附件2：广西壮族自治区

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1、工业控制核技术利用辐射安全和防护监督检查表附件2：广西壮族自治区工业控制核技术利用辐射安全和防护监督检查表检查日期：检查编号：被检查单位人员：检查人员：1．基本情况1.1单位基本情况单位名称：法定代表人或负责人：电话：单位地址：邮编：联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：环辐证号有效期限：年月日许可种类与范围：放射源：□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类□豁免□无射线装置：□Ⅱ类□Ⅲ类□无辐射安全管理机构：负责人：学历／专业：电话：E-mail：辐射工作人员数量：人国家级培训：人省级培训：人第12页工业控制核技术利用辐射安全和防护监督检查表1.2核技术利用基本情况序号装置／应用项目名称类别数量备注

2、注：以上设备配用放射源及射线装置明细表由单位提供，并加盖单位公章。2．管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1综合管理辐射安全与防护管理规定2操作规程3装置维护维修与检查制度4保安管理制度5放射源管理制度6射线装置管理制度7监测监测方案9监测仪表检验与刻度管理10人员管理辐射工作人员健康管理制度11辐射工作人员个人剂量管理12辐射工作人员培训／再培训制度13事故应急辐射安全事故应急预案14废物管理闲置（废弃）放射源及其他放射性废物处置管理制度注：有“成文制度”的划√，没有的划×；“执行情况”正常的划√，不正常的没有的划×；不适用的划／。不能详尽的在备注中说明。第12页工业控制核技术利用辐射安

3、全和防护监督检查表3．法规执行情况序号检查内容检查结果有／无备注1许可制度辐射安全许可证（正、副本）2辐射安全许可证是否有效3持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致4环保审批制度单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件5环境影响评价批复文件6竣工环境保护验收手续7应用项目发生变化，是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续8监测工作区域和环境辐射水平测量档案9个人剂量监测记录10监测仪器检验或刻度档案11装置台帐放射源和射线装置台账是否齐全12放射源转让、进口等手续合法，备案齐全13放射源送贮、回收等手续合法，备案齐全14射线装置报废材料或处置档案15事故事件有无辐射安全事故和事件发

4、生16辐射安全事故是否按规定报告17人员管理辐射工作人员建立健康管理档案18辐射工作人员辐射安全培训档案19年报年度辐射安全评估报告注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划√，没有或不完全的划×；不适用的划／。4、辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)：□附表1：固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表2：移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表□附表3：Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表4：Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表第12页工业控制核技术利用辐射安全和防护监督检查表5.上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由

5、）：6.检查结果综述以上整改措施要求于年月日前整改完成。请：环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字：检查组签字：时间：年月日第12页工业控制核技术利用辐射安全和防护监督检查表附表1：检查编号：固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：被检查场所人员签字：检查人员签字：1.监督检查说明工业控制类固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类放射源，主要应用于工业企业生产线上物料的计量、料位、密度、质量等自动控制系统，如：料位计、测厚仪、核子秤、管道密度计等。应用方式及安装条件差异较大，然而如果保安措施不到位，管理疏忽也将给单位或社会留下安全隐患，威

6、胁到职业人员和公众的安全。因此，重点检查场所的辐射防护、放射源安全保卫措施是否完备有效，防止放射源被盗或者失控，控制辐射可能对人员的危害。该检查表适用于固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类源工业控制应用场所（刻度装置用源和固定式探伤除外）。2.引用标准和文件（1）工业仪表用铯-137γ辐射源（GB13366-2009）；（2）含密封源仪表的放射卫生防护标准（GBZ125-2009）；（3）密封γ放射源容器卫生防护标准（GBZ135-2002）。3．装置信息序号装置名称生产厂家型号编号用源枚数用源核素当前活度（Bq）4．辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙

7、2设备安全操作规程上墙3装置维护维修与检查记录第12页工业控制核技术利用辐射安全和防护监督检查表4*场所设施放射源编码与源对应5*显眼位置有电离辐射警示标志、文字说明等6*场所分区管理（Ⅲ类源）7屏蔽防护（Ⅲ类源）8*放射源安装方式固定可靠9放射源暂存场所安保防盗措施(“三铁一器”或人员保卫等)10源容器放射源隔离措施11源容器有电离辐射标志12源容器有源闸，开关状态标识明显13放射源位置能锁定1