老年脓毒症患者急性胃肠功能损伤评估和肠道功能损伤观察

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1、硕士学位论文老年脓毒症患者急性胃肠功能损伤评估与肠道功能损伤观察硕士研究生：魏宜指导教师：郭振辉教授摘要老年人因高龄、多种基础疾病、免疫力低下同时存在，为感染高危人群，如不及时治疗，极易发展为脓毒症、严重脓毒症、多器官功能障碍综合征，最终伴随病情危重化成为死亡的最主要原因。在老年脓毒症患者中不仅存在自身肠道解剖结构的易缺血性，而且老年肠道其具有退化易受损的特点，加之肠道是公认的脓毒症打击首靶器官之一，故在老年脓毒症患者肠功能障碍发生率居高不下。目前尚缺乏一套被广泛应用的同时包含胃肠功能衰竭的ICU入院危险评分系统。在临床中常根据胃肠道是否存在消化、吸收及运动功能障碍推测肠功能不全，但缺少

2、直观量化的判断标准；在危重症患者中肠道功能不全/衰竭更缺少公认指标与临床应用标准。2008年ReintamA依据肠内营养不耐受、腹腔内高压2方面提出GIF评分（theGastrointestinalFailurescore），将--患者肠功能划分为4个等级。在GIF评分基础上，欧洲重症监护医学协会（ESICM）在2012年对重症监护病人的胃肠功能定义、管理等提出的临床治疗建议中推荐将重症患者急性胃肠功能障碍（AGI）分为4个等级。但能否应用AGI评分作为老年脓毒症肠屏障功能障碍，及其严重程度的早期判断有待进一步的临床研究与观察。肠屏障由机械屏障、生物屏障、化学屏障、免疫屏障构成，目前实验

3、室对于肠屏障功能的检测主要集中在肠粘膜通透性的检查、肠粘膜损伤的检查、肠缺血指标检查以及病理学检查等方面。研究显示肠型脂肪酸结合蛋白（intestinalfattyacidbindingprotein,IFABP）、二胺氧化酶（diamineoxidase,DAO）、D-乳酸是比较理想的诊断指标。在肠道缺血缺氧、肠粘膜上皮损伤、细胞通透性增高I万方数据摘要时，IFABP、DAO释放入血，而D-乳酸可通过受损的肠粘膜进入血液循环。在人体中，瓜氨酸是一种非蛋白质的α-氨基酸，是鸟氨酸-尿素循环的中间产物，在肠道细胞中瓜氨酸通过“鸟氨酸-谷氨酸”途径---，通过建立的肠道模型提示，肠黏膜上皮、

4、小肠吸收上皮细胞可产生瓜氨酸，肠道是人体内唯一可大量生成瓜氨酸并将其转移入血的器官，但/故瓜氨酸做为肠上皮细胞功能障碍的标记物具有一定的特异性，但/其受肾功能等因素干扰。瓜氨酸是否可作为老年脓毒症致肠功能障碍的标记物尚待进一步临床研究。因此可通过AGI、GIF标准诊断脓毒症患者肠道功能损伤临床判断可行性、准确性，再通过肠道损伤标准（AGI、GIF标准）对患者进行肠道功能损伤按等级分组，检测IFABP、DAO、D-乳酸、瓜氨酸在血中的表达水平，明确以上指标在肠功能不同损伤程度下的改变趋势。具体研究方法如下：将2010年3月至2011年3月我院MICU连续收治的73例老年脓毒症患者，其中实验

5、组、对照组)分别于入住老年重症医学科当时采取外周静脉血1次，分别留取5ml抗凝管及普通EP管，离心并将样本贮存于－20℃低温冰箱待测，同时记录APACHEII评分、机械通气时间、ICU住院时间及各个脏器功能主要指标。在入选病例入老年重症医学科时给予肠道功能评分量表评分，分别给予GIF评分标准、AGI评分标准同时评定，对比研究各分组间相关数据差异性。本研究的主要结果为：1、两种分级标准诊断的脓毒症伴随急性胃肠功能损伤患者诊断率的比较分别应用两种标准对138例患者进行急性胃肠功能损伤的诊断分期后，有8例患者(5.80％)用两种标准都不能诊断为急性胃肠功能损伤，两种标准都能诊断为急性胃肠功能损

6、伤的患者有68例(49.27％)，有40例患者只能被AGI标准诊断为急性胃肠功能损伤，另有22例患者只能被GIF标准诊断为急性胃肠功能损伤，行二组配对资料卡方检验提示：在脓毒症伴随急性胃肠功能损伤患者中AGI标准诊断率高于GIF标准诊断率，差异存统计学意义[78.26％（108/138）比II万方数据硕士学位论文65.21％（90/138），χ2=5.23，p=0.022，<0.05]。2、早期急性胃肠功能损伤患者两种分级标准诊断率比较在急性胃肠功能损伤的早期诊断能力方面，我们发现有10例患者即能诊断为GIF标准1期，又能诊断为AGI标准Ι期，而有9例患者在GIF标准中不能诊断急性胃肠功

7、能损伤，却能在AGI标准中诊断为AGIΙ期，仅有1例患者只能诊断为GIF标准1期，而在AGI标准不能诊断为急性胃肠功能损伤，可见AGI标准能比GIF标准诊断更多早期急性胃肠功能损伤患者[70.35％（19/27）比40.74％（11/27），χ2=4.8,P=0.022，<0．05]。GIF标准中诊断90例，死亡30例，死亡率为33.33%（30/90）；AGI标准中诊断108例，死亡40例，死亡率为37.03%（40/108）；G