿常规：蛋白3+，24小时尿蛋白定量：11g，进一步行肾穿刺活检示：Ⅰ期膜性肾病伴急性肾小管损伤，电镜示：不典型膜性肾病。给予足量激素口服，效果不佳，遂来我院就诊，给予撤减激素，配合中医治疗。现症见：双下肢轻度浮肿，乏力，手足不温，手颤，多梦，大便不成形，小便泡沫，耳鸣。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。既往史：无过敏史：未发现。实验室检查：尿常规：蛋白3+；24小时尿蛋白定量：11g；肾穿刺活检示：Ⅰ期膜性肾病伴急性肾小管损伤，电镜示：不典型膜性肾病。中医诊断：水肿证型：脾肾阳虚水湿稽留西医诊断：膜性肾病治法：健脾补肾，温阳利水方药：制附片6g茯苓30g黄芪30g白术10g车前子30g泽泻15g党参10g冬瓜皮30g山萸肉10g白芷10g玉米须30g淫羊藿15g巴戟天10g川芎15g20付，水煎服。益泉胶囊（鹿茸粉10g,上肉桂粉30g,混匀，装0号空心胶囊），每次2粒，日2次，口服。25 2012年12月21日患者二诊，上方连服20日，自感手足不温感有所改善，双下肢浮肿较前减轻，仍乏力，多梦，大便溏，小便泡沫少，耳鸣。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。24小时尿蛋白定量：1.9g，吕师守上方不变，适当加减，嘱继服30付,同时，继服益泉胶囊。按语：膜性肾病是导致成年人肾病综合征的主要疾病之一，主要病理变化以肾小球毛细血管袢上皮细胞下出现免疫复合物沉积以及基底膜增厚和变形为特点。该病具有病程长、慢性迁延的特点，单用激素效果并不理想，也是导致成年人终末期肾脏病的主要原因之一。吕师在临床工作中发现，膜性肾病在中医辨证中脾肾气虚、脾肾阳虚型常见。故摸索出用温补脾肾如真武汤加减，配合口服益泉胶囊治疗脾肾气虚、脾肾阳虚型膜性肾病，大多病人反映效果良好，有的甚至撤减激素，单纯服用中药汤剂治疗，在临床中积累了宝贵经验，有效地为病人解除了疾病折磨的痛苦。益泉胶囊系鹿茸粉和上肉桂粉组成。鹿茸为鹿之血肉之精，为鹿之气血所充，具有益精髓、壮元阳、强筋骨之功效；上肉桂性味辛甘大热，入肝、脾、肾经，其性下行，其气厚为纯阳之品，对下焦命门火衰、中焦虚寒之证具有温经散寒，益火消阴，通利血脉，化气行水功效。二者配伍应用，具有温脾补肾，化气行水之功，疗效肯定。病案2：华连卫，男，49岁，2014年10月17日初诊。主诉：下肢水肿1年余，汗出头痛2天。现病史：患者1年前出现下肢水肿，踝关节肿痛，在广东中山博爱医院查尿常规：蛋白3+，24小时尿蛋白定量4g，后在南方医院行肾穿刺活检示：膜性肾病2期。给与激素（60mg/d）口服，后加环孢素口服（0.5，日2次），服用8月后停环孢素，改服他克莫司胶囊（1.5mg，日2次），效果欠佳。现已停服他克莫司胶囊。2天前感冒后出现头痛，汗出，怕风，为求进一步治疗，就治于门诊。现症见：双下肢轻度浮肿，尿痛，尿急，头痛，汗出，怕风，项背酸痛，大便溏，日2-3次。舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉滑。既往史：无26 过敏史：未发现体格检查：双下肢轻度指陷性水肿辅助检查：尿常规：蛋白3+中医诊断：1.水肿2.感冒证型：营卫不和湿热内蕴西医诊断：1.膜性肾病2.感冒治法：调和营卫，清热通淋方药：桂枝10g炒白芍10g生姜2片大枣3枚石韦30g薏苡仁30g山萸肉10g金樱子15g芡实30g车前子30g白术15g甘草6g5付，水煎服。2015年10月24日患者二诊，诉汗出、怕风、头痛以及项背酸痛症状较前基本消失，双下肢轻度浮肿，仍尿热，小便黄，大便溏。舌质暗红，苔黄腻，脉滑。证属脾肾两虚，瘀水互结。拟健脾补肾，化瘀利水之法。方药如下：黄芪30g炒白术15g党参10g车前子30g石韦30g金樱子30g浙贝15g金樱子30g芡实30g车前草30g昆布10g仙灵脾15g茯苓30g玉米须30g14付，水煎服。2014年11年08患者3诊，双下肢浮肿较前减轻，尿热症状基本消失，纳食可，大便基本成形。舌质暗红，苔薄腻，脉沉滑。复查尿常规：蛋白3+，24小时尿蛋白定量2.4g。治疗有效，中药守上方加减治疗，继观疗效。按语：膜性肾病为肾病综合征近年来常见的病理类型，吕师经过临床实践总结，本类肾病多见于脾肾两虚患者。脾肾之气不足，抵抗力低下，往往易受风邪外感，一诊患者汗出，恶风，头痛项强，表现为风邪外袭，营卫不和，吕师投以桂枝汤加减以调和营卫，待标实既去，缓则治本，给予健脾补肾、化瘀利水之方。方中黄芪补气利水，四君子汤健脾利水，金樱子、仙灵脾、芡实补肾益精，车前27 子、白术渗湿利水。诸药共用，疗效可佳。膜性肾病蛋白尿不易消除，而温补脾肾治疗膜性肾病为吕师临床常用治疗方法，此法贵在辨证准确，患者需耐心服药，尚可见效。病案3:刘浩昶，男，16岁，2013年08月20日初诊。主诉：双下肢浮肿半年。现病史：患者半年前出现双下肢浮肿，在巩义市人民医院查尿常规：蛋白3+，生化：白蛋白18.4g/L,CHO9.94mmol/。诊断为“肾病综合征”。给予强的松片（最高80mg/日）、金水宝胶囊、双嘧达莫片等治疗，效果欠佳。3月前到我院就诊，进一步行肾穿刺活检示：膜性肾病（Ⅰ-Ⅱ期），将强的松片撤减至45mg/日，加服普乐可复片（3mg/日），效仍欠佳，24小时尿蛋白定量最高达15.2g。现诉双下肢轻度浮肿，有时口干，咽干，大便正常，尿量1500ml/日。舌质红，苔薄黄，脉沉弦。既往史：无特殊可记载。过敏史：未发现体格检查：咽充血，扁桃体不大。双下肢轻度指陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白3+；24小时尿蛋白定量15.08g；生化：总蛋白34.1g/L，白蛋白17.9g/L，CHO10.24mmol/中医诊断：水肿证型：脾肾两虚湿热瘀阻西医诊断：肾病综合征（膜性肾病Ⅰ-Ⅱ期）治法：健脾补肾，清热化湿，化瘀利水方药：杏仁9g薏苡仁30g白蔻10g川朴10g通草3g姜半夏9g滑石15g甘草6g川芎15g川牛膝15g猪苓15g桑寄生30g玉米须30g车前子30g15付，水煎服。2013年9月3日患者二诊，双下肢水肿较前减轻，诉口干，皮肤干，纳可，28 大便正常,尿量较前减少，尿黄。舌质红，苔薄黄，脉沉滑。尿常规：蛋白3+；24小时尿蛋白定量6.29g；生化：总蛋白38.5g/L，白蛋白22.6g/L，CHO6.45mmol/；FK506浓度6.2ng/ml（现已减他可莫司为早2mg,晚1mg）。证属：肾虚水泛，湿热未清。拟清化湿热，化瘀利水。方药：杏仁9g薏苡仁30g白蔻10g川朴10g通草3g姜半夏9g滑石15g甘草6g猪苓15g赤小豆30g川芎15g青风藤15g玉米须30g川牛膝15g15付，水煎服。2013年9月18日患者三诊，患者双下肢轻度水肿，诉身困，乏力，手颤，口腔溃疡，流涕，打喷嚏，头皮肿，尿量正常，大便正常。舌质红，苔微黄，脉沉滑。尿常规：蛋白3+；24小时尿蛋白定量5.18g；生化：总蛋白38.3g/L，白蛋白22.5g/L。证属：肾虚不固，湿热内蕴，外感风邪。拟：疏风清热，宣肺解毒，利水消肿。方药：麻黄9g赤小豆30g连翘15g杏仁9g防风10g桑白皮15g薏米30g白蔻10g滑石15g玉米须30g猪苓15g青风藤15g栀子10g甘草6g15付，水煎服。按语：膜性肾病属中医“水肿”、“尿浊”等范畴，其发生是由于正气亏虚，外邪侵袭，或体内脏腑功能失调，水液运化失常所导致。其病机为本虚标实，本虚以脾肾两虚为主，标实则表现为水湿、湿热、外感、瘀血等。现代医学对膜性肾病的治疗不外乎强的松片或联合免疫抑制剂如他克莫司等治疗，但副作用大，且疗效不一，患者经济负担重。脾肾两虚既是其发病的直接机理，又贯穿本病始终，水湿、湿热、外感、瘀血既是病变过程中的病理产物，又是促使病变加重、病情迁延的重要因素。吕师重视脾肾，以健脾补肾为基础，针对湿热、外感采以清利湿热，疏风清热利咽，化瘀利水之法以治其标，灵活运用中医辨证，临床收效颇丰。29 2.3糖尿病肾病的辨治经验2.3.1病因病机糖尿病肾病依据其不同病变阶段分别属中医的“消渴”、“水肿”、“关格”等范畴。临床上表现为蛋白尿、高血压、眩晕，后期出现肾功能进行性损害，直至发展为终末期肾病。中医学认为，先天禀赋不足，饮食不节，情志失调，房劳伤肾或失治误治等是本病发生的主要原因；肾虚不足，阴津亏损，进而阴损及阳，是其基本病理。吕宏生教授认为，“五脏之伤，穷必及肾”，糖尿病肾病临床上以气阴两虚、脾肾两虚者居多。一方面是脾肾两虚，气化无能，水湿泛滥，另一方面肾失固摄，阴精暗耗，常有血瘀证，从而形成阴阳气血俱虚，水湿泛滥之虚实夹杂证候。故糖尿病肾病，重点在于治疗糖尿病，同时控制好血糖、血压、血脂。并根据脉证，采用急者治其标，缓者治其本的原则。具体治疗方法如下：2.3.2辨治规律导师认为，糖尿病肾病的1、2、3期，有许多患者既没有糖尿病的三多症状，其早期的肾损害也多缺乏典型的临床表现。因此，中医望、闻、问、切的宏观辨证需要与西医的微观辨证相结合，诸如血糖、血脂、血尿酸、蛋白尿等的测定等，才能更准确的辨证施治，防止遗漏，提高疗效。从这一点看，体现了导师衷中参西、与时俱进的治疗理念和境界。2.3.2.1稳定血糖,益气敛阴导师在行医治疗糖尿病过程中，发现早期糖尿病多属肺胃有热，常用人参白虎汤加减；气阴两伤者，给予玉女煎加减。常用经验方参五胶囊（西洋参、五倍子、五味子）用于控制血糖，效果可靠。2.3.2.2肾精亏虚，治宜补肾填精糖尿病肾病，表现以阴虚为主者，导师多选用六味地黄丸、五子衍宗丸、杞菊地黄丸等以滋肾填精。