腹泻型肠易激综合征中医证候特点及相关因素的临床研究

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学校代码：10063专业代码：105701二〇一八届硕士研究生毕业暨学位论文腹泻型肠易激综合征中医证候特点及相关因素的临床研究Studyonirritablebowelsyndromeofastheniasyndrometypedistributionandrelatedfactors专业：中医内科学学位类型：专业学位研究生：王立指导教师：陈冰主任医师天津中医药大学二〇一八年五月 天津中医药大学硕士学位论文目录中文摘要………………….……………………………………………………………………1ABSTRACT……………………………………………………………………………………3前言…………………….………………………………………………………………………7临床研究腹泻型肠易激综合征中医证候特点及相关因素研究…………………………81研究对象…………………...………………………………………………………………82病例选择标准……………...………………………………………………………………82.1IBS西医诊断标准（RomeⅣ标准）……………………………..………………………82.2分型标准………………………………………………..………………………………82.3IBS的中医证候诊断标准…………………………………….………………………92.4病例纳入标准……………………..……………………………………………………92.5病例排除标准…………………………………………………………………………103研究方法……………………………………………….…………………………………103.1收集病历………………………………………………………………………………103.2统计学方法……………………………………………………………………………103.3技术路线图……………………………………………………………………………114研究结果………….………………………………………………………………………124.1一般情况………………………………………………………………………………124.2证型与相关因素………………………………………………………………………184.3严重程度与证候………………………………………………………………………28讨论………………...…………………………………………………………………………33结论……………………………………...……………………………………………………37腹泻型肠易激综合征验案一则………………...……………………………………………38参考文献……………………………………………………………………………………41附录…………………………………………………………………………………………42综述一肠易激综合征的中医药研究进展……………………….…………………………441中医病名溯源…………………………………………………….………………………442病因病机……………………………………………………………….…………………441 天津中医药大学硕士学位论文3治法方药…………………………………………………………………………….……453.1经方治疗………………………….……………………………………………………453.2自拟经验方治疗………………………….……………………………………………453.3中成药治疗……………………………………..………………………………………453.4中医外治法…………………..…………………………………………………………46参考文献……………………...……………………………………………………………48综述二肠易激综合征的现代医学研究进展……………………….………………………501定义………………………………………………….……………………………………502流行病学…………………………….……………………………………………………503病因病机……………………………….…………………………………………………504治疗用药……………………………….…………………………………………………525护理干预与心理疗法……………….……………………………………………………53参考文献…………………………………...………………………………………………55致谢…………………………...………………………………………………………………57个人简历……………………………...………………………………………………………582 天津中医药大学硕士学位论文中文摘要目的本课题的研究对象来源于2016年12月-2017年12月期间就诊于天津中医药大学第一附属医院脾胃科门诊和病房的患者，且符合纳入标准确诊为腹泻型肠易激综合征。经过对研究对象的综合分析，深入了解腹泻型肠易激综合征患者发病的一般情况、中医证候特点及其相关影响因素，期望对中医药治疗该病提供更加系统的理论支撑和完善的诊疗方案。方法收集符合纳入标准的病历资料，统计患者的性别、年龄、病程、职业、发病节气、发病诱因、中医证型、病情严重程度等相关数据，进行整理，运用SPSS22.0数据库软件综合分析。结果1一般资料本次研究共纳入IBS-D患者104例，其中男性59例（56.73%），女性45例（43.27%），男女比为：1.31：1。最年轻的就诊患者18岁，年龄最大者85岁，年龄第一四分位数（Q1）=36岁，第二四分位数（Q2）=47岁，第三四分位数（Q3）=60岁，四分位距（IQR）=24岁；最短病程为1个月，病程最长者40年，Q1=2年，Q2=4年，Q3=8.75年，IQR=6.8年；文化程度方面，初中、高中及中专学历的患者人数最多，占51.92%，其次是大学或大专及以上学历，占43.27%；工作性质、职业方面，从事非体力劳动的患者占89.42%，其中普通职员的发病率最高，占50.96%，其次是退休的职员或干部，占25.00%；诱因分布方面：感受外邪+进食生冷油腻>进食生冷油腻>情绪刺激+进食生冷油腻>感受外邪>情绪刺激>外邪+情绪+饮食>过度劳累。2证候特点及相关因素本研究在中医证型上分为脾虚湿阻型、脾胃湿热型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型4个证候类型，其中脾虚湿阻型患者人数最多，占总人数的31.73%，其次是脾胃湿热型占27.89%，肝郁脾虚型占21.15%，脾肾阳虚型患者最少，占19.23%。经统计学分析，各证候类型与患者的性别、青中老年年龄分段、职业、等因素均无统计学意义。中医证型与患者的发病诱因之间，具有统计学差异，36.36%的脾虚湿阻型患者发病1 天津中医药大学硕士学位论文无明显诱因，肝郁脾虚型患者主因情绪刺激而发病，占该证型总人数的81.82%，脾胃湿热型患者最主要诱因是进食刺激性食物，脾肾阳虚型患者主因感受外邪或（和）进食生冷发病，占40.00%。中医证型与文化程度之间的分布具有明显的相关性，差异有统计学意义（P<0.05），文化程度越高各证型发病的人数亦越多。中医证型与发病季节具有明显的相关性，差异有统计学意义（P<0.05），夏季是脾胃湿热型多发季节，占该证型的51.72%，冬季是脾肾阳虚型患者多发季节，占该证型的55.00%。