华首放光寺净土院女众汉传短期出家报名表

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1、华首放光寺净土院2015年第三届女众汉传短期出家报名表NO:年月日姓　名性　别年　龄贴照片处皈依法名民　族学　历皈依时间皈依地点皈依师长出生日期婚　否籍　贯身高体重鞋码手机Email身份证号特长爱好通信地址邮编曾参加过何种修行活动此次选择剃度或不剃度本人如实申告下列疾病或者遮难：有或无 自审遮难/出家条件意根不具足（癫狂、情绪暴躁抑郁、自制力弱、经常苦恼、易有幻境等）精神病、或长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除家族遗传病史、不能治愈的疾病、传染病和慢性疾病影响肢体活动的神经系统疾病等（如癫痫震颤麻痹等）影响语

2、言表达的神经系统疾病等肢体或器官残缺异于常人（太高太瘦太胖太黑太白聋哑盲跛足颈瘤面部胎记三角眼斜眼单白眼突眼五官不端正口吃动作迟钝等）吸食、注射毒品有系累（父母不许出家公务员负债人等）妨害治安（逃犯刑事犯等）违犯五逆罪（1.杀父；2.杀母；3.杀阿罗汉；4.恶心出佛身血；5.破和合僧团）二根（具男女二根）二形（喜男扮女装或女扮男装）黄门（不具根）个人简历：（从上小学开始，每个阶段请写明起止时间、所在单位与职务，要求准确详细）对佛教的认识，学佛的因缘，及参与短期出家活动的发心：（请保证200字以上）需特别说明的

3、内容：本人声明以上所填内容均属实。（如活动中发现有不实者将劝请退出。）签名：日期：初审意见　审核者　注：请将体检表、身份证扫描或拍照后，同报名表email到dqbm.female@fangguangsi.cn咨询电话：一心：15750207495；明涵：18668918852；明培：15750207493