认为，本病患者多由消渴不愈，导致肾失封藏，阴精亏耗，进而阴损及阳，肾失开合，水无所主发展而来。故常以滋肾填精为治疗方法。但在滋阴同时，提出注意阴阳互根互用，需顾及肾阳，阳中求阴。2.3.2.3肾虚水泛，治当温阳利水导师认为糖尿病肾病后期，多以肾阳虚衰为主，常选用真武汤、五苓散、金匮肾气丸加减治疗，以温肾助阳，化气行水。现代药理研究，肉桂对血压有双向30 调节作用；能抑制霉菌生长；可扩张血管，增加肾脏血流量，起到利水作用，并能减少蛋白尿。2.3.2.4久病必瘀，活血化瘀治疗贯穿始终消渴病多继发水肿、胸痹、肢体麻木、中风等，导师认为，此均由血瘀痹阻经络血脉所致，所谓久病必瘀。故在治疗过程中，兼见有血瘀证者，导师多采用活血化瘀利水治疗，酌加桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、川芎、姜黄等活血化瘀药物，临床多有奏效。2.3.3热点探讨2.3.3.1能够降低血糖的中药：导师经过多年临证经验，发现亚腰葫芦，番石榴，苦瓜，潺稿（椿龟根），荔枝核，地骨皮等有降低血糖作用。导师云：从动物实验研究来看，生地黄，人参，葛根，黄连，苦瓜，番石榴，潺稿（椿龟根），荔枝核等，有降低血糖作用。而党参、玄参、泽泻、地骨皮、天花粉、黄芪、山萸肉、防风、黄芩、苍术、蚕茧、六味地黄丸等则无降低血糖作用。导师认为，从人体应用实验研究来看，有降低血糖作用的中药有：桑白皮，桑叶，桑葚，桑枝，黄芪，山萸肉，五倍子，黄连，当归，苦瓜，僵蚕，栀子，人参，亚腰葫芦，地骨皮，天花粉，山药，枸杞子。导师尤其指出：印度医学大量临床和实验研究证明，具有降低血糖作用的植物有葫芦巴，苦瓜，大蒜，姜黄，芥菜，库拉索芦荟，耳叶决明，锡兰肉桂，孜然芹（小茴香），苦味叶下珠，荷花，洋葱头等。2.3.3.2能够治疗和减少肾病蛋白尿的排泄的中草药，吕师认为有：黄芪：具有调节免疫双向作用，并能促进RNA和蛋白质的合成，改善肾病中的蛋白、血脂和糖代谢紊乱，能一定程度的减少蛋白尿。紫草：能延缓糖尿病肾病的肾小球硬化的作用。牛蒡子：辛苦寒，有抗肾病变、抑制尿蛋白的排泄、抗补体活性作用，促进循环免疫复合物转阴。雷公藤：有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。临床研究也发现雷公藤制剂能减少糖尿病肾病的蛋白尿。31 积雪草：苦寒，活血化瘀，能抑制肾小球硬化，并能减少蛋白尿的排泄。大黄：苦寒，对肾脏有保护作用，能减轻肾小球的高滤过，抑制肾脏肥大，从而减少蛋白尿，改善肾功能。黄蜀葵花：能治疗和减少蛋白尿排泄。2.3.3.3能影响血尿酸水平的中草药：糖尿病和糖尿病肾病往往伴有高尿酸血证。研究证实，高尿酸血症也是能导致肾功能衰竭的重要因素之一。因此，导师认为，治疗糖尿病肾病也应同时治疗高尿酸血证。经过多年临床和研究，导师认为能促使尿酸排泄和降低血尿酸作用的中草药物有：苍术，黄柏，萆薢，川牛膝，桑寄生，决明子，黄芪，麦冬，紫丁香，山慈菇，菊苣，绞股蓝多甙，川芎嗪，土茯苓，车前草（子），金钱草，威灵仙等。同时提出，能够引起肾损害并引起血尿酸升高的中草药有马兜铃，关木通，草乌，广防己，厚朴，益母草，苍耳子，天花粉，蜈蚣，鱼胆，雷公藤，苦楝皮，牵牛子，金樱根，土贝母，土荆芥，使君子，大枫子，芦荟等。2.3.4典型病案张云涛，男，60岁，2015年5月6日初诊。主诉：血糖异常升高8年，下肢浮肿4月。现病史：患者于8年前体检发现血糖高于正常：空腹6.9mmol/L，餐后2小时12.7mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，因无明显症状，未引起足够重视。2月前出现下肢浮肿，在我院查尿常规：蛋白3+，24小时尿蛋白定量：3.87g，空腹血糖7.1mmol/L，眼底片：轻度视网膜病变。诊断为“糖肾IV期”，给以皮下注射胰岛素、口服代文胶囊、施慧达片、百令胶囊等口服治疗3月，效果欠佳，现来就诊。症见：双下肢轻度浮肿，有时头晕，尿中泡沫，腰困腰酸，纳可，大便正常，手足有时麻木，尿量正常。舌质暗，苔薄白，脉沉细。既往史：高血压病史8年，最高180/100mmHg，经服药，现控制在140-160/90-100mmHg。过敏史：未发现。体格检查：下肢轻度指陷性水肿，四肢不温32 辅助检查：尿常规示：蛋白3+；24小时尿蛋白定量：4.02g;血生化示：总蛋白53.2g/L，白蛋白28.4g/L，BUN4.8mmol/L，Scr85umol/L，UA614umol/L。中医诊断：消渴肾病证型：气阴两虚瘀水互结西医诊断：糖尿病肾病（IV期）治法：益气温阳，化瘀利水处方：黄芪30g牛蒡子9g姜黄10g桑寄生30g丹参30g山萸肉10g川芎15g车前草30g钩藤15g威灵仙15g白术10g山慈菇6g肉桂3g葫芦巴30g茯苓皮30g菟丝子15g20剂，水煎服，1日1剂。2015年5月26患者二诊，患者双下肢浮肿较前减轻，稍有头晕，尿中仍有泡沫，诉腰困腰酸，手足轻度麻木，视物有昏蒙，纳可，大便略干，尿量正常。舌质暗，苔薄白，脉沉细。24小时尿蛋白定量3.57g。中药重用牛蒡子，酌加密蒙花、谷精草清热明目，具体如下：黄芪30g牛蒡子20g姜黄10g桑寄生30g丹参30g山萸肉10g川芎15g车前草30g钩藤15g威灵仙15g白术10g山慈菇6g肉桂3g葫芦巴30g茯苓皮30g菟丝子15g谷精草30g密蒙花15g20剂，水煎服，1日1剂。2015年6月16日患者三诊，诉双下肢浮肿基本消退，尿中泡沫减少，未诉头晕，腰困腰酸，手足仍轻微麻木，但较前亦有减轻，视物有昏蒙，纳可，大便不干，尿量正常。BP140/90mmHg。24小时尿蛋白定量2.56g。中药去钩藤，加量牛蒡子，继服20剂。2015年7月17日患者四诊，双下肢不肿，尿中泡沫明显减少，未诉头晕，稍感腰困腰酸，手足麻木症状明显减轻，视物昏蒙有所好转，纳可，大便不干，尿量正常。BP135/88mmHg。24小时尿蛋白定量1.48g。中药守上方加减继服。按语：糖尿病是内分泌代谢异常性疾病，糖尿病肾病则是其继发的肾损害，33 也是常见的疑难病之一。导师认为：本病在其不同的病变阶段分别属中医学的“消渴”、“水肿”、“关格”范畴。其本在肾，肾气虚、气阴两虚、阴阳两虚是其发展趋势。故临床辨治本病，以益气养阴、活血利水为法，自拟出治疗糖肾的经验方，临床屡试不爽。方中首选黄芪和葫芦巴为君药，因黄芪性温，是补气之要药，现代研究证实其能减少肾脏蛋白尿的流失、提高机体免疫力，改善微循环等功效；葫芦巴辛、温，能温补肾阳，且补而不燥，印度医学单独用其治疗糖尿病，有较好的降血糖疗效；选用威灵仙、山慈菇为臣药，以祛风除湿，现代药物研究，以上两药具有排泄血尿酸的功效；选用姜黄、牛蒡子为臣药，以姜黄苦辛温，以破气行血，牛蒡子辛苦寒，疏散风热，通利小便，现代药物研究，姜黄具有降血糖作用，牛蒡子能减少尿蛋白的排泄作用；选用钩藤、川芎为臣药，以平肝潜阳，现代药物研究，以上两药具有降低血压功效；选用桑寄生、山萸肉为臣药，其酸敛固摄，以培本固肾；佐以丹参、川芎活血化瘀；佐以车前草、茯苓皮淡渗利水；以肉桂性味辛热为之使，能温补命门，化气行水，现代药物研究，肉桂不仅能增加肾血流量，使尿量增多，而且具有增强胰岛素的敏感性作用；诸药配伍，共凑补肾固摄，祛邪安正的功效。第三部分吕宏生教授辨治慢性移植肾肾病的临床研究1慢性移植肾肾病的研究概况自20世纪70年代末开展肾移植术以来，肾脏移植目前已经成为治愈各种终末期肾脏病的唯一有效方法。随着移植领域技术的迅速发展和新型免疫抑制剂的应用及对移植免疫的认识，肾移植术后急性排斥反应已明显下降，移植肾存活率[1]已大大提高，但慢性移植肾肾病（chronicallograftnephropathy,CAN）逐渐成为移植肾无功能的主要原因。慢性移植肾肾病是指肾移植术后6个月以上[2]肾小球滤过率进行性降低，临床表现为高血压、蛋白尿、肾功能异常等。早期病理变化为肾间质纤维化和肾小管萎缩，后期出现肾小管周围毛细血管和肾小球[3]血管硬化，在肾单位结构上表现为肾小球硬化、肾小管萎缩和纤维化。如何解决肾移植后的蛋白尿及肾功能异常问题，是提高移植肾存活的关键，也是移植领34 [4]域颇为棘手的问题。目前现代医学针对本病多采用治疗原发病、调整免疫抑制[5]剂、控制感染、控制血压、调脂、抗凝等，但疗效欠缺，仍有部分患者移植肾失去功能乃至再次进入血液透析等替代治疗。自从我国开展肾移植术以来，中医药领域就逐渐开始了对慢性移植肾肾病的治疗和研究，并且彰显了其独特的优势[6]。1.1现代医学对慢性移植肾肾病的认识1.1.1发病机制CAN发生机制十分复杂，通常认为有免疫因素和非免疫因素参与。免疫因素包括HLA位点错配、急性排斥反应、免疫抑制剂使用不当等；非免疫因素包括供肾的质量、供肾保存冷缺血时间过长以及高血压、血脂紊乱、缺血再灌注损伤[7]等。目前,虽然对CAN发病机制尚没有确切结论,但免疫与非免疫因素等协同作[8]用参与CAN发病的结果已经得到普遍认可。1.1.2治疗进展目前对慢性移植肾肾病尚无非常有效的方法,治疗原则为减缓其发展速度,但是否确实如此，还难肯定。1.1.2.1药物治疗(1)促进环氧化酶花生四烯酸的代谢,抑制慢性移植肾肾病动脉硬化向心性狭窄。应用药物有OKY-046等；(2)调整免疫抑制剂。研究表明,霉酚酸酯(MMF)或雷帕霉素(西罗莫司,rapamycine)替代钙调蛋白酶抑制剂治疗肾移植,组织病理学已证明在移植后第1年动脉病(arteriop-athy)的发生率降低,提高了血清[9]肌酐清除率,并没有显著增高急性排斥发生的风险。(3)CAN的患者一般都有不同程度的高血压,高血压作为高滤过因素之一，可以加重移植肾损伤,加快移植肾功能衰竭的进程。