腹腔镜远端胃癌根治术的质量控制体系建立与应用.pdf

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1、分类号：R605密级：公开UDC：610学校代码：11065专业博士学位论文腹腔镜远端胃癌根治术的质量控制体系建立与应用作者姓名刘小雷指导教师周岩冰（教授）专业领域外科学（普外）培养单位医学部临床医学系答辩日期2018年5月15日腹腔镜远端胃癌根治术的质量控制体系建立与应用中文摘要胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率达23.9/10万，在各种恶性肿瘤中居第二位。在过去的几十年里，传统开放胃癌根治术是胃癌治愈的非常重要的治疗手段，但在应用过程中，发现该手术方式切口较大，病人的围手术期应激反应较大，很多患者存在术后创伤较大、营养不良，消

2、耗严重等，进而延长术后恢复时间，甚至出现较多并发症。腹腔镜下胃癌根治术在20世纪90年代由日本学者首次提出，并受到广泛关注。腹腔镜下胃癌根治术无需较大切口即可切除病变组织并进行淋巴清扫，进而避免术后高应激反应对机体的损耗，加快术后康复、缩短住院时间，患者痛苦小，接受度高并且已经获得越来越多医疗机构的认可。尤其在进展期胃癌治疗中，腹腔镜下视野被放大，医生能更好的寻找解剖间隙并清除淋巴结。新的设备如超声刀的切割、止血作用以及器械操作对肿瘤无触接触原则以及暴露血管方面的优势，减轻了手术对周围组织的损伤，缩短了手术时间，提高了腹腔镜手术清除淋巴结

3、的效率。当前胃癌的治疗以外科手术治疗为主，胃癌根治术手术方法复杂，而且进展期胃癌要求扩大切除病灶并行区域淋巴结清扫（本文重点讨论远端胃癌根治术D2淋巴结清扫术式），外科医生难以短时间内熟练掌握胃癌根治术并且术后并发症较多，患者死亡率相对较高，因此手术质量的水平直接决定患者预后。为此我院建立自己的胃癌外科围手术期质量控制体系以强化腹腔镜胃癌手术围术期质量控制，探讨并评价胃癌外科手术质量控制体系指导的临床应用。随着微创技术与围手术期加速康复外科（ERAS）以及多学科诊疗（MDT）理念的迅速发展，胃癌根治术围手术期治疗及护理模式也得到了越来越广

4、泛的关注。我中心采用GRADE评分系统对ERAS的每项措施的证据质量和推荐等级进行了论证，这也是本文质控体系建立的循证医学依据来源。ERAS概念最早是由丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出来的。在我国，中华医学会麻醉学分会和外科学分会组织相关领域的专家们，通过检索国内外相关文献并结合我国实际临床实践，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵从而制定处加速康复外科共识及路径管理指南，以期在围手术期进一步推动ERAS在我国临床实践中更为有序、规范地开展，为临床研究提供参考和指导。因此，在腹腔

5、镜质量控制体系的建立和应用当中，ERAS将发挥至关重要的作用。对于部分争议的措施，我们将在文中进行详细的讨论。我中心率先在青岛地区将ERAS理念应用于临床实践当中。研究目的：随着国内不少医疗单位已经开展或即将开展腹腔镜胃癌手术治疗，I不可回避的问题在于腹腔镜胃癌手术的操作难度较大，外科医生较难以短时间内熟练掌握，而如何遵循和确保微创模式下的肿瘤外科操作规范，是我们探讨的重点，为此我院建立自己的胃癌外科围手术期质量控制体系以强化腹腔镜胃癌手术质量控制，探讨并评价胃癌外科手术质量控制体系指导的临床应用。在质控体系的应用方面我们分为两部分进行研

6、究：1.ERAS组和对照组对胃癌病人术后相关指标影响的的前瞻性临床研究，前瞻性分析围手术期加速康复外科（ERAS）指导下的胃癌根治术与非ERAS组的临床对比，探讨（ERAS）指导下的胃癌根治术的优越性；2.质控体系的腹腔镜组远端胃癌根治术与对照组的临床研究，对青岛大学医学院附属医院普外科开展的远端胃癌根治术分为质控体系指导下的腹腔镜组（试验组）和未进入体系的腹腔镜组（对照组）两组，进行了前瞻性的病例对照研究。采用逐一配对法对比分析两组患者围手术期并发症发生率的差异，并对术后并发症的相关因素进行回顾性分析，以探讨腹腔镜远端胃癌根治术质量控制

7、体系指导下的腹腔镜辅助胃癌D2根治术在进展期胃癌病人中应用的安全性及优越性。研究方法：学习、总结现有腹腔镜远端胃癌根治术（进展期）规范共识，结合团队自身经验体会，探索、发展更加完善的质量控制体系细节，健全自我评价与监督检查相结合的临床质量控制体系。2017年，我中心采用GRADE评分系统对ERAS的每项措施的证据质量和推荐等级进行了论证，这也是本文质控体系建立的循证医学依据来源。选择2016年1月至2017年12月期间因远端胃癌于青岛大学医学院附属医院普外科行根治手术治疗的患者90例，分为ERAS组（45例）及对照组（非ERAS组）（45

8、例）进行前瞻性临床对比研究。选择2016年1月至2017年12月期间因远端胃癌于青岛大学医学院附属医院普外科行腹腔镜远端胃癌根治手术治疗的患者143例，分为质控体系指导的试验组（53例）及非体