动物实验伦理审查表 编号（No）FJMU IACUC.doc

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1、福建医科大学FujianMedicalUniversity动物实验伦理审查表编号（No）：FJMUIACUCTheTableofAnimalExperimentalEthicalInspection申请人填写（WrittenbyApplicant）申请人基本信息(ApplicantInformation）项目负责人(StudyDirector)：联系电话（Telephone)：专业（Major）：传真（Fax）：岗位证书编号（NumberofLicense）：邮箱(Email)：申请人（Applicant）：联系电话（Telephone)：申请部门（Dep

2、artment）：项目基本信息（StudyInformation）项目名称（StudyName）：项目编号（StudyNumber）：项目来源（SourceofStudy）：实验目的（AimofStudy）：供试品信息（TestArticleInformation）供试品名称（TestArticleName）：供试品编号（TestArticleNumber）：供试品类别（TestArticleClassification）：是否属于有毒（害）物质（Whetheritistoxicorharmfulsubstances）：是否说明：实验人员基本信息(Oper

3、atorInformation）姓名(Name)专业(Major)工作内容(Content)实验动物从业人员上岗证号(NumberofLicense)第6页共6页福建医科大学FujianMedicalUniversity拟进动物情况(AnimalInformation）动物来源(SourceofAnimal):生产许可证号(NumberofProductionlicense):品种品系(SpeciesorStrain):等级(Grade):数量(Quantity):规格(Specification):进驻日期(EnteringDate):结束日期(Endi

4、ngDate):实验动物饲养情况(HousingInformation)◇实验动物饲养设施(BreedingFacilities)□使用许可证号：□设施地址：其他（请注明）：◇饲养环境（Breedingenvironment）普通环境□屏障环境□◇饲养人员（Breeder）饲养人员负责□实验人员负责□其他人员负责（请注明）：◇其他特殊要求（请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求）Specialcare(Brieflydescribeanyspecialfood,water,temperature,humidity,lightcy

5、cle,cagingtypeandbeddingrequirements.):第6页共6页福建医科大学FujianMedicalUniversity实验内容概述（OutlineofStudy）:◇请简述实验方法、给药途径、观察指标等（BrieflydescribethestudyMethods,RouteofAdministration,Observationindexes,etc.）:◇是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Doesthestudycaninducetheanimaldiscomfortorpain,ifyes,pleasedescr

6、ibethetreatment):是（请说明）□否□处理方法：◇实验结束后动物处理方法描述（Describetheanimalprocessingmethodwhentheendofthestudy）:继续饲养□理由/用途：实施安乐死□简述处理方法（包括麻醉品名称、途径、剂量等，如为非常规方法请说明理由）：尸体、组织、或体液的最终处理动物尸体：动物中心统一处理□其他（请注明）◇若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾（Ifthestudyneedtosurgery,pleasedescribeanesthesiamethod,dosage

7、,routeofadministrationandpostoperativecare）:无□有□☆手术名称/方法：☆麻醉情况说明：麻醉前处理：麻醉给药：药品名称：剂量：给药途径：☆术后处理：实施安死术□继续饲养留待观察（请填写下面内容）□其他（请注明）☆术后护理：镇痛药：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：抗感染药物：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：其他（请注明）：第6页共6页福建医科大学FujianMedicalUniversity伦理委员会成员回避要求（AvoidanceRequirement)◇伦理委员会回避成员名单（NameofAvoidanc

8、emember）:申请人声明(ApplicantStatement