中医证候与兼证方面，肝郁脾虚型患者中40.91%的患者有兼杂证候，分布为夹阳虚、夹湿盛、夹湿热；脾虚湿阻型患者中42.42%的患者兼杂有阳虚和湿热等证候；脾肾阳虚型患者中兼证夹气滞、夹湿盛的患者各占5.00%；脾胃湿热型患者中兼杂证候的人数比例最少，占该证型的3.45%。3病情严重程度与相关影响因素病情严重程度方面，中等程度最多，占38.46%，其次是轻度患者，占35.58%，重度最少，占25.96%；出现腹痛的患者占总人数的76.92%，腹胀的阳性率为54.81%，病情严重程度与腹痛、腹胀间的分布具有统计学差异（P<0.05），两者密切相关，随着腹痛、腹胀程度的加重，疾病的严重程度亦随之加重。病情严重程度与患者的性别、病程以及中医证型特点等因素之间无明显相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。结论1.本研究IBS-D患者最常见的证型是脾虚湿阻型，其次为脾胃湿热型和肝郁脾虚型，脾肾阳虚型最少；2.本研究IBS-D患者证型与发病诱因相关，脾虚湿阻型患者最常见为无明显诱因发病，脾胃湿热型患者的诱因主要是进食刺激性食物，肝郁脾虚型患者诱因主要为情绪刺激；3.本研究IBS-D患者证型与文化程度、发病季节具有相关性，文化程度越高发病率越高，夏季脾胃湿热型多发，冬季脾肾阳虚型多发；4.本研究IBS-D患者多有证候兼杂的情况，以夹湿盛、夹阳虚、夹湿热者居多，临床实践中需以整体观念，辨证论治，切勿拘泥于固定的辨证分型；5.本研究IBS-D患者病情严重程度与年龄、病程等一般因素间的分布无统计学差异，提示我们在诊疗过程中仍应以患者的症状和体征为主要参考资料，以更好的指导临床。关键词：腹泻型肠易激综合征；中医证候特点；相关性2 天津中医药大学硕士学位论文ABSTRACTObjectiveThesubjectofthisstudywasfromDecember2016toDecember2017inpatientswithspleenandstomachoutpatientsandwardsinTheFirstAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,andtheinclusioncriteriawereaccuratelydiagnosedasdiarrhea-predominantirritablebowelsyndrome.Afteracomprehensiveanalysisofthestudysubjects,thegeneralsituationofdiarrhea-predominantirritablebowelsyndrome,thecharacteristicsoftraditionalChinesemedicinesyndromesandrelatedinfluencingfactorsarethoroughlyunderstood.ItishopedthattheChinesemedicinewillprovidemoresystematictheoreticalsupportandperfectdiagnosisandtreatmentforthedisease.MethodThedataofmedicalrecordsthatmeettheinclusioncriteriawerecollected,andtherelevantdatasuchasgender,age,diseasecourse,occupation,episodesofsolarfailure,causeofprevalence,typeofsyndromeofChinesemedicine,severityofillness,etc.werecollectedandcollated.ThedatawascomprehensivelyanalyzedusingSPSS22.0databasesoftware.Result1NormalinformationInthisstudy,atotalof104IBS-Dpatientswereincluded,ofwhich59weremale(56.73%)and45werefemale(43.27%).Themaletofemaleratiowas:1.31:1.Theyoungestpatientis18yearsold,theoldestis85yearsold,thefirstquartile(Q1)=36yearsold,thesecondquartile(Q2)=47yearsold,thethirdquartile(Q3)=60yearsold,Interquartilerange(IQR)=24yearsold;Shortestdurationis1month,longestdurationis40years,Q1=2years,Q2=4years,Q3=8.75years,IQR=6.8years;CultureIntermsofdegree,thehighestnumberofpatientswithjuniorhighschool,highschoolandsecondaryschooleducationaccountedfor51.92%,followedbyuniversityorcollegeeducationorabove,accountingfor43.27%;intermsofworknatureandoccupation,89.42%ofthepatientsengagedinnon-manuallabor,includingordinaryThehighestincidenceratewasforstaff,whichaccountedfor50.96%,followedbyretiredstafforofficials,whichaccountedfor25.00%;3 天津中医药大学硕士学位论文incentivedistribution:feelingexogenous+eatinggreasyandgreasyfood>eatinggreasyandgreasyfood>emotionalstimulation+eatinggreasygreasyfood>feelingevilspirits>emotionStimulus>ExogenousEmotions+Emotions+Diet>Overworked.2SyndromecharacteristicsandrelatedfactorsThisstudywasdividedinto4syndrometypes:spleendeficiencyanddampnesstype,spleen-stomachdamp-heattype,liver-depression-spleendeficiencytype,andspleen-kidneyyangdeficiencytype.Amongthem,thegreatestnumberofpatientswithspleendeficiencywetresistancewas31.73%,followedbyspleenandstomach.Damp-heattypeaccountedfor27.89%,liverdepressionandspleendeficiencyaccountedfor21.15%,spleenandkidneyyangdeficiencytypewastheleast,accountingfor19.23%.Afterstatisticalanalysis,therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweeneachsyndrometypeandthepatient'sgender,youngage,occupation,andotherfactors.ThereisastatisticaldifferencebetweentheTCMsyndrometypeandthepatient'spathogenesis.36.36%ofpatientswithspleendeficiencyanddampnesshavenoobviouscauseofonset,andpatientswithliver-depressionandspleen-deficiencytypearemainlyaffectedbyemotionalstimuli,accountingfor81.82%.Thespleenandstomachdampnesstypepatientsarethemostimportant.Theincentivewastoeatirritatingfoods.Thespleen-kidneyyangdeficiencypatientsweremainlyresponsibleforfeelingexogenouspathogensor(and)eatingcold,accountingfor40.00%.ThereisaclearcorrelationbetweenthepatternofTCMsyndromesandthedegreeofeducation,andthedifferenceisstatisticallysignificant(P<0.05).Thehigherthedegreeofeducationis,thehighertheincidenceofeachtypeofsyndromeis.TherewasasignificantcorrelationbetweenTCMsyndrometypeandtheseasonofonset,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Insummer,itwasaspleen-stomachdamp-heattypemultipleseason,accountingfor51.72%ofthesyndrometype.Inwinter,itwasthemultipleseasonofspleen-kidneyYangdeficiencytype.Itaccountsfor55.00%ofthecertificate.IntheTCMsyndromesandsyndromes,40.91%ofthepatientswithliverdepressionandspleendeficiencyhavemixedsyndromes,whicharedistributedasclip-yangdeficiency,clipdampness,anddampheat;42.42%ofpatientswithspleendeficiencyanddampnessaremixedYangdeficiencyanddampnessandothersyndromes;patientswithspleenandkidneyyang4 天津中医药大学硕士学位论文deficiencysyndromeandqistagnation,clipmoistureShengaccountedfor5.00%each;spleenandstomachdamp-heattypeofpatientswithmixedsyndromesintheleast,accountingfor3.45%.3SeverityandrelatedinfluencingfactorsTheseverityofthediseasewasmoderate,accountingfor38.46%,followedbymildpatients,accountingfor35.58%,andtheleastserious,accountingfor25.96%;patientswithabdominalpainaccountedfor76.92%ofthetotalnumber,andthepositiverateofabdominaldistensionwas54.81%.Thedistributionofseverityandabdominalpainandabdominaldistensionwasstatisticallysignificant(P<0.05).Thetwowerecloselyrelated.Withtheincreaseofabdominalpainandabdominaldistension,theseverityofthediseasewasalsoincreased.Therewasnosignificantcorrelationbetweentheseverityofthediseaseandthepatient'sgender,diseaseduration,andsyndromecharacteristicsofTCM.Thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusion1.ThemostcommonsyndromeinpatientswithIBS-Dinthisstudywasspleendeficiencyanddampness,followedbyspleen-stomachdamp-heatandliver-depressionandspleendeficiency,andspleen-kidneyyangdeficiency.2.Inthisstudy,IBS-Dpatients'syndromeswererelatedtotheprecipitatingfactors.Thepatientswithspleendeficiencyandwetresistancewerethemostcommononeswithoutobviousincentives.Theincentivesforspleen-stomach-damp-heattypepatientsweremainlyirritatingfoods,andtheincentivesforliver-depressedspleendeficiencypatientsweremainlyemotionalstimulation.3.Inthisstudy,IBS-Dpatients'syndromeswererelatedtotheireducationallevelandseasonofonset.Thehigherthedegreeofeducationwas,thehighertheincidenceratewas.Insummer,thespleenandstomachweremoreprevalentindampnessandheat,andspleenandkidneyyangdeficiencyweremorefrequentinwinter.4.Inthisstudy,patientswithIBS-Dhavemultiplecasesofsyndromesandsyndromes.ThemajorityofpatientswithIBS-Dsyndromearethosewithdampness,weakyang,anddampness.Inclinicalpractice,theoverallconceptandsyndromedifferentiationareneeded.Donotsticktothefixedsyndromedifferentiation.;5 