扩张型心肌病1全心衰竭心功能ⅳ级

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1、2013-09-2811:15首次病程记录患者：郭术华，女，47岁，因“心慌、气短3月，加重伴双下肢水肿6天”收住入院。病例特点:1、中年女性，起病急，病程短；2、3月前于感冒后，出现心慌气短，休息时不能缓解，在当地医院疑诊为“心肌病"，经纠正心力衰竭及抗生素治疗后症状缓解（用药不详）。6天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧，咳嗽、咯痰，无痰中带血；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振，遂入院。平时可以胜任轻体力活动，无心前区疼痛，食欲一般，尿量偏少，大便正常。3、否认有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。无嗜烟酒史。4、T37.1℃，P76次

2、／分，R22次／分，Bp136／89mmHg。一般情况好，生长发育正常，面颊部无发绀，半坐位，神志清楚，皮肤微湿，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，咽部无充血。颈静脉充盈，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音，双侧肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨可中线外1.5cm，直径2cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率76次／分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部1／6级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部平软，肝脏肋下1cm，质韧，轻度压痛，肝

3、颈静脉回流征阳性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧下肢中度压陷性水肿，无杵状指(趾)。神经反射正常。、辅助检查暂缺初步诊断:扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级诊断依据:扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级：患者中年女性，3月前于感冒后，出现心慌气短，休息时不能缓解，在当地医院疑诊为“心肌病”。6天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振。本次就诊时仍然呼吸困难、不能平卧，下肢水肿。体检：呼吸频率快，半坐位，双肺底有湿性啰音，心界明显向两侧扩大，以向左下扩大为主，心率增快，第一心音低，有舒张早期奔马律，心尖部1／6级

4、收缩期杂音等左心功能不全表现，以及颈静脉充盈，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，双侧下肢压陷性水肿等右心功能不全表现，故考虑诊断扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级。进一步心脏彩超明确诊断。鉴别诊断:1.冠心病：多为中老年，有心绞痛或心肌梗死病史；而扩张型心肌病则无；与本病不符，可排除。2.风心病：本病好发于青年女性，体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音，强度在3／6级以上。因而可以排除风心病。3.心包积液(大量)：大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状，体征上心脏呈“普大型"，心脏搏动消失，心音遥远，奇脉。本患者体征与上述不符，进一步UCG结果可以

5、明确地排除大量心包积液。4.其他类型的心肌病：根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。诊疗计划：1．内科护理常规，二级护理：2．进一步完善有关检查：血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、心脏彩超，肌钙蛋白、凝血象等。3．治疗计划：地高辛片0.125bid强心，氢氯噻嗪片25mgbid、螺内酯片20mgbid利尿，氯沙坦钾胶囊50mgqd抑制心肌重构，前列地尔注射液2mlivgttqd,环磷腺苷葡胺注射60mgivgttqd改善循环,营养心肌。医师:冯朝勤2013-09-2909:26裴邦辉主治医师查房记录今日

6、裴邦辉主治医师查看病人，仔细询问病史并查体后总结分析病史如下：①中年女性患者；②无高血压、高血脂、糖尿病和呼吸系统病史及嗜烟酒史；③明确的全心衰竭临床表现，感冒为其诱因；④无明确的病因，而当地医院曾经疑诊“心肌病”，经过纠正心力衰竭及抗生素治疗可以缓解。同意该患者诊断考虑为：扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级。但应注意与以下疾病相鉴别：.冠心病：多为中老年，有心绞痛或心肌梗死病史；而扩张型心肌病则无；与本病不符，可排除。2.风心病：本病好发于青年女性，体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音，强度在3／6级以上。因而可以排除风心病。3.心包积液(大量)：

7、大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状，体征上心脏呈“普大型"，心脏搏动消失，心音遥远，奇脉。本患者体征与上述不符，进一步UCG结果可以明确地排除大量心包积液。4.其他类型的心肌病：根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。为了进一步明确诊断，建议做如下检查：胸部X线摄片；心脏彩超；监测心电图。治疗方面，1.病因治疗：由于扩张型心肌病的病因不明，故难以进行该项治疗。2.消除诱因：抗菌消炎：生理盐水250mlq-头孢噻吩4．0g，静脉滴注，1次／日；0.2％甲硝唑250ml，静脉滴注，2次／日。也可以选用

8、其他抗生素。纠正电解质紊乱：5％葡萄糖500ml+10％氯化钾10ml，静脉滴注，1次／日；同时口服10％氯化钾1Oml，2～3次／日。3.减轻心脏负荷：1)卧床体