血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不仅降压[10]效果肯定,还可抑制肾内TGF-β1的分泌,从而延缓移植肾纤维化过程。(4)超氧化物岐化酶(SOD)的应用。(5)适当选用抗凝剂及抗血小板药物,防治高脂血症及高胆固醇血症,对减缓CAN发展也有一定作用。1.1.2.2基因治疗研究表明,凋亡保护基因在长期存活、功能良好的移植肾中呈高表达。据此推断基因治疗有可能成为治疗CAN的有效方法。35 1.1.2.3二次移植如无逆转可能,则应停用免疫抑制剂,恢复血液透析治疗,等待再次移植。1.2中医学对慢性移植肾肾病的认识1.2.1病因病机肾移植在中国是新生事物，慢性移植肾肾病在古代中医学尚没有直接对应的病名，根据其症状表现，我们可将它归入“水肿”、“尿浊”“关格”等范畴。中医认为CAN的病机是脏腑虚损，脾肾阳气衰微，浊毒瘀血内停，加之手术耗损气血，损伤络脉，而术后应用大剂量免疫抑制剂更加重了气血损伤。故脾肾阳虚、气血亏损为本，瘀血内停络脉为标。[11]徐再春等指出肾脏移植后患者中医辨证表现为本虚标实之证,三焦湿热壅滞、血分热毒蛰伏是辨证的关键。叶任高认为中医学和肾移植排斥反应相对应的范畴大致相当于“瘀证”的范畴,肾移植后期为肾气亏损、气血虚弱,当发生排异[12]时,则为湿毒内伏兼有瘀血阻滞。夏幼周等认为移植肾早期排异现象表现为血瘀证,后期排异反应主要表现为血压升高、肾功能减退等,符合肝肾阴虚、肝阳上[13]亢证和肾虚证。徐氏等认为在肾移植术前患者主要是本虚标实,虚者以脾肾阳虚、肝肾阴虚为主,实者以湿浊内停或湿热内蕴较多见,肾移植术后早期主要表现[14]为肾气虚弱,湿热未净,有本虚标实的特点。崔氏则认为肾移植后,脾肾两虚仍为辨证的关键,可分为脾虚不运、脾肾阳虚、阳虚水泛等。1.2.2辨证论治依据中医正邪理论,有学者认为肾移植排斥反应是受肾者的“正气”对“非己”异体肾的一种防御,是正邪抗争导致机体内环境一系列变化的结果。具体说来，归结为阴阳失调(阴虚为主),气血不足,血瘀形成,湿热内生，御邪能力下降等,故治疗中多应用活血化瘀、养阴活血、扶正安胎，清热解毒等中药制剂减轻排斥,保护移植肾功能从而获得临床疗效。[15]成秀举把慢性移植肾肾病分三型论治——调本固肾，清热解毒；扶正祛邪，化瘀解毒；清热利湿，滋阴活血。用药注重调理脏腑阴阳，稳定内环境，提出“补不能太过，泻不能太甚，重用活血化瘀”的理论。叶任高将慢性移植肾肾病辩证为两型：气阴两虚型，治以益气补肾，方药选用叶氏家传保胎方治疗；瘀血内阻[16]型，治以活血化瘀通络，方选补阳还五汤，临床疗效颇佳。洪烨晶采取解毒化36 [17]瘀调肾法辨治慢性移植肾肾病，调理脏腑阴阳，稳定内环境，疗效显著。王氏采用益气补血、滋补肝肾、活血通络法,用“保产无忧方”加减治疗肾移植后蛋白尿患者,认为该方补肾之阴阳,大补肾之气血,安胎法则可起到保肾作用。苏氏[18]等通过对11例同种异体肾移植患者在应用西药的基础上,分别采用扶正安胎法、安胎活血法、养阴活血法等治疗,结果显示使用免疫抑制剂同时,加用养阴活血等中药,对纠正肾移植患者机体阴阳失调和长期存活有较好的功效。2吕宏生教授对慢性移植肾肾病的病机探讨面对肾病学领域的这个新课题，吕宏生教授在40多年临证经验的基础上，结合经典，潜心研究，立足于临床，对慢性移植肾肾病逐渐形成了自己的认识，并指导于临床工作，目前已经接治20余例患者，均效果良好。笔者随师侍诊五年有余，今就吕宏生教授辨治慢性移植肾肾病的病机作一探讨和研究，以期为肾病界同道共同攻克这一领域的难题，贡献出自己应有的一份责任。2.1脾肾亏虚是发病的内在基础吕宏生教授认为，“百病皆由脾胃衰而生”，“肾为先天之本，内寓真阴真阳”，本病发生在尿毒症患者接受肾移植后,与脾肾功能密切，总归是脾肾脏腑功能失调有关,脾肾亏虚是发病的内在基础。慢性移植肾肾病是多脏腑之间气化功能失调的结果，在病程的各个不同阶段,脏腑气化功能失调有主次不同。早期以脾肺气化功能失调为主,后期以脾肾气化功能失调为多。导师认为，肾移植患者术前因多为久病脾肾衰败，脏腑虚损，肾移植术后大多患者轻者会出现面色萎黄，或颜面、下肢微肿，或身体瘦弱，或神疲乏力，或或口淡无味，或食少便溏，或脘腹胀大，或畏寒肢冷，或夜尿频多，舌淡，苔白腻，脉沉细等脾肾虚弱之象。肾为先天之本,内寓真阴真阳。肾阳是机体气化的动力,肾阴又是气化的物质基础,肾与水液、精微物质的代谢以及机体免疫功能等关系最为密切。肾主水,水液的分布与排泄,有赖于肾的蒸腾气化功能,若肾气亏虚,膀胱气化功能失常,开阖不利,则水液代谢受阻,致水湿稽留，发为水肿。肾藏精,其功能需赖脾运化精微的不断充养,脾气的运化又赖肾阳不断温煦和蒸腾气化,两脏相互滋生,互相促进。若肾阳不足,不能主水,则水湿泛滥，发为水肿，肾阳虚不能温煦脾土,脾阳虚衰更为严重。脾阳不足,无以运化水湿,导致水湿泛滥,37 久则伤肾,肾阳虚损更为显著，陷入恶性循环。同时临床中导师发现，肾移植患者术后要接受免疫抑制治疗,激素、他克莫司胶囊及其他免疫抑制剂的使用,也容易影响脾的运化功能,故导致脾肾气虚型最为多见。肾主蛰藏,为封藏之本,人体之精微物质由脾的不断化生,还需肾不断封藏,才能维系正常的生命活动。若肾气亏虚,封藏失司,肾气不固则精微下泄,临床则会出现蛋白尿及肾功异常。2.2“湿、实、瘀、热”为发病之标吕宏生教授亦认同肾移植后的排异反应是机体“正气”对“非己”异体肾的一种防御,是正邪持续抗争导致机体内环境产生一系列变化的基础。阴阳失调,气血不足,则易导致外邪侵袭；此外，由于肾移植术后患者在认识上的误区或心理原因，容易出现饮食不加控制，恣食肥甘膏粱，从而导致“湿、实、瘀、热”形成,故而发生慢性移植肾肾病。同时，由于长期服用免疫抑制剂,常因外感使疾病反复或加重，导致病程缠绵难愈，出现虚实夹杂的证候。脾肾之虚与湿浊、血瘀、湿热交阻,使病情更加复杂。七情不畅，劳倦内伤,伤及脾脏,脾失健运,均易致水湿内停,浊毒内生；郁久化热,湿热下注,伤及血络，而见血尿，或尿频，尿急，尿痛等症；房劳过度,则日久肾气虚弱,肾虚不能化气利水,水气阻滞而成水肿；水湿日久,湿热内盛,气机紊乱,加重水肿；或外感湿热毒邪，或感受寒湿，郁久化热，或过早过多误服补药,助长湿热之邪；或久食肥甘,营养过盛，加之长期服用激素等免疫抑制剂，均可逐渐酿成湿热浊毒,令变证丛生。过量食用厚味之品，高蛋白饮食摄入，易导致积湿生热，气血痰实郁结体内，阻塞气机，变生诸病，加重病情。又因病程长,久病入络，久病必瘀，血不利则为水,瘀水互结，加重水湿停聚,后期可见面色晦暗、肢体麻木、腰痛、脉涩、舌质暗红表现。“湿、实、瘀、热”长期作用于肾移植患者,导使疾病迁延难愈,形成恶性循环。导师在临证发现，络脉瘀阻有因实致瘀和因虚致瘀之异。因实致瘀起于热毒竭津灼液,烧炼其血,络中之血凝聚,运行不畅或湿热困滞气机,阻碍血行,多发生在早期；因虚致瘀或因阴虚血少血脉凝涩，或因气虚，血缓脉滞，或因阳虚血寒脉凝,致瘀血阻络,多发生在后期。血不循经则尿血不止，瘀血阻滞脉络,腰府失于濡养,发生腰痛。瘀血与湿热毒邪交织,临床表现为血尿、蛋白尿、浮肿、腰痛,后期则易出现恶心、呕吐、消化道出血、肾功能恶化等，以致再次进入维持血液净化治疗或肾二次移植。38 总之，导师将本病的病机概括为“虚、湿、实、瘀、热”。本虚是基本病机,以脾肾亏虚为主。随着病情进展,正虚同时多夹瘀浊、湿热等实邪，属本虚标实之证。3吕宏生教授对慢性移植肾肾病的治法探讨3.1调补脾肾先后天并治吕宏生教授在临床实践中发现,本病早期常以湿瘀浊毒内蕴之标证较为突出,加之外邪诱发,标证更加明显,此时强调标本兼顾,重在治标；后期本虚标实并见,当以固本为先,兼以治标。“调补脾肾、调理脏腑阴阳平衡、稳定内环境“为治疗大法。具体说来，即注重健脾调肾,佐以其他变证之法。但“调肾”而非“补肾”，患者由于接受同种异体肾脏,常规需要服用免疫抑制剂而导致肾虚,此时不可轻易使用补肾药物,否则易导致排异反应发生,加重病情。同时，吕宏生教授认为，肾移植患者术前多为久病脾肾衰败，气血生化乏源，故肾移植术后大部分患者可出现面色萎黄，或苍白无华，或面浮肢肿，口淡无味，食少便溏等症，表现出一派脾胃虚弱之象。如果脾胃失于升降，肾之气血不和，则肾之排泌功能愈差。故在肾移植术后导师尤其重视补益脾肾。临床上脾胃虚弱患者常伴有免疫抑制剂他克莫司（FK506）血药浓度低下，此类患者亦可通过健脾益气之法治之，导师常用健脾益肾的代表方参苓白术散加减治疗，药如党参、白术、茯苓、炒山药、白扁豆、莲子、炒薏苡仁、陈皮、炒麦芽、山楂、芡实、金樱子、淫羊藿、巴戟天等。经过调理后，患者脾胃虚弱之象逐渐改善，FK506的血药浓度也随之升高，从而抑制肾脏排异反应的发生和发展。因脾胃虚弱为病机关键，脾胃属土而喜甘，故欲补脾胃，则多以甘药调之。临证中导师还常以六君子汤或黄芪建中汤为主方，其中党参健脾益胃、甘温益气；黄芪甘温，补益中气而升阳；白术健脾燥湿；陈皮、半夏行气燥湿；茯苓淡渗利湿；甘草调中。共奏甘温培中，健脾助运之效。导师同时指出，温补脾胃不可拘于滋腻碍胃，故前方用药山楂、炒麦芽、神曲、红枣以醒脾畅胃，配伍山药、莲子、扁豆、芡实等健脾固肾。服药后患者往往食欲改善，气色渐好，尿蛋白减少，血红蛋白上升，肾功能趋于稳定。导师认为，肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳根于肾阳，脾通过健运化生39 的精微须赖肾阳的蒸腾温煦，肾之阴阳又要靠脾胃化生的气血来濡养，脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用，肾中的精气又是推动整个水液代谢的物质基础。