天津中医药大学硕士学位论文5.TherewasnostatisticaldifferenceinthedistributionoftheseverityofIBS-Dpatientsandthegeneralfactorssuchasageanddurationofdisease,suggestingthatweshouldusethepatient'ssymptomsandsignsasthemainreferencematerialstobetterguideclinical.Keywords：Diarrhea-predominantirritablebowelsyndrome；SyndromecharacteristicsoftraditionalChinesemedicine；Thecorrelation6 天津中医药大学硕士学位论文前言肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一种以腹痛伴有排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病，以腹痛、排便习惯和粪便性状的改变为主要临床表[1]现，症状复作，迁延难愈，病程可长达数年或数十年。按照罗马IV标准，肠易激综合征临床分为腹泻型（IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)以及不定型（IBS-U)，[2]其中在我国临床上以IBS-D最为常见。随着社会经济的飞速发展，人们的生活、工作压力不断增大，加之饮食结构的变化等，IBS已经严重影响到了患者的日常生活、工作和学习。当前现代医学对IBS的病因病机尚未完全阐明，治疗仅以对症疗法为主，仅能暂时缓解患者的症状。中医药治疗IBS具有一定优势和特色，根据IBS中医证型进行辨证施治，临症加减，能有效降低患者的复发率，明显提高IBS患者的生存质量。从中医学的角度，IBS-D属于“泄泻”、“腹痛”、“郁证”等范畴。近现代大多数医家结合文献史料与自身临床实践认为该病病位在肠，与脾、肾关系密切，同时与肝、肺相联系。其病因病机多与饮食不节、时令外感、素体脾气虚弱、肾气不足、肝气郁滞、胆气不升等因素有关，而导致脾胃受损运化失司，谷气下流，小肠不能泌别清浊，大肠传导失司，终成泄泻。本病初期以脾胃虚弱为本，湿邪壅滞为标，肝气郁结是重要之诱因，由于该病具有影响因素错综复杂，反复易作的特点，日久必伤脾之阳气，脾阳不振，温煦失司，及而肾阴，终至脾肾两虚，而泄泻更甚。本课题的研究对象来源于2016年12月-2017年12月期间就诊于天津中医药大学第一附属医院脾胃科门诊和病房的患者，且符合纳入标准确诊为腹泻型肠易激综合征。经过对研究对象的综合分析，深入了解腹泻型肠易激综合征患者发病的一般情况、中医证候特点及其相关影响因素，期望对中医药治疗该病提供更加系统的理论支撑和完善的诊疗方案。7 天津中医药大学硕士学位论文临床研究腹泻型肠易激综合征的中医证候特点及相关因素的临床研究1研究对象研究病例来源于2016年12月-2017年12月间就诊于天津中医药大学第一附属医院脾胃科的门诊及住院患者。结合纳入排除标准筛选西医诊断为腹泻型肠易激综合征且符合中医诊断及中医证型要求的患者104例。2病例的选择标准[3]2.1IBS西医诊断标准（RomeⅣ标准）反复发作的腹痛，最近3个月内症状每周至少发作1天，合并以下2条或多条：①与排便有关；②发作时伴排便频率的改变；③发作时伴粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月。[3]2.2IBS分型标准腹泻型IBS（IBS-D）：至少25%的排便为Bristol6-7型，且Bristol1-2型的排便小于25%。便秘型IBS（IBS-C）：至少25%的排便为Bristol1-2型，且Bristol6-7型的排便小于25%。混合型IBS（IBS-M）：至少25%的排便为Bristol1-2型，且至少25%的排便为Bristol6-7型。不定型IBS：如果患者满足IBS的诊断标准，但其排便习惯异常不符合以上上述3者中的任何一个。附：Bristol粪便性状量表：1型：分散的干球便，如坚果，很难排出；2型：腊肠状，但成块；3型：腊肠样，表面有裂缝；4型：腊肠样或蛇状，光滑而柔软；5型：柔软团块，边缘清楚（易排出）；8 天津中医药大学硕士学位论文6型：软片状，边缘毛糙，或糊状；7型：水样，无固形成分。在未服用止泻剂或轻泻剂的情况下，可将Bristol1型与2型界定为便秘，6型与7型界定为腹泻。2.3中医证候诊断标准参照中华中医药学会脾胃病分会发布《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见[3][4]（2017）》及国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》制定中医症候标准。（1）肝郁脾虚证：主症：腹痛即泻，泻后痛减，发作常和情绪有关，腹拘急。次症：两胁胀满，情志抑郁，善太息，急躁易怒，纳少泛恶，舌质淡，苔薄白，脉弦。（2）脾虚湿阻证：主症：大便时溏时泻，腹痛隐隐。次症：劳累或受凉后发作或加重，神疲纳呆，四肢倦怠，舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉虚弱。（3）脾肾阳虚证：主症：五更泄泻，腹部冷痛，得温痛减，受凉即泻。次症：畏寒喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软，不思饮食，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。（4）脾胃湿热证：主症：腹中隐痛，泻下急迫或不爽，大便臭秽。次症：脘闷不舒，口干不欲饮，或口苦，或口臭，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。证候诊断：主症2项，加次症2项，参考舌脉，即可诊断。2.4病例纳入标准（1）符合IBS-D的西医诊断标准；（2）符合IBS-D的中医证型；（3）年龄在18-85岁之间；（4）初始IBS-SSS积分>75分；（5）受试者知情同意，有一定阅读能力。9 天津中医药大学硕士学位论文2.5病例排除标准（1）便秘型、混合型和不定型的IBS患者；（2）全身性疾病、中毒、感染、恶性肿瘤引起的腹泻患者；（3）合并有心脑血管、肝、肾、内分泌、造血系统严重原发性疾病患者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）过敏体质者；（6）有神经系统及精神疾病病史的患者。