大庆净觉寺短期出家活动健康状况调查表

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1、大庆净觉寺短期出家活动健康状况调查表姓名：性别：□男性□女性身份证_____年龄：岁1.请评估您的健康状况。□很好?□普通?□不满意?□差2.您最近一年内曾经是否住院?□无□有，原因：___________________3.您是否有精神性疾病□无□有，□未治疗□治疗中□已痊愈4.您是否需要定期服用药物?□无□有，目前服用药物为___________5.您是否曾接受过外科手术或重大外伤?□无?□有，请注明手术名称或手术原因：___________________6.若您目前的身体状况有以下症状请打勾?□高血压□糖尿病□心脏病□重听□心悸□腰椎疾

2、病□晕眩□无法久站□中风□眼疾□胸口不适□哮喘□支气管炎□退化性关节炎□骨质疏松症□骨骼疼痛□下背痛□高脂血症□尿酸偏高□痛风□肺结核□脑血管疾病□慢性肝炎□肝硬化□胃溃疡□十二指肠溃疡□肾衰竭或尿毒症□泌尿道结石□甲状腺疾病□癌症（请注明病名）□其它（请注明病名）注意事项：本活动大部分时间在道场进行，部分活动安排到户外进行，为确保您的安全，我们希望对您的健康状况多一点了解，以便做最完善的安排。请填写上方调查表，其内容绝对保密，多谢合作。本人同意健康评估表内容作为「短期出家活动」健康评估之依据，所填答内容本人已确认无误，也认为自己健康情形适宜参

3、加本次活动。如有不符合此次短期出家活动要求的本寺酌情处理或按自动退出此次活动。填写好以上资料，阅讀并同意注意事项后，请于下方签署。參加者亲笔签名︰___________________日期︰2010年月日