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《扩张型心肌病1全心衰竭心功能ⅳ级》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、2013-09-2811:15首次病程记录患者:郭术华,女,47岁,因“心慌、气短3月,加重伴双下肢水肿6天”收住入院。病例特点:1、中年女性,起病急,病程短;2、3月前于感冒后,出现心慌气短,休息时不能缓解,在当地医院疑诊为“心肌病",经纠正心力衰竭及抗生素治疗后症状缓解(用药不详)。6天前,着凉后上述症状再次发作,不能平卧,咳嗽、咯痰,无痰中带血;双下肢水肿,尿量减少;腹胀,食欲不振,遂入院。平时可以胜任轻体力活动,无心前区疼痛,食欲一般,尿量偏少,大便正常。3、否认有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。无嗜烟酒史。4、T37.1℃,P76次
2、/分,R22次/分,Bp136/89mmHg。一般情况好,生长发育正常,面颊部无发绀,半坐位,神志清楚,皮肤微湿,巩膜无黄染,口唇轻度发绀,咽部无充血。颈静脉充盈,双肺叩诊清音,呼吸音粗糙,可闻及少量干性啰音,双侧肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨可中线外1.5cm,直径2cm,无震颤,叩诊心界双侧扩大,以左下方扩大为主,心率76次/分,节律整齐,第一心音减弱,P2增强,心前区可闻及舒张早期奔马律,心尖部1/6级收缩期吹风样杂音,不传导,其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音,周围血管征阴性。腹部平软,肝脏肋下1cm,质韧,轻度压痛,肝
3、颈静脉回流征阳性,脾脏肋下未触及,移动性浊音阴性。双侧下肢中度压陷性水肿,无杵状指(趾)。神经反射正常。、辅助检查暂缺初步诊断:扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级诊断依据:扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级:患者中年女性,3月前于感冒后,出现心慌气短,休息时不能缓解,在当地医院疑诊为“心肌病”。6天前,着凉后上述症状再次发作,不能平卧;双下肢水肿,尿量减少;腹胀,食欲不振。本次就诊时仍然呼吸困难、不能平卧,下肢水肿。体检:呼吸频率快,半坐位,双肺底有湿性啰音,心界明显向两侧扩大,以向左下扩大为主,心率增快,第一心音低,有舒张早期奔马律,心尖部1/6级
4、收缩期杂音等左心功能不全表现,以及颈静脉充盈,肝脏肿大、压痛,肝颈静脉回流征阳性,双侧下肢压陷性水肿等右心功能不全表现,故考虑诊断扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级。进一步心脏彩超明确诊断。鉴别诊断:1.冠心病:多为中老年,有心绞痛或心肌梗死病史;而扩张型心肌病则无;与本病不符,可排除。2.风心病:本病好发于青年女性,体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音,强度在3/6级以上。因而可以排除风心病。3.心包积液(大量):大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状,体征上心脏呈“普大型",心脏搏动消失,心音遥远,奇脉。本患者体征与上述不符,进一步UCG结果可以
5、明确地排除大量心包积液。4.其他类型的心肌病:根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。诊疗计划:1.内科护理常规,二级护理:2.进一步完善有关检查:血、尿常规,血酯血糖、肝肾功、心脏彩超,肌钙蛋白、凝血象等。3.治疗计划:地高辛片0.125bid强心,氢氯噻嗪片25mgbid、螺内酯片20mgbid利尿,氯沙坦钾胶囊50mgqd抑制心肌重构,前列地尔注射液2mlivgttqd,环磷腺苷葡胺注射60mgivgttqd改善循环,营养心肌。医师:冯朝勤2013-09-2909:26裴邦辉主治医师查房记录今日
6、裴邦辉主治医师查看病人,仔细询问病史并查体后总结分析病史如下:①中年女性患者;②无高血压、高血脂、糖尿病和呼吸系统病史及嗜烟酒史;③明确的全心衰竭临床表现,感冒为其诱因;④无明确的病因,而当地医院曾经疑诊“心肌病”,经过纠正心力衰竭及抗生素治疗可以缓解。同意该患者诊断考虑为:扩张型心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级。但应注意与以下疾病相鉴别:.冠心病:多为中老年,有心绞痛或心肌梗死病史;而扩张型心肌病则无;与本病不符,可排除。2.风心病:本病好发于青年女性,体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音,强度在3/6级以上。因而可以排除风心病。3.心包积液(大量):
7、大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状,体征上心脏呈“普大型",心脏搏动消失,心音遥远,奇脉。本患者体征与上述不符,进一步UCG结果可以明确地排除大量心包积液。4.其他类型的心肌病:根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。为了进一步明确诊断,建议做如下检查:胸部X线摄片;心脏彩超;监测心电图。治疗方面,1.病因治疗:由于扩张型心肌病的病因不明,故难以进行该项治疗。2.消除诱因:抗菌消炎:生理盐水250mlq-头孢噻吩4.0g,静脉滴注,1次/日;0.2%甲硝唑250ml,静脉滴注,2次/日。也可以选用
8、其他抗生素。纠正电解质紊乱:5%葡萄糖500ml+10%氯化钾10ml,静脉滴注,1次/日;同时口服10%氯化钾1Oml,2~3次/日。3.减轻心脏负荷:1)卧床体
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