3研究方法3.1收集病历收集符合纳入标准的病历资料，统计患者的性别、年龄、职业、文化程度、病程、饮食习惯、发病节气、发病诱因、发病其他相关因素、肠镜、病情严重程度、中医证型等相关数据，进行整理分析。3.2统计方法运用SPSS22.0统计软件进行数据分析，其中描述性统计资料、定性指标使用频数表、百分率表述。定量资料均进行正态性检验，符合正态用X±S表述，不符合正态分布使用四分位数表述。计数资料用X²检验，当预期计数T≥5且总样本量n≥40时，采用Pearson卡方检验；当1≤T<5且n≥40时，采用连续性校正的卡方检验；当T<1或n<40时，采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。10 天津中医药大学硕士学位论文3.3技术路线图11 天津中医药大学硕士学位论文4研究结果4.1一般情况4.1.1性别及年龄、病程本次研究对象共104例，其中男性59例，女性45例，分别占总人数的56.73%、43.27%,男女比例约为：1.31：1。患者的年龄及病程数据经SPSS常态检测p值分别为0.048、0.00，均小于0.05，不服从正态分布规律，因此使用四分位数来描述其分散情形：最小年龄值18岁，最大年龄值85岁，第一四分位数（Q1）=36岁，第二四分位数（Q2）=47岁，第三四分位数（Q3）=60岁，四分位距（IQR）=24岁；最短病程为1个月，最长病程为40年，Q1=2年，Q2=4年，Q3=8.75年，IQR=6.8年。详情见表1。表1IBS-D患者年龄、病程的四分位数分布情况最小值最大值四分位数25%50%75%年龄（岁）1885364760病程（年）0.0840248．754.1.2IBS-D患者的年龄分段情况根据世界卫生组织对年龄段的划分标准：18-44岁为青年人，45-59岁为中年人，60岁及以上为老年人。由此将104例IBS-D研究患者分为青年、中年、老年三组，通过归类分析，结果显示青年组患者人数最多，共49例，占总人数的47.12%，其中男性33例（31.73%）、女性16例（15.39%）；其次是老年组患者共28例，占总人数的26.92%，其中老年男性患者共11例（10.58%）、女性17例（16.34%）；中年患者人数最少共27例，占总患者人数的25.96%，中年男性患者共15例（14.42%）、女性12例（11.54%）。对104例IBS-D患者不同性别在青中老年各年龄段分布的情况，进行统计学分析，发现IBS-D患者不同性别与各年龄段间无明显相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表2、图1。12 天津中医药大学硕士学位论文表2IBS-D患者的年龄段分布情况年龄段性别合计比例（%）男女青年33164947.12中年15122725.96老年11172826.92注：年龄段与性别的分布，经卡方检验，P=0.059，P>0.05例数图1IBS-D患者的青中老年龄段分布情况4.1.3IBS-D患者的文化程度、工作性质及职业分布情况在文化程度方面，104例IBS-D患者中，初中或高中或中专文化水平段人数最多，共54例，占总人数的51.92%；其次是大学或大专及以上文化程度的患者，共45例，占总人数的43.27%；小学及以下文化程度的患者人数最少，共5例，占总人数的4.81%。详见表3、图2。13 天津中医药大学硕士学位论文表3IBS-D患者的文化程度分布文化程度例数（个）比例（%）小学及以下54.81初中或高中或中专5451.92大学或大专及以上4543.27例数图2IBS-D患者的文化程度分布在工作性质方面，104例IBS-D患者中，从事非体力劳动工作的患者共93例，占总就诊患者人数的89.42%,而从事体力劳动工作的患者共11例，占总患者人数的10.58%。详见表4、图3。表4IBS-D患者的工作性质分布情况工作性质例数（个）比例（%）体力1110.58非体力9389.4214 天津中医药大学硕士学位论文例数图3IBS-D患者的工作性质分布情况在职业分布方面，104例IBS-D患者中，职业为普通职员的就诊患者人数最多，共53例，占总患者人数的50.96%，其次为退休职工，共26例，占总人数的25.00%，依次为公务员患者共9例（8.65%），职业为工人的患者6例（5.77%），个体经营者和学生各4例，占总人数的3.85%，发病人数最少的职业为农民，共2例，占总患者人数的1.92%。详见表5、图4。表5IBS-D患者的职业分布情况职业例数（个）比例（%）职员5350.96公务员98.65工人65.77个体经营者43.85退休2625.00农民21.92学生43.8515 天津中医药大学硕士学位论文例数图4IBS-D患者的职业分布情况4.1.4IBS-D患者的发病季节分布在发病季节方面，将104例IBS-D患者的就诊时间按春季（3～5月）、夏季（6～8月）、秋季（9～11月）、冬季（12～1月）四季划分，其中夏季就诊患者人数最多，共31例，占总患者人数的29.81%；冬季次之，共29例，占总人数的27.88%；春季就诊人数共27例，占总人数的25.96%；就诊患者人数最少的季节在秋季，共17例，占总患者数的16.35%。详见表6、图5。表6IBS-D患者的发病季节分布季节合计春季夏季秋季冬季例数27311729104百分比（%）25.9629.8116.3527.8810016 天津中医药大学硕士学位论文图5IBS-D患者的发病季节分布情况4.1.5IBS-D患者的诱因分布情况在诱发因素方面，104例IBS-D研究患者具体分布特点如下：感受外邪+进食生冷油腻>进食生冷油腻>情绪刺激+进食生冷油腻>感受外邪>情绪刺激>外邪+情绪+饮食>过度劳累。其中诱发IBS-D最常见的因素是感受外邪和（或）进食生冷油腻刺激饮食，共23例，占总人数的22.12%；其次是单纯进食了生冷或油腻刺激性食物，共22例，占总人数的21.15%；值得注意的是有18例患者在无明显诱因的情况下发病，人数比例占总人数的17.30%；其他的发病诱因还包括情绪刺激或（和）饮食刺激，共16例，占总人数的15.38%，单纯因情绪刺激而发病的患者共6例，占总人数的5.77%；因过度劳累而发病的患者人数最少，共4例，占总患者数的3.85%。详见表7、图6。17 天津中医药大学硕士学位论文表7IBS-D患者的诱因分布情况诱因例数（个）比例（%）感受外邪109.62进食生冷油腻2221.15情绪刺激65.77过度劳累43.85感受外邪+进食生冷油腻2322.12情绪刺激+进食生冷油腻1615.38外邪+情绪+饮食54.81无明显诱因1817.30发病诱因分布图6IBS-D患者的发病诱因分布情况4.2IBS-D中医证型及与相关因素的分布情况4.2.1IBS-D中医证型分布情况在中医证候分布方面，本次研究共纳入4个证型标准，分布为肝郁脾虚型、脾虚湿阻型、脾肾阳虚型和脾胃湿热型。104例IBS-D研究患者的中医证型比例分布特点如下：脾虚湿阻型>脾胃湿热型>肝郁脾虚型>脾肾阳虚型。其中脾虚湿阻型就诊患者人数最多，18 天津中医药大学硕士学位论文共33例，占总就诊患者的31.73%，其次是脾胃湿热型患者，共29例，占总人数的27.89%，肝郁脾虚型患者共22例，占总人数的21.15%，脾肾阳虚型就诊患者人数最少，共20例，占总人数的19.23%。详见表8、图7。