若肾中精气失于充养，气损及阳，导致脾肾两虚，则影响水液的代谢导致水湿内停，治疗必须脾肾双补。临床中导师常选用四神丸、补中益气汤、附子理中丸、参苓白术散等加减治疗。偏肾阳虚以真武汤为主方，偏脾阳虚选炮姜、吴茱萸为主药，配合肉桂、干姜、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、益智仁等脾肾双补之品。临床应用确可明显改善水肿、蛋白尿和肾功能。3.2祛邪安正以通畅为贵正如《内经》云：“百病皆生于气。”吕宏生教授在调补脾肾同时，尤其重视气血运行通畅，强调祛邪以安正。他认为：“七情致病，病之生，不离乎气；医之治病，亦不离乎气。”强调临床调气之关键有二，调理脾胃升降之气和调理肝木之气。脾胃乃一身气机之中枢，脾升胃降，气机调顺，则中土健运，营卫通利，水精四布，五经并行。而积滞壅塞是多种疾病的重要病机。因此临床中，吕宏生教授常以砂仁、白豆蔻、炒麦芽、厚朴、木香、枳壳、陈皮等调理气机，和胃醒脾。肝为刚脏，恶抑郁，喜条达。若肝郁不舒，则横逆犯脾，导致肝脾不和，肝胆不利，百病由生。故导师临证常以柴胡、郁金、青皮、香附、川楝子等疏肝理气，开郁散结。使气血条达，祛病养身。消积导滞法是导师常用的治疗方法之一。《内经》云：“膏粱之变，足生大疔。”导师认为，过食厚味，易积湿生热，气血痰食郁结不化，阻塞气机，壅滞经络，据此提出“过盛”学说。认为：“世人饮食不节，恣食肥腻，以酒为浆，以妄为常，损伤脾胃，阻滞气机，导致脾失运化，胃失和降，升降失调，湿、食、痰、火、气、血瘀内蕴，百病由生；究其原因，皆膏粱之虞，太过所致。”故治疗中对凡是大量高蛋白饮食致营养过剩致病者，效仿张从正的下法，分别选用消积导滞、清热泻火、理气化痰、活血化瘀等法祛邪安正，其中使用大黄、大黄炭、三棱、莪术、焦山楂、草决明、牵牛子、丹参等频率很高，用之得心应手，收效殊良。同时，导师反复强调肾病患者切忌以高蛋白饮食自行“补虚”，尤其忌食羊肉羊奶羊肉汤之品，认为羊肉为纯阳之品，辛热助火，临床喜用大黄炭，枳实、牵牛子以泻下积热，以炒麦芽、山楂、神曲以化食消积。但同时提出对于脾胃虚弱者则不宜用泻下之药，否则易肠胃吸收功能进一步下降，更加重免疫抑制剂吸40 收障碍，加重病情。由于肾移植患者情况特殊,导师在辨证论治很注重活血化瘀治疗。认为瘀血既为病理产物,又为致病因素,须重视活血化癖。活血化瘀药能促进血液运行,改善肾脏微循环,减轻肾小球内压力,保护残余肾功能,延缓肾衰竭的进展,故在临床上，常用丹参、牡丹皮、红花、桃仁、白芍、赤芍、三棱、莪术等。对湿热内蕴者可适当加入土茯苓、槐花、六月雪清热解毒,以及白茅根、薏苡仁、泽泻、玉米须、车前草等通利湿热,以降低尿蛋白、改善早中期的肾功能。还指出，某些中药,如五味子,可与免疫抑制剂起到协同作用,能提升他克莫司等药物的血药浓度。但在使用这类中药时要注意患者血药浓度的变化,以免浓度过高或者过低,加重病情。3.3调和阴阳稳定内环境吕宏生教授认为，肾功能延迟恢复是肾移植术后常见并发症，临床多见浮肿，尿量减少，纳差，乏力，腹胀，舌质淡，苔白厚，脉滑等。实验室检查可见尿素氮、血肌酐呈进行性升高，在此阶段，导师多采用调补脾肾治疗，调整脏腑阴阳气血平衡，维护内环境的稳定，从而使尿素氮、肌酐有所下降。另外导师发现，肾移植术后的长期大量蛋白尿是加重肾损害的又一因素，导致移植肾功能逐步减退,最终出现肾衰竭。目前蛋白尿影响移植肾长期带功能存活的问题越来越受到大家重视。蛋白尿的临床表现主要为颜面或下肢浮肿，症状或轻或重。常见引起蛋白尿的原因主要有:原有肾脏疾病复发、发生慢性移植肾肾病、免疫抑制剂的不良反应等。除了抗排异药物剂量或浓度不足可通过调整药物用量来治疗外,其他病因临床治疗棘手。吕宏生教授认为，肾移植病人在手术前均处于尿毒症状态,多属病久体虚,正虚邪实。肾移植术后,随着各种毒性代谢产物迅速从尿中排出,尿毒症所致的各种症状会明显缓解并消失,邪去正复。但因多种免疫抑制剂的应用,湿浊或湿热之邪易伤及移植肾脏,肾失于固摄,精微下泄,大量蛋白即从尿中排出，导致脾肾两虚,水失所主,溢于肌肤,则发为水肿。西医治疗此类的患者,因其本身已用免疫抑制剂来抗排异治疗,此时若再加大该类药物剂量,副作用有可能增加但疗效不能确定。此时吕师往往加以中药干预，注重阴阳、脏腑经络之间的相互作用，或养阴，或清热，或健脾，思路清晰，保护机体内环境稳定，使阴阳恢复平衡，从而治疗慢性移植肾肾病。41 另外，正如前所言，导师治疗慢性移植肾肾病，非常重视患者饮食宜忌，对水肿的患者要求限盐限水，并且反复告知病人蛋白摄入量，并一字一句写在病历本上，以恐病人遗漏。吕师认为，正确的中医辨证治疗、健康的摄生调养、护理得当、营养均衡、适度的体育锻炼、情志的调理等等都很重要,重在保护移植肾功能,缺一不可。4吕宏生教授辨治慢性移植肾肾病临床验案举隅4.1验案1：调补脾肾化瘀降浊杨某，男，41岁，2012年6月12日初诊。主诉：肾移植术后5年，下肢浮肿1月。现病史：患者因慢性肾衰竭于2010年行肾移植术。1月前因饮食不慎出现双下肢轻度浮肿，在当地医院查尿常规示：蛋白3+。血生化示：BUN6.1mmol/L，Scr78umol/L。给予甲基强的松龙注射液冲击等治疗，疗效不佳，遂赴郑州某医院住院治疗。入院后查尿常规示：蛋白3+。血生化示：BUN9.4mmol/L，Scr171umol/L，UA420umol/L。FK506浓度4.2ng/mL。BP130/85mmHg。给予中药大黄制剂保留灌肠等治疗10余天，复查尿常规示：蛋白3+。血生化示：BUN14.6mmol/L，Scr272umol/L，UA403umol/L。病情加重，遂出院到我门诊求治于吕师。症见：下肢轻度浮肿，面色无华，纳食不振，大便溏泄，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。中医诊断：水肿证型：脾肾两虚湿浊瘀阻西医诊断：慢性移植肾肾病治法：健脾止泻，温肾利水，化瘀降浊方药：黄芪30g炒薏苡仁30g炒白术15g茯苓30g泽泻15g炒山药30g炒白扁豆30g炮姜10g党参15g玉米须30g山萸肉15g芡实30g桑寄生30g14剂，水煎服，1日1剂。2012年6月26日复诊，诉下肢浮肿减轻，饮食较前好转，大便已成形，142 日1次，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。复查尿常规示：蛋白3+。血生化示：BUN8.1mmol/L，Scr142umol/L，UA380umol/L。FK506浓度6.5ng/mL。肾功能已较前明显改善。辨证为脾肾两虚，拟用健脾补肾法。处方：黄芪30g党参15g炒白术10g茯苓30g桂枝10g川芎15g山萸肉12g丹参30g炮姜6g芡实30g桑寄生30g淫羊藿15g30剂，水煎服。带药回当地治疗，巩固疗效。按语：腹泻能够影响肠道对免疫抑制剂的吸收和利用，致使免疫抑制作用不够充分，从而诱发移植肾肾病。此外，慢性腹泻对免疫系统亦有较大影响。此类症候当属中医脾肾两虚证。李杲认为：“人以胃气为本”、“百病皆由脾胃衰而生[19]也”。张景岳云：“肾为先天之本”。以脾肾立论，是吕师学术思想的核心。吕师临床诊病，不仅重视脾胃正气，而且同样重视肾阴肾阳之盛衰。故在临床上，多采用参苓白术散、四君子汤、四神汤等健脾止泻，补肾固涩，药物常用黄芪、党参、山药、莲子、白术、薏苡仁等健脾胃补其不足，以淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、桑寄生、山萸肉、山药等温补肾阳调补肾气，既提高机体免疫能力，又提高了肠道对免疫抑制剂的吸收和利用，常常收到较好效果。同时指出：虽然中药大黄具有泄毒降浊的作用，近年来在肾病领域应用非常广泛，但并非所有肾功能异常的患者均适用大黄。只有体质壮实、肠道积热、耐于攻下的患者才可适用。而本案患者属于脾肾两虚型，本就脾虚泻下便溏，使用大黄制剂灌肠，更加重脾虚。中医学是门非常灵活的临床医学，临床中必须做到辩证论治，不拘于常法，灵活对待，才是中医学术的思想精髓。4.2验案2：消积导滞祛邪安正赵某，男，43岁，2013年3月18日初诊。主诉：肾移植术后1年，小便泡沫增多4日。现病史：患者1年前因“慢性肾衰”行肾移植术，定期复查一直病情稳定，故放松饮食，在近4日内连食1只烤鸭、1条鱼，并食用羊肉汤1次，发现小便泡沫异常增多，立即复查尿常规：蛋白3+。血生化：BUN12.8mmol/L，Scr296umol/L，UA614umol/L。急来就诊。接诊时测BP140/90mmHg。自述现食欲下降，不思饮食，腹胀，大便不爽。观其满月脸，下肢轻度浮肿，舌质红，苔黄厚腻，43 脉弦滑。中医诊断：尿浊证型：肾虚火旺肠胃积热西医诊断：慢性移植肾肾病治法：滋阴清热，消食导滞方药：知母15g黄柏15g生地黄15g牡丹皮12g茯苓30g泽泻15g炒麦芽20g焦山楂15g枳实10g川芎15g制大黄8莱菔子15g莪术10g山萸肉10g10剂，水煎服，1日1剂。嘱其控制高蛋白饮食，宜清淡饮食。2013年3月28日二诊，诉尿中泡沫减少，腹胀减轻，饮食有所好转，下肢浮肿基本消退，舌质红，苔薄腻，脉弦略数。调整处方：知母15g，黄柏15g，生地黄15g，牡丹皮12g，陈皮15g，清半夏9g，泽泻15g，炒麦芽20g，焦山楂15g，川芎15g，薏苡仁30g，制大黄8g，枳实10g，莪术10g，山萸肉10g。14剂，水煎服，1日1剂。半月后患者致电吕师，称服药后下肢浮肿完全消退，复查尿常规：蛋白-。肾功能：BUN7.6mmol/L，Scr149umol/L，UA496umol/L。吕师嘱其在当地守方继服，巩固疗效，定期复查，引以为戒。按语：此患者系食用高蛋白饮食所诱发。