山东省乡村医生执业再注册申请表

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1、附件1山东省乡村医生执业再注册申请表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份证号执业地点毕业学校学历联系方式原乡村医生执业证书号码：□□□□□□□□□□□□□□□□原乡村医生执业证书注册时间：年月日本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。申请人（签名）：年月日拟工作村委会意见（公章)年月日拟执业地镇（街道）卫生院意见（公章)年月日区（市）卫生行政部门审批意见（公章)年月日备注-6-附件2山东省乡村医生执业证书编码办法乡村医生执业证书编号为16位数，（如3709211700410001），前两位数为山东省区

2、划代码（37），第三、四两位数为设区的市区划代码，第五、六两位数为县（市、区）区划代码，第七位数为乡村医生的性别（男1，女2），第八、九两位数为相应乡村医生出生年份（如1970年出生者，填70），第十、十一位数为乡村医生执业证书首次发放年份（如2004年发证者，填04），第十二位数为参加考试的形式（1为县级考核，2为市级考试，3为省级考试；2004年之后新进入乡村医生均为省级考试），后四位为乡村医生的自然编码（从0001开始）。本编码仅供各镇（街道）卫生院参考，市行政服务大厅卫生局窗口统一进行编码。下发编码后，各镇（街道

3、）卫生院可根据编码方法对编码的准确性进行初步核对，比如乡村医生的性别、出生年份、首次发证年份等。-6-附件3：书面通知书样式即墨市乡村医生执业期满再注册书面通知书             （填写乡村医生姓名）：根据山东省卫生厅《关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册及新申请乡村医生执业注册有关工作的通知》（鲁卫农卫字〔2011〕5号）要求，现由XX镇（街道）卫生院/中心卫生院/市北医院/市第三人民医院/市第二人民医院负责将此项事宜通知到您，请按照文件要求及时做好再注册工作。具体可登录即墨政务网医疗版块“医疗动态”中《即墨

4、市卫生局关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册有关工作的通知》，网址：http://www.jimo.gov.cn/yiliao/index/index.asp。 乡村医生签名：            签收时间：                          镇（街道）卫生院/中心卫生院/市北医院/市第三人民医院/市第二人民医院（公章）主要负责人（签字）：二〇一一年   月   日注：每个乡村医生一份，2011年5月31日前报即墨市卫生局业务科统一管理。-6-附件4：拟聘用材料样式聘用证明姓名：性别：出生年月：年月聘

5、用人员类别：乡村医生原乡村医生证书编码：新乡村医生证书编码：受聘时间：拟聘期限：年月日——年月日聘用单位意见：聘用单位（公章）法人签字：年   月   日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。填表说明：1、“受聘时间”填在《山东省乡村医生执业再注册申请表》中的“本人申请乡村医生执业再注册”的时间。2、“拟聘期限”根据《乡村医生从业管理条例》一般为两年，不超过换证时间的五年。-6-附件5：乡村医生工作年限证明兹证明，同志于年月日起从事乡村医生工作。该同志于年月日——年月日在即墨市镇（街道）村从事乡村医生工

6、作（若多年来曾在多个村卫生室从事乡村医生工作，可按照本格式逐一顺序填写），期间从未间断。该同志在年月日——年月日期间，因中断执业（若多次中断执业，可按照本格式逐一顺序填写）。特此证明。XX村民委员会（公章）年月日卫生院/医院意见：单位（公章）年月日注：村委会要与原乡村医生证书上执业的卫生室保持一致，不一致者请及时变更。-6-附件6：注册档案袋封皮样式编号：/（注：新乡村医生证书编码后四位/首次发证年份）即墨市乡村医生换证再注册档案袋所属镇（街道）：姓名：性别：工作单位：注册人员提交材料1原《中华人民共和国乡村医生执业证书

7、》；丢失原证书者提供证明一份2《山东省乡村医生执业再注册申请表》3申请人身份证原件及复印件。（第二代身份证正单面印在同一张纸上）4卫生院/医院拟聘用的相关材料（加盖卫生院/医院公章、法人代表签字）5所在卫生室《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件6申请人相关学历原件及复印件。7申请人考核合格证明（原乡医证书带有执业编码的一面和考核记录一面，复印在一张纸上）8申请人工作年限证明9申请人培训相关材料10申请人近期二寸免冠正面半身照片2张注：1、请自备档案袋，档案袋张贴《即墨市乡村医生执业证书有效期满再注册材料档案袋》；2、要

8、求A4所有复印件并加盖公章；3、所有材料按照档案袋上标注的顺序装入档案袋。-6-