表8IBS-D的中医证型分布情况证候分型例数百分比%肝郁脾虚型2221.15脾虚湿阻型3331.73脾肾阳虚型2019.23脾胃湿热型2927.89例数图7IBS-D的中医证型分布情况4.2.2IBS-D的证型与性别的分布情况在中医证型与性别的分布方面，其中男性就诊患者中比例分布特点为：脾虚湿阻型>脾胃湿热型>肝郁脾虚型>脾肾阳虚型,脾虚湿阻型的患者人数最多，共21例，占总人数的20.19%；其次是脾胃湿热型患者，共17例，占总人数的16.35%，肝郁脾虚型患者11例，占总人数的10.58%；脾肾阳虚型患者人数最少，共10例，占总人数的9.62%。在女性就诊患者中比例分布特点如下：脾胃湿热型=脾虚湿阻型>肝郁脾虚型>脾肾阳虚型，脾胃湿热型、脾虚湿阻型的患者人数最多，均为12例，占总人数的11.54%；其次是肝郁脾虚型患者11例，占总人数的10.58%；脾肾阳虚型患者人数最少，共10例，占总人数的9.62%。对中医证型与性别间分布情况进行统计学分析，结果说明IBS-D患者不同证型与性别的分布无明显相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表9、图8。19 天津中医药大学硕士学位论文表9IBS-D的不同证型与性别关系分布性别肝郁脾虚型脾虚湿阻型脾肾阳虚型脾胃湿热型合计（n=22）（n=33）（n=20）（n=29）（n=104）男1121101759百分比（%）10.5820.199.6216.3556.74女1112101245百分比（%）10.5811.549.6211.5443.26注：证型与性别的分布，经卡方检验，P=0.720，P>0.05例数图8IBS-D的不同证型与性别关系分布4.2.3IBS-D的证型与年龄段分布情况在中医证型与年龄分段的分布方面，经统计学分析，结果发现IBS-D患者中不同中医证型在青、中、老年年龄段的分布中无明显相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表10、图9。20 天津中医药大学硕士学位论文表10IBS-D的证型与年龄段分布情况年龄（岁）肝郁脾虚型脾虚湿阻型脾肾阳虚型脾胃湿热型合计（%）（n=22）（n=33）（n=20）（n=29）青年102091049（47.12）中年876627（25.96）老年4651328（26.92）注：证型与年龄分布，经卡方检验，P=0.178，P>0.05例数图9IBS-D的证型与年龄段分布情况4.2.4IBS-D的证型与文化程度分布情况对104例IBS-D患者中医证型与文化程度的分布情况，进行统计学分析，结果发现不同中医证型与文化程度的分布有明显相关性，差异具有统计学意义（P<0.05）。脾虚湿阻型患者小学及以下学历1例（3.03%），初中或高中或中专学历14例（42.42%），大学或大专及以上学历18例（54.55%）；肝郁脾虚型患者初中或高中或中专学历9例（40.91%），大学或大专及以上学历13例（59.09%），脾虚湿阻型和肝郁脾虚型患者人21 天津中医药大学硕士学位论文数比例均随学历增加而上升。脾肾阳虚型患者小学及以下学历3例（15.00%），初中或高中或中专学历10例（50.00%），大学或大专及以上学历7例（35.00%）；脾胃湿热型患者小学及以下学历1例（3.45%），初中或高中或中专学历21例（72.41%），大学或大专及以上学历7例（24.14%），脾肾阳虚型和脾胃湿热型患者人数比例主要集中在初中或高中或中专学历段。详见表11、图10。表11IBS-D的证型与文化程度分布文化程度肝郁脾虚型脾虚湿阻型脾肾阳虚型脾胃湿热型（n=22）（n=33）（n=20）（n=29）小学及以下01（3.03%）3（15.00%）1（3.45%）初中或高9（40.91%）14（42.42%）10（50.00%）21（72.41%）中或中专大学或大13（59.09%）18（54.55%）7（35.00%）7（24.14%）专及以上注：证型与文化程度比较，经Fisher精确检验，P=0.024，P<0.05例数图10IBS-D的证型与文化程度分布4.2.5IBS-D的证型与职业分布情况对104例IBS-D患者的中医证型与职业分布情况进行统计学分析，结果显示IBS-D22 天津中医药大学硕士学位论文患者不同中医证型与职业分布之间无明显相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表12、图11。表12IBS-D患者的证型与职业分布情况职业肝郁脾虚型脾虚湿阻型脾肾阳虚型脾胃湿热型合计（%）职员1616101153（50.96）公务员15129（8.65）工人12126（5.77）个体经营11024（3.85）退休3651226（25.00）农民00202（1.92）学生03104（3.85）注：证型与职业分布比较，经Fisher精确检验，P=0.228，P>0.05例数图11IBS-D患者的证型与职业分布情况4.2.6IBS-D的证型与季节分布情况对104例IBS-D患者的中医证型与发病季节的分布情况进行统计学分析，结果发现IBS-D患者不同中医证型与发病季节之间的分布具有明显的相关性，差异有统计学意义23 天津中医药大学硕士学位论文（P<0.05）。脾肾阳虚型患者中冬季发病人数最多，共11例，占该证型总人数的55.00%，夏季发病人数最少共1例（5.00%）；脾胃湿热型患者中夏季发病人数最多，共15例，占该证型总人数的51.72%，其次是春季6例（20.69%）、冬季5例（17.24%），秋季发病人数最少，共3例，占该证型总人数的10.35%；脾虚湿阻型患者中夏季、秋季发病人数最多，均9例，占该证型总人数的27.27%；肝郁脾虚型患者中春季发病人数最多，共8例，占该证型总人数的36.36%。详见表13、图12。表13IBS-D患者的证型与季节分布情况季节肝郁脾虚型脾虚湿阻型脾肾阳虚型脾胃湿热型（n=22）（n=33）（n=20）（n=29）春季8766夏季69115秋季3923冬季58115注：证型与发病季节比较，经连续校正卡方检验，P=0.016，P<0.05例数图12IBS-D患者的证型与季节分布情况4.2.7IBS-D的中医证候与诱发因素分布情况在中医证型与诱发因素的分布方面，对104例IBS-D患者的中医证型与诱发因素进行Fisher精确检验，结果显示IBS-D患者不同中医证型与诱发因素的分布具有明显相关24 天津中医药大学硕士学位论文性，差异有统计学意义（P<0.01）。其中肝郁脾虚型患者最常见诱因为情绪刺激或（和）进食生冷油腻，共13例，占该证型总人数的59.09%，其次为单纯的情绪刺激诱发，共5例，占该证型总人数的22.73%；脾虚湿阻型患者中有12例患者无明显诱因而发病，人数比例占该证型总人数的36.36%，其次为感受外邪或（和）进食生冷油腻食物而诱发，共9例，占该证型总人数的27.27%；脾肾阳虚型患者主因感受外邪或（和）进食生冷油腻食物而发病，共8例，占该证型总人数的40.00%，其次诱因为进食生冷油腻或无明显诱因发病，均4例，占该证型总人数的20.00%；脾胃湿热型患者中最常见的诱因为进食生冷油腻刺激食物，共12例，占该证型总人数的41.38%。详情见下表14、图13。