乡村医生执业再注册申请表

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1、乡村医生执业再注册申请表姓名：如：张三执业地点：如实填写乡村医生原执业证书编码:如实填写填表时间:　年　月日内蒙古自治区卫生厅监制乡村医生执业再注册申请表姓名张三性别男/女近期二寸免冠正面半身照片出生日期1990.06.06民族汉身份证号码12345678945612执业地点如实填写毕业学校如实填写学历如实填写邮政编码028300联系方式123456789原乡村医生执业证书号码：□□□□□□□□□□□□□□□原乡村医生执业注册时间：年月日本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。申请人（签名

2、）：张三年月日拟工作村卫生室意见（公章)年月日拟执业地乡镇卫生院意见（公章)年月日考核意见考核负责人签名：年月日县级卫生行政部门审批意见（公章)年月日备注填表事项：对于不予再注册的人员，请在“备注”栏注明原因。填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业再注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表由申请人填写，表由有申请人和关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面

3、半身照。6、如填写内容较多，可另加附页。补充说明：1、毕业学校填写：按国家成认学历资格的最高学历填写。2、考核意见栏：由辖区苏木乡镇卫生院、中心卫生院，组织乡村医生考核工作的负责人签名。3、（1）原乡村医生执业证书号码填写：已发证的按证书填写，2012年以来新设置（注册）的村卫生室，其乡村医生无证及证书丢失者，该栏目可暂不填写；（2）原乡村医生执业注册时间：已发《乡村医生执业证书》者按发证时间填写，无证者按村卫生室《医疗机构执业许可证》发证时间填写。