而高蛋白饮食易加重肾小球高滤过，加重肾脏负担，长期高蛋白饮食加速肾小球动脉硬化，从而引起蛋白尿、肾功能[20]异常。吕师以六味地黄汤为基础方滋肾清热，配合炒麦芽、草决明、制大黄、泽泻、焦山楂、莪术等消积导滞，配伍川芎活血化瘀，有效改善肾脏高滤过，后调以陈皮、半夏健脾燥湿，薏苡仁健脾利湿，从而减少蛋白尿，保护了肾功能。此外，在饮食控制方面，吕师反复强调肾病患者忌以高蛋白饮食自行“补虚”，尤其忌食羊肉羊奶之品，认为羊肉为纯阳之品，辛热助火，提出唐代孙思邈即有“病患欲食，劝令食羊头、蹄、肉，如此者，未见有一愈者”、“唯羊肉大热”之[21]卓识，反复强调羊肉为肾病患者忌食之物，亦是其诊疗特色。44 4.3验案3：清热祛邪调理阴阳李某，女，26岁，2013年7月6日初诊。主诉：肾移植术后2年，尿频、尿急、尿热伴纳差、胃胀1个月余。现病史：患者自述因患尿毒症于2013年元月行肾移植术，术后服用FK506胶囊、环孢素、强的松片等抗排异药物治疗，病情稳定。1个月前出现尿频，尿急，尿热，伴胃胀，纳食欠佳。曾在当地查尿常规：蛋白2+，WBC2+。尿培养：大肠埃希氏杆菌生长。诊断为“尿路感染”。先后静点左氧氟沙星、头孢哌酮等药治疗月余，症状仍存，遂前来就诊。症见：下肢微有浮肿，尿频，尿急，尿热，纳差，胃胀，大便正常。舌质红，苔薄白，脉沉细弦。体检：输尿管行程区压痛（+）。血生化：总蛋白48.2g/L，白蛋白25.2g/L，BUN10.2mmol/L，Scr235umol/L，UA267umol/L。FK506浓度：4.4ng/mL。中医诊断：淋证证型：湿热下注灼伤肾阴西医诊断：1.慢性移植肾肾病2.尿路感染治法：滋肾清热通淋方药：生地黄15g石韦30g马鞭草30g蛇舌草30g蒲公英30g扁蓄15g瞿麦15g滑石15g车前草30g知母10g黄柏10g肉桂3g甘草6g14剂，每日1剂，水煎服。2013年12月26日复诊，诉守上方服药3个月余，尿热尿频症状消失，近4日来因饮食不慎，出现恶心呕吐，腹泻，1日数次，遂前来复诊。复查尿常规：蛋白+。尿培养：（-）。血生化：总蛋白52.7g/L，白蛋白36.1g/L，BUN8.5mmol/L，Scr121umol/L，UA321umol/L。FK506浓度：3.3ng/mL。观其舌质淡，苔薄白，脉沉细。吕师辨证为寒湿中阻，脾肾两虚。拟芳香化湿，和胃止泻，给予中成药藿香正气软胶囊，每次2粒，1日3次，口服，同时中药以健脾补肾为法。方药：黄芪30g党参10g炒白术15g车前子30g茯苓30g炒山药30g淫羊藿10g巴戟天10g45 桑寄生30g诃子10g山萸肉10g炮姜6g芡实30g14剂，水煎服，早晚温服。2014年2月26日患者三诊，精神可，未诉水肿、腰痛等症，纳食可，大便正常，舌质淡红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。复查尿常规：蛋白+-。尿培养：（-）。血生化：总蛋白63.2g/L，白蛋42.3g/L，BUN7.67mmol/L，Scr124umol/L，UA342umol/L。FK506浓度：5.4ng/mL。辨证为脾肾两虚型。拟健脾补肾法，以巩固疗效。处方：黄芪30g党参10g炒白术15g车前子30g茯苓30g炒白扁豆30g炒山药30g淫羊藿10g川芎15g巴戟天10g桑寄生30g川牛膝15g芡实30g山萸肉10g10剂，水煎服，早晚温服。按语：本例患者病情较为复杂，因长期服用免疫抑制剂抵抗力下降，初诊表现为尿路感染症状，感染所产生的炎症介质可引起肾脏的实质损伤，从而导致移[22]植肾肾病，加速移植肾失功，甚至死亡。吕师运用中医辨证，给予滋肾清热通淋之法，药到病除。二诊因患者脾胃虚弱，饮食不慎，导致脾肾两虚，寒湿泄泻，因腹泻易导致肠道对免疫抑制剂的吸收障碍，从而导致本病的发生。吕师果断采用健脾补肾，化湿和胃止泻之法，调理脏腑阴阳，稳定内环境平衡，从而稳定病情，收到了较好疗效。小结：慢性移植肾肾病错综复杂，多与排异反应、感染、免疫抑制剂毒性、复发和新发生肾病、缺血/再灌注损伤、高血压、高脂血症等因素密切相关。其发病机制中既有细胞免疫介导，又有体液免疫介导，而以细胞免疫介导的免疫反[23]应为主。导师在西药抗排异反应等药物运用的基础之上，发挥中医药特色，运用中医理论辨证治疗慢性移植肾肾病，实则泻之，虚则补之，急治其标，缓则图本。实证以消积导滞、清热祛邪安正为主，虚证则总以调补脾肾为主，培正固本，灵活运用，调理脏腑阴阳，稳定机体内环境平衡，3例病案均从而收到良好效果，体现了导师脾肾为本，祛邪安正的学术思想。证明了中医药对慢性移植肾肾病的[24]直接治疗作用和防治西药毒副作用是主体方向和优势。46 5展望与不足5.1展望肾移植手术在我国开展，也就是最近30年左右，对慢性移植肾肾病的探讨尚是近几年来的新生课题，中医界就本病的病因病机以及治疗已有一些为数不多的报道，但大多尚停留在个案报道方面。本人认为，临床研究除重视详细个案报道外,应同时针对慢性移植肾肾病的慢性排异、感染、免疫抑制剂的毒性、并发症及其特点,按中医学理论提出病因病以及症候规范。同时，还要加强对本病的实验研究、应用研究，进一步拓展中医药在肾移植领域中的应用。5.1.1加强临床研究建立诊疗标准，在脏腑、四诊、八纲辨证等理论指导下，总结慢性移植肾肾病各种并发症的中医辨证分型规律，并制订出相应的临床路径，建立起统一的疗效标准。对没有临床禁忌症的患者，应积极开展慢性移植肾肾病患者的肾穿刺活检术，以进一步了解病理类型，使中医的辨证与现代医学的辨病相结合，更加深入了解病情，起到判断预后的作用。5.1.2加强实验研究中医药在肾移植方面的实验研究比较欠缺,需要进一步加强。中医药实验研究应该在临床观察的基础上进行,并且要有一定的针对性。再者实验研究尚有待深入,对中医中药的作用机理应当从临床、动物实验、免疫作用机理、分子生物学机制等各方面进行系统研究,而不应该仅仅停留在个人经验和个案报道上。5.1.3加强应用研究在总结临床经验和实验研究的基础上,加强对治疗慢性移植肾肾病的应用研究，努力发掘有免疫抑制或减轻西药免疫抑制剂副作用的复方制剂，或单味中药；同时加强药理研究,为临床合理用药提供科学依据；加强对中药质量标准、中药安全性以及中药用药规范的研究,避免不规范用药和使用对肾脏及人体有毒副作用的中药,从而造成不良影响和后果等等，这些都是后来我们需要进行的工作。5.2存在不足自70年代末我国开展肾移植手术以来,慢性肾移植肾病的中医药治疗便逐渐展开。中医药在治疗慢性肾移植肾病的过程中,体现了中医辨证和辨病的结合,既从整体上调节人体的免疫功能,又可以直接参与免疫抑制的治疗,具有提高免47 疫抑制剂浓度作用的临床疗效,同时，减缓免疫抑制剂毒副作用亦日益体现出中医药治疗的优势。中医药在干预慢性肾移植肾肾病方面具有一定优势,毒副反应低,对提高肾移植患者的生存质量及移植肾的存活作出了一定的贡献。但同时看到,慢性移植肾肾病是近些年来出现的新课题，目前中医药在临床研究中仍以少量病例报告为主,通过系统对照观察疗效的研究尚比较少，而且缺乏多中心、大样本临床研究。即使综合文献对本病病机认识和证型的报道，也是众说纷纭。从病机上说，有以虚立论，有以实成说，也有主张本虚标实。从治法上，有益气养血、滋补肝肾、清热解毒、活血化瘀、清热利湿等多种方法。虽然以上见解各有相同，甚至有的看似互相矛盾，但从诸如减少免疫抑制剂用量及其不良反应、减少排异次数、改善肾功能、延长移植肾存活时间等方面，都取得了良好疗效。但这种同病异治的情况，一来体现了中医辨证论治的灵活性和有效性，另一方面也说明，中医药治疗慢性移植肾肾病，现今在临床观察和研究方面样本数还偏少，而且大多停留在个人经验和病例报道上，缺乏随机、盲法、对照等科研方法的运用，尚没有总结出各类排异反应的中医辨证及分型规律，尚未建立统一的诊断和疗效标准。因此影响了研究成果的可重复性及可信度。总之，慢性移植肾肾病是医学领域中的新生课题，中医药在干预慢性移植肾肾病方面具有特定的优势和良好的临床效验。本研究是对吕宏生教授中医药治疗慢性移植肾肾病的初步探索，临床资料有限，使临床研究具有一定的局限性，故属初步性、探索性的临床研究，而非回顾性、总结性的临床研究。因此，进一步加强对本病的临床、实验及应用研究，使中医药学这个中华民族伟大的宝库更能符合新时代的要求，更好地服务于临床，为国家的医疗事业继续向前推进很有必要，且意义深远。48 结语本研究是在采用基础理论分析的基础上，结合临床文献整理与临证侍诊学习相结合的方法，收集整理了吕宏生教授辨治慢性肾脏病的临床文献资料，并进行了系统的理论分析与经验总结，首次全面梳理、挖掘了吕宏生教授辨治慢性肾脏病的学术思想与临证经验。通过吕宏生教授医学启蒙、行医经历、治学态度、医德医风等方面，分析了其学术思想与临证经验形成的社会背景与环境因素；从病因病机、辨治论治以及用药规律等方面详细探讨了吕宏生教授辨治慢性肾脏病“脾肾为本”的学术思想；并对肾病综合征、膜性肾病以及糖尿病肾病等疑难病证的临证经验进行具体分析和总结。临床研究方面，分析了慢性移植肾肾病这一肾病领域新课题的目前研究概况，从病因病机及辨证论治方面深入探讨吕宏生教授对本病“脾肾为本，调理脏腑阴阳，稳定内环境”的治疗大法，并以此指导慢性移植肾肾病的治疗，实则泻之，虚则补之，急治其标，缓则图本。实证以消积导滞、清热祛邪安正为主，虚证则总以调补脾肾为主，培正固本，灵活运用，调理脏腑阴阳，稳定机体内环境平衡。体现了吕宏生教授在中医药方面防治慢性肾脏病的独特经验和优势。本研究的创新点：1.“脾肾为本”的学术思想，贯穿慢性肾脏病的治疗始终；2.倡导“过盛论”，注重饮食调养，首提对肾病患者忌食羊肉以“补虚”，不提倡高蛋白饮食；3.