右美托咪定在心脏手术中应用的心脑保护作用及其机制

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1、AdissertationsubmittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofdoctorTheMyocardialandCerebralProtectionandmechanismofDexmedetomidineduringcardiacsurgeryByJiaqiangZhangSupervisor：Prof．WeiZhangAnesthesiology一●TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversitySeptember,2013学位论

2、文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。靴做储：亏伽母日期：≥，≤年／／月髟日学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州

3、大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学僦文作者．弓物～岛日期：>吖，1年／1月≥f日右美托咪定在心脏手术中应用的心脑保护作用及其机制博士研究生：张加强博士生导师：张卫教授郑州大学第一附属医院麻醉科中国郑州450052摘要背景和目的心脏瓣膜置换手术是目前治疗风湿性瓣膜病患者的常用方法，由于心胸外科技术的不断进步，心脏瓣膜置

4、换手术方式已经成熟，但手术成功率与手术中心肌保护措施密切相关。研究围手术期心肌保护方法对提高此类手术的成功率有重要影响。体外循环(Cardiopulmonarybypass，CPB)下心内直视手术期间心肌损伤(myocardialinjury)主要受两个方面的影响，一方面主要在于手术过程中手术操作引起机体的强烈应激反应，诱发中枢性儿茶酚胺释放，血流动力学不稳定，心脏氧供需平衡失调而诱发心肌损伤；第二主要在于体外循环的影响，体外循环技术为心脏瓣膜置换手术提供了安全保障，但同时体外循环期间机体出现一系列生理上的紊乱及病理变化。主

5、动脉夹闭后心肌处于缺血缺氧状态，心肌细胞无氧代谢增加、乳酸聚集、心肌细胞内酸中毒，对心肌细胞产生直接损伤。开放主动脉后，血流重新灌注心肌，再灌注后自由基迅速增加，引起心肌缺血再灌注损伤(myocardialischemiareperfusioninjury)。CPB时血液暴露于氧合器，血液与硅胶管道内表面的接触，注射肝素、鱼精蛋白，麻醉手术刺激等引起补体激活和单核细胞激活，引起细胞炎性介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素的释放，导致全身炎性反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIR

6、S)。因此，体外循环心内直视手术期间更好的心肌保护、最大程度的抑制应激反应及全身炎症反应，关系到手术的成功与否和手术后恢复。摘要心脏手术中体外循环期间大脑处于不同程度的缺血、缺氧状态，脑动脉栓塞／脑血流灌注不足是引起CPB期间脑损伤的主要原因。CPB引起的炎性反应和器官缺血／再灌注损伤可能导致脑损伤损伤进一步加重。CPB对心脏手术患者中枢神经的损伤是心脏手术所造成的非心血管致死性并发症的重要原因。心肌缺血再灌注损伤动物模型多采用结扎冠状动脉前降支的方法，以模拟临床冠脉搭桥手术或经皮冠状动脉成形术。动物模型研究中预防心肌缺血再

7、灌注损伤的方法主要有缺血预处理、缺血后处理、药物预处理、药物后处理或者联合应用等。这些方法也已运用到临床研究中，预防CPB下心血管手术的心肌损伤。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)为高度选择性Q2肾上腺能受体激动剂，临床应用中主要表现为交感阻滞、镇静和镇痛作用。作用于突触前膜的Q2肾上腺能受体抑制去甲肾上腺素释放，可抑制手术创伤引起的应激反应，冠脉搭桥手术中应用可增强术中血流动力学稳定性，维持心脏氧供需平衡。回顾性研究显示术中应用Dex可降低心血管手术患者围手术期心肌梗死、心脏传导阻滞、心跳骤停、中风等心脑

8、血管意外，并减少1年死亡率。Dex在动物脑缺血损伤的模型中也证实具有减少S10013蛋白等脑损伤标志物的作用。目前，Dex在临床中应用越来越多，但其在CPB下心脏瓣膜置换手术中应用的剂量，以及能否起到稳定血流动力学、有无心肌保护作用及脑保护作用，尚无定论。本研究第一部分和第二部分研究以CP