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时间:2019-03-07
《动物实验伦理审查表 编号(No)FJMU IACUC.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、福建医科大学FujianMedicalUniversity动物实验伦理审查表编号(No):FJMUIACUCTheTableofAnimalExperimentalEthicalInspection申请人填写(WrittenbyApplicant)申请人基本信息(ApplicantInformation)项目负责人(StudyDirector):联系电话(Telephone):专业(Major):传真(Fax):岗位证书编号(NumberofLicense):邮箱(Email):申请人(Applicant):联系电话(Telephone):申请部门(Dep
2、artment):项目基本信息(StudyInformation)项目名称(StudyName):项目编号(StudyNumber):项目来源(SourceofStudy):实验目的(AimofStudy):供试品信息(TestArticleInformation)供试品名称(TestArticleName):供试品编号(TestArticleNumber):供试品类别(TestArticleClassification):是否属于有毒(害)物质(Whetheritistoxicorharmfulsubstances):是否说明:实验人员基本信息(Oper
3、atorInformation)姓名(Name)专业(Major)工作内容(Content)实验动物从业人员上岗证号(NumberofLicense)第6页共6页福建医科大学FujianMedicalUniversity拟进动物情况(AnimalInformation)动物来源(SourceofAnimal):生产许可证号(NumberofProductionlicense):品种品系(SpeciesorStrain):等级(Grade):数量(Quantity):规格(Specification):进驻日期(EnteringDate):结束日期(Endi
4、ngDate):实验动物饲养情况(HousingInformation)◇实验动物饲养设施(BreedingFacilities)□使用许可证号:□设施地址:其他(请注明):◇饲养环境(Breedingenvironment)普通环境□屏障环境□◇饲养人员(Breeder)饲养人员负责□实验人员负责□其他人员负责(请注明):◇其他特殊要求(请详细描述,包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求)Specialcare(Brieflydescribeanyspecialfood,water,temperature,humidity,lightcy
5、cle,cagingtypeandbeddingrequirements.):第6页共6页福建医科大学FujianMedicalUniversity实验内容概述(OutlineofStudy):◇请简述实验方法、给药途径、观察指标等(BrieflydescribethestudyMethods,RouteofAdministration,Observationindexes,etc.):◇是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Doesthestudycaninducetheanimaldiscomfortorpain,ifyes,pleasedescr
6、ibethetreatment):是(请说明)□否□处理方法:◇实验结束后动物处理方法描述(Describetheanimalprocessingmethodwhentheendofthestudy):继续饲养□理由/用途:实施安乐死□简述处理方法(包括麻醉品名称、途径、剂量等,如为非常规方法请说明理由):尸体、组织、或体液的最终处理动物尸体:动物中心统一处理□其他(请注明)◇若实验含外科程序,请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾(Ifthestudyneedtosurgery,pleasedescribeanesthesiamethod,dosage
7、,routeofadministrationandpostoperativecare):无□有□☆手术名称/方法:☆麻醉情况说明:麻醉前处理:麻醉给药:药品名称:剂量:给药途径:☆术后处理:实施安死术□继续饲养留待观察(请填写下面内容)□其他(请注明)☆术后护理:镇痛药:药品名称:剂量:给药途径:给药频率:抗感染药物:药品名称:剂量:给药途径:给药频率:其他(请注明):第6页共6页福建医科大学FujianMedicalUniversity伦理委员会成员回避要求(AvoidanceRequirement)◇伦理委员会回避成员名单(NameofAvoidanc
8、emember):申请人声明(ApplicantStatement
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