补肾阳、益精血---独创“益泉胶囊”，治疗膜性肾病效果显著；4.探讨了肾病领域的全新课题---慢性移植肾肾病的中医药治疗，为现代医学防治慢性移植肾肾病开拓了新的思路。当然，关于老中医专家传承方面，我们还有很多工作需要进一步深入展开，使老中医专家的学术思想和临证经验能够更符合新时代的要求，更好地传承和发扬下去，更好地服务于临床，使中医药学这个中华民族伟大的宝库，生生不息。49 参考文献[1]郑克立.临床肾移植学[M].北京：科学技术文献出版社，2006；272.[2]王平贤，张艮甫，黄赤冰，等.调整免疫抑制剂方案改善移植肾功能[J].中国药师，2003，6（9）：568.[3]李新艳，张花莲，黄忠会，等.慢性移植肾肾病研究进展[J].中国误诊学杂志，2010，10（9）：6064.[4]沈庆法.中医肾脏病学[M].上海：上海中医药大学出版社，2007；675.[5]李必波，张亚大.慢性移植肾肾病的发病机制及中医药治疗进展[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（5）：255.[6]高松，刘建华，曾金雄.中医药在慢性移植肾肾病应用中的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2008，17（34）：5401.[7]贺学林，李夏玉，程军，等.慢性移植肾肾病中西医结合治疗概况[J].中国中西医结合杂志,2012,32(11).[8]李新艳,张花莲,黄忠会,等.慢性移植肾肾病研究进展[J].中国误诊学杂志,2010,10(25):6064.[9]DudleyC,PohankaE,RiadH,etal.Mycophenolatemofetilsubstitutionforcyclosporineainrenaltransplantrecipientswithchronicprogressiveallograftdysfunction:Tlie“CreepingCreati-nine”Study[J].Transplantation,2005,79:466-475.[10]SchwengerV,ZeierM,RitzE.Hypertensionafterrenaltransplan-tation.AnnTransplant,2001:150.[11]徐再春,胡岗,胡智伟,等.换肾汤对69例肾移植病人减毒增效作用的临床观察[J].中医杂志，1999，40(6)∶376.[12]董兴刚.叶任高教授辨治肾移植排斥反应的临床经验[J].中医药学报,2003,31(3):11.[13]徐再春,胡岗,余丹凤.肾移植病人证候持点初探:附22例临床分析[J].黑龙江中医药,1997(3):17.[14]崔金才.肾脏移植后的中医治疗[J].天津中医,1994(1):22-24.50 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附：综述慢性肾脏病的中医研究概述近年来,慢性肾脏病（Chronickidneydisease,CKD）在全球范围内的发病率呈逐年增加的趋势，目前已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一严重危害人类健康的重要疾病，也是导致高血压、心脑血管疾病高发病率、高死亡率的重要原因之一。本病发生以后，很难完全控制其发展，相当多的患者进一步进展至终末期肾病，其花费巨大，严重加重社会和家庭的经济负担。目前西医治疗本病具有疗效不显著，不良反应多等缺点，中医以其特有的整体观念和辨证论治的独到之处，在慢性肾脏病的防治方面具有一定的优势，体现在缓解症状、保护肾功能、延缓肾衰进程、防治并发症等方面，并在一定程度上可以减轻西药的毒副作用。现将古今医家对慢性肾脏病的研究进行概述。1古代医家对该系统疾病的认识古代医学对慢性肾脏病没有特定的病名来对应，对于慢性肾脏病的诊断主要通过临床表现的观察来命名，在临床上包括了慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、慢性肾衰竭、肾病综合征、IgA肾病、糖尿病肾病以及等等，隶属古代医学“水肿”、“腰痛”、“虚劳”、“癃闭”、“尿血”、“关格”等范畴。1.1水肿方面本病在《内经》中称之为“水”，并根据不同症状，将”水肿”分为“石水”、“风水”和“涌水”。《素问·水热穴论篇》中指出了“水肿”的病位“其本在肾，其末在肺”。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见在《内经》时代古代医家对水肿病就有了较早的认识。汉代张仲景在《金匮要略》里按表里上下作纲，提出“风水”、“正水”、“石水”、“皮水”、“黄汗”的称谓，对风水的症状有详尽的描述，“寸口脉沉滑者，为中有水气，面目肿大，⋯⋯，曰风水”。朱丹溪《丹溪心法·水肿》将水肿分为“阴水”、“阳水”两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤，大便闭，此属阳水。”按脏腑发病机制及证候，张仲景提出了“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”，曰“五脏水”。《东垣十书》将水肿分为寒热二型，提出“寒者多虚，热者多实”，且认为“寒者居多”。唐容川《血证论》曰“瘀血化水，亦发水肿，⋯⋯52 是血病兼水也。”《医宗必读》以虚实为纲，辨治水肿，认为“阳证必热，阴证必寒”。治疗方面，内经《素问·汤液膠醴论》首次提出“去菀陈痤，⋯⋯，幵鬼门，洁净府”的治疗要法。仲景在《金匮要略》进一步阐明了“有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗，乃愈”的具体方法。朱丹溪《丹溪心法·水肿》将水肿分为“阴水”、“阳水”两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤，大便闭，此属阳水。”“水肿如因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术以补脾”；张景岳《景岳全书·水肿》中曰：“病在气分，当以治气为主，⋯⋯病在水分，当治水为主,⋯⋯然水气本为同类，故治水者，当兼理气。水行气亦行也。”《景岳全书·肿胀》有更详见之论述：“大凡水肿，乃肺、脾、肾三脏相干之病，⋯⋯盖水为至阴，其本在肾，水化于气，其标在肺，水唯畏土，故其制在脾，是也。”这些治疗原则，一直指导着现代医家沿用到今天。1.2虚劳方面“虚劳”——祖国医学亦称“虚损”。是以脏腑亏虚、气血阴阳不足为主要的病机的多种慢性衰弱证候的统称，主要表现在五脏的虚损证候。《素问.调经论》中提出：“阳虚则外寒，阴虚则内热”，将虚证分为阳虛和阴虚。《难经》提出了“五损”的症状、上损及下以及下损及上的传变，如对五损的症状论述为“一损损于皮毛，皮聚而毛落。二损损于血脉，血脉虛少，不能荣于五脏六腑。三损损于肌肉，消瘦，饮食不为肌肤。四损损于筋，筋缓不能自收持。五损损于骨，骨痿不能起于床。”对于传变，则论述道：“从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。”至汉张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，提出将虚劳分为“阳虚”、“阴虚”、“阴阳两虚”三类。巢元方在《源候源候论·虚劳病诸候》提出“五劳”，即“心劳”、“肝劳”、“脾劳”、“肾劳”、“肺劳”。其中对肾劳的描述为“肾劳者，难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴湿，囊生疮，小腹满急。”对虚劳论述最为详尽的当属明代汪绮石的《理虚元鉴》，该书对虚劳的病因、病机、治疗、预防及调护进行了较为全面的论述。书中对虚劳的病因概括为：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”治疗方面，《素问·阴阳应象大论》指出：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”《医宗金鉴》：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。损者，⋯⋯内53 而肺、心、脾、肝、肾消损是也。”《难经》一书中对虚劳的治疗提出：“损其肺者，益其气。损其心者，调荣卫。损其脾者，调饮食，适寒温。损其肝者，缓其中。损其肾者，益其精。⋯⋯此治损之法也。”李东垣《脾胃论》重视脾胃，提出“甘温补中”。《理虚元鉴·治虚三本》提出治虚的“三本二统”理论：“治虚有三本，肺、脾、肾也。⋯⋯盖肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，故治肺、治脾、治肾，乃为治虚之道也”。《丹溪心法》重视肝肾，倡导“滋阴降火”明代李中梓在《医宗必读·虚劳》曰：“人之虚，不属于气，即属于血，⋯⋯五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，盖水为万物之元，土为万物母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”《景岳全书》曰：“⋯⋯，凡气虚者，宜补其上。⋯⋯精虚者，宜补其下。⋯⋯阳虚者，宜补而兼缓。⋯⋯阴虚者，宜补而兼清。