资料资料自我检查表

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1、資料文件自我檢查表計畫名稱：103年度中小企業互助合作輔導計畫實質合作案名稱：檢　　查　　項　　目檢查結果備　　註是否一、廠商應具資格及應備資料(一)是否符合下列資格1.曾於民國100-102年受輔導之實質合作案，提出延續創新性之實質合作計畫2.合作廠商至少5家以上，其中實質合作廠商須維持原合作成員家數的1/2以上。3.內容須為共同開發產品、技術、通路、採購或成立新型態事業體等□□□□□□(二)計畫申請表□□(三)實質合作廠商基本資料表□□(四)計畫書摘要表□□(五)計畫書(1式8份)□□(六)計畫書電子檔(光

2、碟)1份□□(七)合作廠商之公司登記資料、工廠登記證□□二、提醒注意事項(一)封面計畫名稱、合作廠商名稱、計畫期程是否正確完整，且與計畫書內容一致？□□(二)計畫內容1.實質合作廠商資料是否完整？2.提案計畫內容是否明確說明實質合作內容、實施架構及方式？3.預期效益是否明確說明且具體量化？4.預定進度甘特圖是否與執行內容對應無誤？5.人力及經費需求表各項數字之統計是否正確及對應無誤？□□計畫申請表13一、申請計畫基本資料提案名稱計畫別103年度中小企業互助合作輔導計畫執行期間以核定日起算至103年11月30日代

3、表廠商名稱代表廠商通訊地址計畫代表人聯絡電話傳真號碼行動電話電子信箱計畫聯絡人聯絡電話傳真號碼行動電話電子信箱計畫專責財務會計聯絡電話傳真號碼行動電話電子信箱計畫總經費40萬元政府負擔款35萬元廠商自籌款5萬元二、申請文件及份數1.資料文件自我檢查表2.計畫申請表（應加蓋合作廠商及負責人章）3.實質合作廠商基本資料表4.計畫摘要表5.計畫書1式8份6.計畫書電子檔（光碟）1份7.合作廠商之公司登記資料、工廠登記證1份三、提醒注意事項1.封面計畫名稱、合作廠商名稱、計畫期程是否正確完整，且與計畫書內容一致？2.實

4、質合作廠商資料是否完整？3.提案計畫內容是否明確說明實質合作內容、實施架構及方式？4.預期效益是否明確說明且具體量化？5.預定進度甘特圖是否與執行內容對應無誤？6.人力及經費需求表各項數字之統計是否正確及對應無誤？13印鑑廠商名稱:統一編號:負責人：印鑑廠商名稱:統一編號:負責人：印鑑廠商名稱:統一編號:負責人：印鑑廠商名稱:統一編號:負責人：印鑑廠商名稱:統一編號:負責人：註：1.送件地點：10066台北市羅斯福路一段4號13樓之1，社團法人中華民國管理科學學會。2.連絡電話：(02)3343-1110；傳真

5、：(02)2393-9143。3.送件時合作廠商務必於本表印章處蓋印，若未用印者概不受理。4.表格長度如不敷使用，請自行調整。13實質合作廠商基本資料表（*各個合作廠商請分別填列）實質合作廠商基本資料表所屬合作交流會公司名稱創立日期公司統一編號聯絡電話傳真號碼負責人職稱行動電話聯絡人職稱行動電話實收資本額元企業規模□大企業□中小企業102年度營業額元102年僱用員工人數人公司登記地址工廠地址公司網址E-MAIL營業項目個人資料使用同意說明：依據我國「電腦處理個人資料保護法」(以下簡稱個資法)規定，非公務機關因業

6、務關係之需要得查詢、蒐集、電腦處理可傳遞及利用所提供之各項資料，是故：1.本表所載之個人資料，表示貴公司同意提供予執行單位社團法人中華民國管理科學學會使用外，亦供給計畫主管機關經濟部中小企業處備查之用，進行「中小企業互助合作輔導計畫」範圍內業務聯絡與工作執行。2.本表效力視同個人資料使用同意書，依據個資法規定，本會有謹慎保管貴公司所提供的個人資料之義務，亦僅將相關資料用於本會計畫業務範圍之內。3.貴公司可以透過書面或其它約定之方式針對您的個人資料行使以下權利：(1)可查詢或請求閱覽(2)請求補充或更正(3)請求

7、停止蒐集、處理或利用(4)不得預先拋棄或以特約限制之(5)請求刪除個人資料。計畫書摘要表13○○○計畫摘要一、摘要內容(請說明需求說明、執行目標、創新性之經營策略規劃、合作模式等內容)二、執行優勢（包含可行性、自我評估、計畫未來發展性及合作廠商之資源說明等）三、預期效益(一)量化效益1.營業額增加：＿＿＿＿元2.員工人數增加：_________人3.投資金額增加：＿＿＿＿元3.通路、營業據點新增_________處4.其他(第1點至第2點為必填欄位，其餘請自行增減項目)(二)質化效益（請以敘述方式說明計畫對合作

8、廠商及產業的影響等)填表說明：1.請重點條列說明，以2頁為原則。2.請使用12點字撰寫本表。13經濟部中小企業處103年度「中小企業互助合作輔導計畫」實質合作案遴選作業-計畫書(提案計畫名稱)實質合作案申請日期：中華民國103年月日13目錄壹、計畫內容○○一、背景說明○○二、計畫目標○○三、過去執行內容及成效○○貳、實施方法一、實施策略與實施方法○○二、計畫執行時程及查核點○○參、預期