表14IBS-D的证型与诱发因素分布情况诱发因素肝郁脾虚型脾虚湿阻型脾肾阳虚型脾胃湿热型合计（%）（n=22）（n=33）（n=20）(n=29)感受外邪023510（9.62）进食生冷油腻1541222（21.15）情绪刺激50016（5.77）过度劳累00134（3.85）外邪+饮食098623（22.12）情绪+饮食1330016（15.38）外邪+生冷饮32005（4.81）食+情绪无明显诱因0124218（17.30）注：证型与诱因间的分布，经Fisher精确检验，P=0.00，P<0.0125 天津中医药大学硕士学位论文例数图13IBS-D的证型与诱发因素分布情况4.2.8IBS-D的中医证候与兼证分布情况本次研究根据相关共识意见及纳入标准取一个最符合标准的中医证型，但是临床上常常症状间杂、多种病机融合、多种证型重叠，单一证候往往不能完全概括患者病情的全貌。因此将104例患者按照本研究的中医证型标准进行辨证分型，若患者存在各证错杂、相互转化的情况，则取一最符合患者证候的证型为主证；同时统计患者伴随兼证的情况，归纳总结其规律特点，确定其兼杂证候。[5]参照朱文锋主编《中医诊断学》中的八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证标准，并结合患者临床症状、体征及舌脉，具体兼证定义如下：（1）夹湿盛：身体困重、肢体酸痛，头昏如裹，嗜睡，腹胀腹泻，面色晦垢，舌淡苔滑腻或边有齿痕，脉濡缓或细；（2）夹阳虚：畏冷，肢凉，面色晄白，口淡不渴，或喜热饮，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟（或数）无力；（3）夹气滞：胸胁、脘腹等胀满、窜痛、攻痛，胀痛常随嗳气，肠鸣，矢气等减轻，脉象多弦；（4）夹湿热：口中黏腻，渴不多饮，小便短黄，肢体困重，身热不扬，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。26 天津中医药大学硕士学位论文在中医证型与兼证的分布方面，对104例IBS-D患者证型与兼证的分布情况进行统计分析，分布特点如下：肝郁脾虚型单一证候的患者13例，占该证候总人数的59.09%，其次为肝郁脾虚证兼有阳虚者5例（22.73%）、湿盛者2例（9.09%）、湿热者2例（9.09%）的患者；脾虚湿阻型无兼证的患者19例，占该证型总人数的57.58%，其次为脾虚湿阻型兼有阳虚者10例（30.30%）、湿热者4例（12.12%）的患者；脾肾阳虚型、脾胃湿热型单一证候患者的分布分别为18例、28例，分别占该证型总人数的90.00%、96.55%，脾肾阳虚型患者兼气滞、湿盛者均1例（5.00%），脾胃湿热型患者兼阳虚者1例，占该证型总人数的3.45%。详情见下表15、图14。表15IBS-D患者的证型与兼证的分布情况兼证肝郁脾虚型（%）脾虚湿阻型（%）脾肾阳虚型（%）脾胃湿热型（%）夹气滞001（5.00%）0夹湿盛2（9.09%）01（5.00%）0夹阳虚5（22.73%）10（30.30%）01（3.45%）夹湿热2（9.09%）4（12.12%）00无兼证13（59.09%）19（57.58%）18（90.00%）28（96.55%）例数图14IBS-D患者的证型与兼证的分布情况27 天津中医药大学硕士学位论文4.3IBS-D的严重程度与中医证候及相关因素的分布情况4.3.1IBS-D患者的IBS-SSS严重程度分布情况IBS-SSS严重程度评分系统包含腹痛程度、腹痛频率、腹胀程度、排便满意度以及对生活的影响五个方面。IBS-SSS量表总分=腹痛程度积分+腹痛频率积分+腹胀程度积分+排便满意度积分+对生活的影响积分（其中腹痛频率积分=实际腹痛天数/14×100）[6]。严重程度划分标准根据IBS-SSS评分表，正常：积分≤75，轻度：75＜积分≤175，中度：175＜积分≤300，重度＞300分。在104例IBS-D患者病情严重程度分布情况方面，中等严重程度的患者人数最多，共40例，占总人数的38.46%，其次为轻度患者37例，占总人数的35.58%，重度患者人数最少，共27例，占总人数的25.96%。详见表16、图15。表16IBS-D患者的严重程度分布情况严重程度例数（个）比例（%）轻度3735.58中度4038.46重度2725.96例数图15IBS-D患者的严重程度分布情况28 天津中医药大学硕士学位论文4.3.2IBS-D严重程度与病情、年龄段的分布在严重程度与病程分布方面，对104例IBS-D患者的病情严重程度与病程的分布情况进行统计学分析，结果显示IBS-D患者病情的严重程度与病程的分布无明显相关性，差异无统计学意义（P>0.05），详见表17、图16。在严重程度与青中老年年龄分段分布方面，对104例IBS-D患者的病情严重程度与年龄段分布情况进行统计学分析，结果显示IBS-D患者病情的严重程度与年龄分段分布情况无明显相关性，差异无统计学意义（P>0.05），详见表18、图17。表17IBS-D患者严重程度与病程的分布情况严重程度病程（年）合计（%）<22-45-8>8轻度10127837（35.58）中度10139840（38.46）重度5481027（25.96）注：严重程度与病程的分布，经卡方检验，P=0.475，P>0.05例数图图16IBS-D患者严重程度与病程的分布情况29 天津中医药大学硕士学位论文表18IBS-D患者严重程度与年龄段的分布情况年龄段严重程度合计（%）轻度中度重度（n=37）（n=40）（n=27）青年1921949（47.12）中年118827（25.96）老年7111028（26.92）注：严重程度与年龄段的分布，经卡方检验，P=0.376，P>0.05例数图17IBS-D患者严重程度与年龄段的分布情况4.3.3IBS-D严重程度与主要症状分布腹痛、腹胀是IBS-D患者主要的临床表现，根据对104例IBS-D患者腹痛、腹胀主要临床症状进行统计分析，腹痛阳性患者人数共80例，占总患者人数的76.92%，腹胀患者共57例，占54.81%，腹痛的阳性率明显高于腹胀。严重程度与腹痛、腹胀分布方面，经统计学检验，结果显示IBS-D患者病情的严重程度与腹痛、腹胀分布具有明显的相关性，差异有统计学意义（P<0.01）。病情轻度的患者中有18例患者（占腹痛总人数30 天津中医药大学硕士学位论文的22.50%）出现腹痛，12例患者（占腹胀总人数的21.05%）出现腹胀；中度患者中有35例（43.75%）出现腹痛，22例（38.60%）出现腹胀；重度患者中有27例患者（76.92%）出现腹痛，23例患者（40.35%）出现腹胀。腹痛人数比例以中度患者最多，腹胀人数比例随病情严重程度的增加而上升。详见表19、图18。表19IBS-D患者严重程度与腹痛、腹胀的分布情况IBS-SSS严重程度腹痛（比例%）腹胀（比例%）轻度18（22.50）12（21.05）中度35（43.75）22（38.60）重度27（33.75）23（40.35）阳性例数80（76.92）57（54.81）注：严重程度与主要症状的分布，经卡方检验，P<0.01例数图18IBS-D患者严重程度与腹痛、腹胀的分布情况31 天津中医药大学硕士学位论文4.3.4IBS-D的中医证候与病情严重程度的分布在中医证型与病情严重程度分布方面，对104例IBS-D患者的严重程度与中医证型的分布情况进行统计学分析，结果显示IBS-D患者病情的严重程度与不同中医证型的分布无明显相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表20、图19。