⋯⋯”1.3腰痛方面腰痛一症，古代文献早有论述，《内经·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《三因极一病证方论·腰痛》云：“夫腰痛属肾虚，亦涉三因所致；在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳堕坠，皆能使痛。”《丹溪心法》指出：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、闪挫、痰积”。《诸病源候论·腰背痛诸候》言：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”《七松岩集》指出：腰痛有“虚实”之分，实者，“非肾家自实”，“乃两腰经脉血络之中，风寒湿所浸。⋯⋯”《证治准绳·腰痛》云：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”从而看出肾虚乃是腰痛的主要病机。《圣济总录》认为腰痛原因与少阴阳虚、风寒着腰、劳役伤肾及寝卧湿地有关。《金匮要略》记载了“肾着”一证，其描述为：“其人身体重，腰中冷，如坐水中，⋯⋯，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，是为寒湿内侵所致，治以温运肾阳化湿散寒之甘姜苓术汤。清代程国彭亦云：“大抵腰痛，悉属肾虚，既夹邪气，必须祛邪，如无外邪，则惟补肾而已。”《证治汇补.腰痛》篇指出：“治惟补肾为先”，认为“初痛宜疏邪滞，久痛宜补真元。⋯⋯”综上可以看出，腰痛主要从肾论治，肾脏与腰痛有非常密切的关系。1.4尿血方面中医对尿血的最早论述见于《素问·气厥论》：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》中提出：“热在下焦者，则为尿血。”——54 最早提出了“尿血”二字，并认为其病因以热为主，病位在下焦。《明医指掌·溺血》认为小便出血为“心主血，⋯⋯得寒则凝，得热则妄行，失其常道，溢渗于脬”所致。《平治会萃·血属阴难成亦亏论》中指出本病病机为“阴气亏伤，所变之证，⋯⋯妄返于下则便红”。宋代陈言在《三因极一病证方论》中论述了尿血的病因病机：“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳房事过度，忧思气结，心肾不交。”清代唐荣川在《血证论》中则提出了“止血、消瘀、宁血、补虚”四法则，这一原则至今仍指导者历代医家临证灵活应用。1.5癃闭、关格方面癃闭的最早记载见于《内经》，如《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能处矣。”《素问·宣明气论》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。同时《内经》对癃闭的病机与病位进行了相关论述，《素问·标本病传论篇》说：“膀胱病，则小便闭”，“其病瘾闭，邪伤肾也”，说明窿闭的病机为膀胱、三焦气化不利所导致。朱丹溪认为小便不通有多种病因，概括说，有“气虚”、“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”等。清代李用粹于《证治汇补·癃闭》提出外邪侵袭是导致癃闭的病因病机，云：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏热，不能生水而气化不施，均可致癃闭。”癃闭亦可因饮食不节导致，“中气不足，溲便为之变。”情志的改变及瘀浊内阻均可致癃闭，如《素问》中云：“肝足厥阴之脉⋯⋯，是主肝所生病者，⋯⋯遗溺，闭癃。”《景岳全书·癃闭》认为：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”《丹溪心法·小便不通》中阐述了对该病详尽的治疗方法，指出：“小便不通有气虚、血虚、有痰、风闭、实热。⋯⋯气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”而唐代孙思邈《千金方》中所提及的“以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之⋯⋯”，是关于用外治法导尿术治疗癃闭的最早记载。关格是以在上呕吐、在下小便不通为主要症状表现的一类疾病。关格一词最早见于《内经》，一是指脉象，表现出人迎脉与寸口脉极度充盛，是阴阳离决的危象。二是指病理，为阴阳均偏盛，不能相互营运的严重状态。最早提出“关格”这一病名的，是张仲景的《伤寒论》。张仲景发展了《内经》对关格的认识，明55 确关格是一种疾病。隋代巢元方《诸病源候论·.大便病诸候》云：“关格者，大小便不通也。”认为关格为二便不通，此与《伤寒论》不同。南宋张锐提出关格病上可有吐逆，下可有大小便不通的症状，融合了张仲景和巢元方对本病的认识。治疗方面，明代王肯堂《证治准绳·关格》提出：“治主当缓，治客当急”的治疗原则。明代李梃《医学入门》云：“关格死在旦夕，但治下焦可愈，大承气汤下之。”⋯⋯由此看来，古代医家对癃闭、关格这类疾病的认识经验已非常丰富，达到了比较完善的地步，对病因病机、发病机制、疾病的进展及预后都有详尽的论述，其提出的不少治疗方法仍为现在所常用，并在治疗中获得良好的效果。2现代医家对该系统疾病的认识2.1病因病机现今中医学对本病病因病机的认识仍在不断探索和总结之中。病因主要有正[1]虚、邪气和其他疾病失治误治所致。许正锦认为，慢性肾脏病的病因有外因与内因之分，内因如禀赋不足、饮食失宜、七情内伤、劳倦过度、久病失治等，外因主要由邪实过度伤肾、残留肾脏导致慢性肾脏损害所致。以上某种或几种因素作用，使人体脏腑功能失调，气血亏损，阴阳失衡，导致慢性肾脏病的诸多症候[2]出现。曹式丽教授对慢性肾脏病从毒论治，认为感染是导致慢性肾脏病各种并发症的加重因素，主要毒邪为湿毒、风毒、热毒以及瘀毒。风毒多见于上呼吸道感染、导致慢性肾小球肾炎急性发作；热毒多与风、湿毒合邪致病，导致热毒侵袭，或湿毒壅滞三焦；瘀毒致病常见于尿路感染慢性期，病情缠绵难愈，迁延反复；湿毒蕴而化热，成湿热毒邪，多见于合并尿路感染、胃肠道感染；程锦国教[3]授从三焦论治慢性肾脏病，认为慢性肾脏病是由多种疾病迁延难愈，反复发作，导致脏腑阴阳失调，从而出现功能障碍，致使湿、热、瘀、毒等邪实壅滞三焦，导致气机升降失调，体内阴阳失和，耗损脏腑气血，终致五脏俱衰，使慢性肾脏病病情恶化，病程加快。国医大师周仲瑛提出风湿相搏是慢性肾脏病的始动因素，[4]为病机衍化的基础，提出风湿与肾病具有相关性。何立群对慢性肾衰患者做了大样本临床观察，提出血瘀证在慢性肾病中所占比例超出60%，并贯穿于病程的各个阶段。提出在早中期慢性肾衰，即使没有血瘀证的典型表现，也要给予活血56 [5]抗纤的治疗。戴恩来认为：从中医角度出发，造成慢性肾脏病血管内皮损伤的诸多因子，俱属于“毒邪”，而构成肾小球的毛细血管团，即属中医所谓“肾络”，认为血瘀、湿热、水湿、湿浊、风邪诸邪丛生，久踞成毒，毒损肾络，开[6]阖失度，是造成慢性肾脏病发病的病机。孙伟认为肾气亏虚是慢性肾脏病发病的内在基础，湿瘀是加重病变的基本环节，湿瘀愈明显，肾损害愈重；肾脏病变越重，则湿瘀更易产生，反过来又加重肾虚，肾虚、湿、瘀三大病机相互影响，湿、瘀既为病因，又为病理产物，在慢性肾脏病的整个病程之中起到举足轻重的作用。综上所述，从现代各家对慢性肾脏病的认识大多是一致的，其病因病机为本虚标实，脾肾亏虚为本，以痰、湿、热、毒、瘀等为标。2.2辨证论治[7]慢性肾脏病的辨证论治方法很多，可谓百家争鸣。黄晓军将30例慢性肾衰竭患者分为四型：气阴两虚、脾肾气虚、肝肾阴虚、阴阳两虚，并进行以扶正[8]为主的治疗，总有效率达70%。谢永祥等提出按照慢性肾脏病的分期进行论治：1期以预防为主，适当服用药物以提高机体免疫力；2期总以肺脾气虚为主，治以补益脾肺之气；3期以脾肾气虚为主，治宜补气健脾，兼见水湿、湿热之证时给予益肾化湿，香砂六君汤合金匮肾气丸加减均可使用；4期以脾肾亏虚为本，治宜温补脾肾，同时易合并血瘀、水停、毒蕴，不忘活血化瘀、除湿泄浊，方药选用实脾饮加减，可加入醒脾化湿、活血化瘀药；慢性肾脏病末期（5期）以阴阳两虚、浊毒内停为主，治以温阳泻浊、活瘀利水法，方药选用真武汤合五苓散[9]加减。易岚等总结邹燕琴教授经验，从肝论治肝肾同病慢性肾炎，分为：清肝解毒法（常用药物有山栀、半夏、黄芩、制大黄、土茯苓、贯众、鸡骨草、凤尾草、白花蛇舌草、五味子等）、养肝滋阴法（常用六味地黄丸加减）、平肝潜阳法（多以天麻钩藤饮加减）、疏肝活络法（常用药物有川芎、丹参、郁金、赤芍、[10]佛手、川楝子、桃仁、车前子、泽泻等）。伍劲华主张对慢性肾衰竭分稳定期和久病期论治，稳定期以健脾益肾扶正，肾病日久脾胃虚弱，尤其要重视调理脾[11]胃，不能一味妄用补虚之品，导致脾胃气机壅塞。吴金玉强调慢性肾炎综合征主要分脾肾气虚和肝肾阴虚，其中以脾肾两虚最为常见，故治疗上要从脾、肾两[12]脏入手，同时配以清热化湿、活血化瘀之法。吕仁和教授认为慢性肾脏病包括57 的病种多，病情复杂多变，且病程长，“气、血、痰、火、湿、食、水、饮”等多种邪气郁滞，称之为“八郁证”，并提出分型辨证，分类进行总结，临床取得了较好疗效。2.3经方验方[13]王永钧教授治疗慢性肾脏病常用组方分类为：治水肿组方、补虚组方、行瘀消癥组方、祛风湿组方以及非创伤性多途径给药组方。①治水肿组方CKD兼以风寒为主的，用麻杏五皮饮；风热为主的，方选越婢或麻黄连翘赤小豆汤；热毒为主的，选用普济消毒饮加减。脾虚水肿者，用严氏实脾饮或理中汤加附子；肾虚水肿者，代表方为济生肾气汤。②补虚组方多用当归补血汤、黄芪四物汤、黄芪二至汤、黄芪二仙汤等。