1.健康档案研究(2008年4月28日饶克勤111)

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1、标准化健康档案的基础架构研究STUDYONHEALTHRECORDS饶克勤2008年4月28日报告内容当前卫生信息化建设的重点与难点健康档案的概念与科学架构健康档案的内容及信息来源健康档案信息的标准化健康档案与区域卫生信息资源规划的关系基于健康档案的区域卫生信息化建设思路一、问题的提出：需求与现状堆积如山五花八门一、问题的提出：要求“统一”的呼声标准化健康档案标准化结构标准化内容标准化格式标准化数据集标准化数据元标准化代码一、问题的提出：“死档”变“活档”的呼声科学框架研究EHR参考模型概念模型档案项目居民信息资源标准化健康档案规划

2、理论功能模型信息模型ODP标准业务建模健康档案内容业务活动建模IDEF0个人档案功能建模ODP标准家庭档案数据建模基本数信息系统据集功能规范社区档案一、问题的提出：研究解决的基本问题健康档案的科学概念？建立健康档案的目的？需求是什么？建立健康档案，关键要解决:信息从哪里来？怎么来？卫生信息信息储存在哪里？怎么储存？资源规划区域卫生信信息被谁用？怎么使用？息化建设的基础二、健康档案的概念与科学架构1、健康档案的基本概念：是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录健康档案是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖

3、各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民个人和健康管理需要的信息资源二、健康档案的概念与科学架构2、健康档案的概念模型：通过一定的逻辑性、层次性、时序性来反映健康档案的三维结构模型：第一维：生命周期的八个阶段第二维：主要健康和疾病问题第三维：卫生服务活动或干预措施架构研究：时序多维空间结构模型二、健康档案的概念与科学架构3、健康档案的逻辑架件：健康档案记录项按照一定属性存在着特定层次结构，其中有包含与被包含关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。根据记录项特性，把它们分别定位在相应层级之中开放式电子健康档案理论，健康档案逻辑构

4、件定为：摘要、文件夹、文件、文件段、条目、聚合及数据元架构研究：健康档案构件描述EHR通用构件简单描述举例EHR_EXTRACT最高级别信息提炼：高度概括个人的如：个人标识、人口学特征、主要基本信息及健康相关信息，方便信息健康指标、主要疾病和问题、过敏利用者对个人健康档案中重要信息的史等摘要快速获取。FOLDER高层级信息分类：一方面各种不同途采集前分类：按各业务，如预防、径来源信息在采集前分类，可以实现保健、门诊、住院、康复等，满足信息多渠道动态收集。另一方面进入各方面需求；采集后分类：主要按文件夹健康档案信息的分类可以方便信息利

5、健康问题或疾病问题用者进行快捷检索COMPOSITION个人每次接受各种卫生服务的记录表医学出生证明书、免疫接种卡、健单。根据不同业务流程，各类登记表、康体检报告单、化验单、门诊记录记录表等文件所采集的信息是围绕某表、住院记录、免疫接种表、孕产文件一卫生事件所进行的较为详细的信息妇保健手册、儿童保健手册等、肿收集。瘤病人随访表SECTION文件中包含的主要段落：将采集的信如主诉、既往史、家族史、检查结息更为细化地分块，通常有段落标题果、诊疗方案等文或按病人接受卫生服务信息采集的文件段顺序结构，或按今后方便阅读的顺序结构架构研究：健康

6、档案构件描述EHR通用构件简单描述举例ENTRY在与卫生机构某次接触后所发现某个症状、某个观察结果、某个临床结果的某条记录，常采用临化验值、某个处方药、某个毒副床描述语言反应、某个诊断、某个鉴别诊断、条目白细胞分类、血压值。CLUSTER把不同来源的多个条目以嵌套听力变化结果、脑电图变化结果、（nested）的方式聚合，如时间智商变化结果、血压变化结果、序列，以列表的形式表达。主要慢性病诊断顺位。聚合ELEMENTEHR层级结构的最小单元（leaf收缩压、舒张压、心率、药名、node），只包含一个取值。症状、体重。数据元三、健康档案

7、的内容和信息来源1、基本信息是反映居民个人的人口学特征（14项）、社会经济学特征（10项）的一组信息。记录内容稳定、客观性强，其中一些记录是反映个人固有特征且贯穿整个生命周期，是个人健康档案重要组成部分大多数基本信息具有国家或国际、部颁标准，在建立健康档案时必须遵循内容研究：个人健康档案内容---示例人口统计学特征：二、社会经济学特征姓名：GB/T17538-1998户口性质：GB/T17538性别：GB/T2261.1-2003户籍类型：按(二)分类与编码家庭关系：GB4761-1984出生日期：GB/T7408参加工作时间GB/

8、T7408出生地：GB/T2260-2005入学时间：GB/T7408国籍：GB/T2659单位名称：GB/T17538-1998民族：GB3304-1991单位地址：GB/T17538-1998教育年限：按(二)分类与编码年均收入：