③行瘀消癥组方分活血、逐瘀、消癥三个层次进行治疗，活血方用加味桃红四物汤；逐瘀方用加减下瘀血汤；消癥方有加减调荣汤等。④祛风湿组方常用加减防己黄芪汤，并合用四物汤共治之。⑤非创伤性多途[14]径治疗组方，方有解磷散、中药灌肠及中药全结肠灌洗等方法。杨霓芝教授在慢性肾脏病的治疗上，抓住慢性肾脏病容易合并血瘀的共性，注重活血化瘀法的应用，临床上常选用桃红四物汤加减，在辨证的基础上选用桃仁、红花、泽兰、丹参、赤芍、川芎、郁金等加减治疗慢性肾脏病，取得了较好的临床疗效。聂莉[15]芳教授自创聂氏加味参芪地黄汤治疗慢性肾衰病、IgA肾病、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎、慢性泌尿系感染等，气阴双补，正邪兼顾，均取得了较好疗效。[16]李成杰证明肾衰颗粒（主要由党参、白术、干姜、杜仲、法半夏、黄连、大黄、砂仁等药物组成，作用温补脾肾、清热利湿化浊），可以改善慢性肾脏病4期脾肾阳虚、湿热互结证型患者的肾功能、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、血红蛋白、血清胱抑素水平，能够减轻中医症候和体征，从而延缓慢性肾脏病进展，提高生活质量，并能减少西药治疗带来的不良反应。2.4单味中药研究2.4.1黄芪黄芪为豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜夹黄芪的根。味甘，性微温，归脾、肺经。作用为补气升阳，益气固表，利水消肿，托疮生肌。现代医学研究表明，黄芪主要含皂苷类，多糖类，黄酮类，氨基酸类，有机酸类，以及微量元素等。能增加网状内皮系统的吞噬功能，能使外周血白细胞及及多核白细胞显著增加，对免疫力低下有双向调节作用。能够起到抗氧化、清除自由基、促进58 细胞新陈代谢，同时有利尿消肿、还能够降脂、降低血压，促进肝脏合成白蛋白、调节免疫作用，对肾毒血清性肾炎有明显治疗作用，减少尿白蛋白的含量，保护肾脏细胞免受伤害，使肾脏的病变减轻，从而对慢性肾衰竭有延缓进程作用，对[17]缺血性的肾脏具有保护作用。孙伟教授认为，黄芪治疗慢性肾脏病的机制主要有以下四个途径：一是直接补益肾脏元气；二是补益中气从而补益肾气，使肾受荫；三是补气利水，助膀胱气化；四能益肾化阴。陈权教授临床上常用黄芪配伍他药治疗慢性肾脏病，黄芪配当归能够益气补血，利水消肿，改善慢性肾脏病病人的蛋白质、脂质和糖类代谢紊乱，延缓慢性肾脏疾病的进展，延缓肾衰进程，并能防治急性肾小管坏死；黄芪配伍白术，健中气，益肾气，达到脾肾双补，为调补脾肾的主要药物，尤其可以在顽固蛋白尿、水肿、低蛋白血症、肾性贫血的改善方面具有良好作用。黄芪配伍山萸肉，能够治慢性肾脏病肾虚不摄，封藏失职，精脱气陷之血尿、蛋白尿和夜尿增多、贫血等。2.4.2冬虫夏草冬虫夏草为麦角菌科植物冬虫夏草菌寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫的子座及幼虫尸体的复合体。味甘，性平，归肺、肾经。具有益肾壮阳，补肺平喘，止血化痰的作用。冬虫夏草含有蛋白质、氨基酸类成分、多糖成分、维生素及多胺类成分。近年来研究证实冬虫夏草有提高机体免疫功能、降血脂、耐缺[18]氧、对药物性肾毒性损伤有保护作用。张芸等通过对46例慢性肾衰竭病人的研究表明，在同样使用血管紧张素转换酶抑制剂、排毒降浊药物、肾功能保护剂的同时，在服用降压药物将血压控制在基本相当的情况下，服用冬虫夏草的人工[19]制剂百令胶囊组对肾功能的保护作用明显高于对照组。黄燕萍等通过实验研究发现，冬虫夏草能够增强机体的免疫功能（包括体液免疫和细胞免疫），促进单核巨噬细胞的吞噬和消化功能，对IgA肾病大鼠肾小球免疫复合物的沉积起到一定的抑制作用，从而能减少系膜区IgA免疫复合物的沉积，减轻肾脏的病理变化，从而保护肾功能。2.4.3大黄大黄为廖科多年生草本植物大黄的根和根茎。味苦，性寒，归经：脾、胃、大肠、肝、心包经。能够泄热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。目前已成为公认的治疗慢性肾衰竭的必用药。现代医学研究证实：大黄中大黄酸、大黄素等，均有利尿作用，能刺激大肠蠕动分泌增多，从而产生泻下作用，抑制蛋白质分解，降低尿素氮、肌酐的来源；具有活血化瘀作用，能够显著改善病人的高凝、高黏59 状态；大黄苦降寒下，能够荡涤肠胃，大黄的攻下、泄毒、导滞作用，促使尿素氮、肌酐从肠道清出体外，改善肾小球滤过率；大黄还能抑制肾小球系膜细胞及肾小管上皮细胞增生；大黄能抑制肾小球代偿性肥大和增殖，降低细胞的高代谢状态，其主要途径为通过作用于相关细胞因子，从而改善糖脂和肾衰竭时的脂质紊乱。研究表明，大黄能在多个方面能减轻肾脏的损伤，改善肾脏的代谢，能抑制系膜细胞的增殖，减少肾细胞凋亡，从而延缓慢性肾脏病的进展。诸多研究也已证实，对肾衰竭患者早期应用大黄制剂，能调节机体的代谢、促进代谢产物的[20]排泄，使部分患者尿素氮水平下降，临床症状改善，从而延缓慢性肾衰的进展。2.4.4雷公藤雷公藤为卫茅科植物雷公藤的全株。味苦，性寒。有大毒。归心、肝经。主要作用为祛风除湿，活血通络，杀虫解毒，消肿止痛。雷公藤的根含雷公藤定碱、雷公藤春碱等多种生物碱，此外还含有雷公藤甲素等。近年来，雷公藤已经作为一种常用的免疫抑制被广泛应用于治疗各种慢性肾脏病。对原发性肾小球疾病、狼疮性肾炎以及紫癜性肾炎效果尤其突出。可以改善肾小球滤过膜的通透性，减少血尿、降低高血压，对细胞免疫和体液免疫均有一定的抑制作用。还能改善肾小球基底膜的电荷状态，发挥抗炎作用，从而减少蛋白尿的漏出。其抗炎作用方面，与激素有相似之处，又不似激素副作用大，因此被广泛应用于临[21]床。对多种原发性肾小球肾炎均有一定疗效。综上所述，慢性肾脏病临床表现繁多，病机错综复杂，往往累及多个脏腑。但归纳起来，总以肾气亏虚为内在基础，肾失蒸化、开合失司、导致湿、浊、瘀、毒内生，波及诸个脏腑。属虚实夹杂病证。总的来说，以气、血、阴、阳及脏腑的虚损为本，以风邪、湿热、瘀血、浊毒为标，但其病位不外脾肾这个中心。在临床治疗方面，众多医家或以补虚不忘祛邪；或祛邪之中兼以补虚；或采取攻补兼施标本兼治方法，以截断病邪。但目前多是各医家根据自身经验及理论辨证论治，辨证论治是中医的精髓，名老中医的临证经验是中华民族中医药学的精华，只有从各名老中医行之有验的诊治方法中寻找其辨治用药规律，才能将中医药学这一宝库发扬光大。因此，在今后的临床工作中，很有必要从归纳、挖掘名医经验入手，对慢性肾脏病的辨证论治进行归纳总结，不断挖掘祖国医学精髓，继承创新，发挥中医药在治疗慢性肾脏病中的特色和优势。60 参考文献[1]许正锦，邱明山，郭宇英，等.慢性肾脏病中医病因病机探讨[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（10）：137.[2]张琳，曹式丽.曹式丽教授对于慢性肾脏病感染并发症从毒论治经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13（7）：568-569.[3]胡振奋，程锦国.程锦国从三焦论治慢性肾脏病的经验[J].浙江中医杂志，2010，45（1）：16.[4]朱琳，朱垚，郭立忠.从“风湿相搏”论治慢性肾脏病文献研究[J].辽宁中医药大学学报，2013，45（12）：128-129.[5]张昕贤，陈刚，何立群.何立群教授从瘀论治慢性肾脏病经验[J].中医药信息，2011，28（5）：72-73.[6]戴恩来.慢性肾脏病“毒损肾络”病机概论[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（2）：97-98.[7]黄晓军.辨证论治加灌肠治疗慢性肾衰竭30例[J].陕西中医，2004，25（12）：1070-1072.[8]谢永祥，龙春莉，钟建，等.慢性肾脏病分期辨治的探讨[J].现代中西医结合杂志，2011，20（17）：2154-2155.[9]易岚，王刚.邹燕琴教授从肝论治慢性肾炎的经验[J].国医论坛，2002，16（3）：18.[10]马春成，梁子安，杨爱成.伍劲华治疗慢性肾功能衰竭经验[J].河南中医，2012，32（2）：151-152.[11]吴金玉，张伟，雷强.治疗慢性肾小球肾炎经验[J].河南中医，2012，32（2）：182-183.[12]郭永红，李晓翠，周静鑫，等.吕仁和治疗慢性肾脏病“八郁证”的用药经验[J].北京中医药，2012，31（2）：93-95.[13]陈洪宇.王永钧教授治疗慢性肾脏病的临证经验和学术思想[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8（11），624-626.[14]朴胜华.杨霓芝教授运用活血法治疗慢性肾脏病经验介绍[J].新中医，2007，39（6）：17.61 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个人简历李瑞娟,女,汉族,中共党员,1972年2月出生。1995年毕业于河南中医学院中医系,同年分配到河南中医学院第一附属医院，从事中西医结合防治肾脏疾病的临床工作和研究,历任住院医师、主治医师、副主任医师。2002—2005师从张翥教授,获得硕士学位。2012至今作为全国第五批名老中医药专家学术继承人,师从吕宏生教授,攻读临床医学（中医师承）博士学位。在读期间共发表论文4篇,其中总结老中医经验的学术论文2篇：《吕宏生教授治疗特发性水肿经验》中医研究杂志《吕宏生教授中医药辨治慢性移植肾肾病经验》中医研究杂志64