表20IBS-D患者的证型与严重程度分布情况严重程度肝郁脾虚型脾虚湿阻型脾肾阳虚型脾胃湿热型轻度71767中度811516重度7596注：严重程度与中医证候的分布，经卡方检验，P=0.065，P>0.05例数讨论图19IBS-D患者的证型与严重程度分布情况32 天津中医药大学硕士学位论文讨论1患者的一般情况分析1.1IBS-D患者的性别及病程本次研究共纳入IBS-D患者104例，其中男性59例，女性45例，男女比约为1.31：1。病程时间最长者为40年，病程小于1年的就诊患者人数共18人，占总人数的17.31%；以四分位数描述患者病程分散情形，第一、二、三的四分位数（25%、50%、75%）分别为2年、4年、8.75年，四分位间距=6.8年。因此可以判断出IBS-D患者的病程普遍较长，或迁延难愈，或反复易作，给患者带来了巨大的精神心理和社会经济的负担。IBS-D患者初期多表现为脾虚，加之该病影响因素众多、病因病机错综复杂，病程日久必伤脾之阳气，脾阳不振，温煦失司，及而肾阴，阴阳互损，终至脾肾两虚，则病情加重，迁延难愈。1.2IBS-D患者的年龄及年龄分组、分段在年龄分布方面，就诊患者的最小年龄为18岁，最年长的85岁，第一四分位数（Q1）=36岁，第二四分位数（Q2）=47岁，第三四分位数（Q3）=60岁，四分位距（IQR）=24岁；根据联合国世界卫生组织对年龄段的划分标准，青年（18-44岁）就诊患者人数最多，占总人数的47.12%，其次是老年患者（60岁及以上），占26.92%，中年患者（45-59岁）居第三位，占总人数的25.96%，经统计学分析青中老年年龄段与患者性别的分布情况无明显的相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。1.3IBS-D患者的学历、工作性质及职业在文化程度方面，初中或高中及中专学历的患者人数最多，共54例，占总人数的51.92%，其次是大学或大专及以上学历的患者，共45例，占总人数的43.27%，小学及以下文化程度的患者人数最少，共5例，占总人数的4.81%；从工作性质上看，从事非体力的患者比例远高于从事体力劳动的患者，占总人数89.42%；在职业分布情况上，普通职员的发病就诊率最高，占总人数的50.96%，其次是退休的老年患者占25.00%。原因可能为文化程度越高从事的非体力劳动强度越大，长时间高强度的脑力劳动，加之来自社会、生活等多方面的压力，易造成肝气郁滞，气郁不疏，日久横逆克脾，脾失健运，小肠不能泌别清浊，而发为泄泻。同时老年患者脏腑功能衰退，脾胃元气虚损，更易遭受外邪侵袭，亦发为本病。33 天津中医药大学硕士学位论文1.4IBS-D患者的发病季节与诱因[7]在检索到的文献中，很少关于IBS-D患者发病季节的统计，有相关研究报道夏季是IBS-D患者诱发和症状加重的主要季节。在发病季节方面，本次研究104例IBS-D患者中，夏季就诊患者人数最多，占总人数的29.81%，其次是冬季就诊患者占总人数的27.88%，秋季就诊人数最少，占总人数的16.35%。“夏季易生泄泻”自古以来早有文献记载，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“风盛则动，热盛则肿，燥盛则干，寒盛则浮……故曰：冬伤于寒，春必病温，春伤于风，夏生飧泻”。原因可能为：夏季多炎热，气候潮湿，湿热之邪重浊趋下，侵袭机体易致泄泻，同时四季之中长夏属土，归脾经，因长夏脾虚，运化无力，升降失司，水谷不分，混杂而下故致本病。发病诱因方面，因感受外邪（主要风邪、寒邪等）或（和）进食生冷油腻刺激性食物而发病的患者人数最多，占总人数的22.12%，其次是因单纯进食生冷油腻等刺激性食物的患者占21.15%，居第三位的诱因是无明显诱因，占总人数的17.30%。风邪为百病之长，其性轻扬开泄、动摇，无孔不入，无处不至，凡寒、湿等邪常依附于风而侵犯机体，寒为阴邪易伤阳气，加之饮食生冷寒凉最易损伤脾胃，外寒侵袭人体，损伤机体的阳气，最终必然会导致阳虚，阳虚温煦失司，阳气不足以运化水湿而致本病。《素问·生气通天论》有云：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”2IBS-D的证型分布2.1IBS-D的中医证型分布本次研究104例IBS-D患者中，脾虚湿阻型患者人数最多，共33例，占总人数的31.73%，其次是脾胃湿热型患者29例，占总人数的27.89%，肝郁脾虚型患者22例，占21.15%，脾肾阳虚型患者人数最少，共20例，占总人数的19.23%。此结果[8-9]与北京、南京等地报道的证型分布人数比例有所不同，原因可能与天津市地区的饮食习惯和地理位置等因素相关，相关调查研究表明天津地区城乡居民膳食结构和营养素摄入存在严重的不平衡：如部分维生素、膳食纤维及多种微量元素摄入不足，而食盐和脂肪的摄入量严重超标，滋腻的饮食习惯易损脾碍胃，日久至脾胃虚弱，脾虚脾失健运，水湿不化而成脾虚湿阻之证；同时天津地处渤海之滨，湿邪庸滞，郁久而湿热内生。2.2IBS-D中医证候与相关影响因素的分布34 天津中医药大学硕士学位论文在本次研究中，不同中医证型与就诊患者的性别、青中老年年龄分段、职业等因素的分布情况，经统计学检验分析，均无明显的相关性，差异无统计学意义（P>0.05），[7-10]与既往多项研究的结果相符。中医证型与文化程度之间的分布具有明显的相关性，差异有统计学意义（P<0.05），文化程度越高各证型发病的人数亦越多，脾虚湿阻型和肝郁脾虚型患者人数比例均随文化程度的增加而上升，脾肾阳虚型和脾胃湿热型患者人数比例主要集中在初中或高中或中专学历段及以上，原因可能为学历水平越高，从事的非体力劳动强大较大，加之生活节奏快，不规律的饮食、作息习惯，以及社会、家庭等方面的压力，造成肝气郁滞，肝失疏泄，横逆而克脾，脾失健运，小肠不能泌别清浊，水谷混杂而下致泄泻，同时病程日久伤及脾阳，脾阳无力温煦，及而肾阴，阴阳互损，而致脾肾阳衰，则本病加重。中医证型与发病季节的分布情况具有明显的相关性，差异有统计学意义（P<0.05），夏季是脾胃湿热型多发季节，脾胃湿热型患者中有15例（51.72%）于夏季发病；冬季是脾肾阳虚型患者多发季节，脾肾阳虚型患者中有11例（55.00%）于冬季发病，原因可能为夏季多炎热，气温高而湿度大，盛夏时节，暑热夹湿，蕴结机体，蕴久而生内热，致脾胃升降运化失司，发为脾胃湿热之证；而冬季寒气笼罩，阴气极盛，阳气潜藏，机体易受寒邪之侵袭，而患阳虚之证。中医证型与患者的发病诱因的分布情况，经统计学分析，具有显著的相关性，差异有统计学意义（P<0.05）。其中肝郁脾虚型患者因情绪刺激而发病的共18人，占该证型总患者的81.82%，说明情绪因素是IBS-D患者诱发的一个重要病因，大脑中枢通过某些物质和通道调节着胃肠道功能，即所谓的“脑肠互动”，同时也证实了中医学中七情致病的重要性，郁怒伤肝，思虑伤脾，肝气郁滞，横逆克脾，脾不能升清降浊而致本病。脾胃湿热型患者最主要诱发因素为进食生冷或油腻刺激性食物，其原因是胃为燥土，胃喜润恶燥，燥邪犯胃，易伤津耗液，脾为湿土，脾喜燥恶湿，湿邪最易伤脾，胃热脾湿而成湿热之证，正如《河间六书》所述:“湿病本不自生，因于火热佛郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿。”；嗜食肥甘厚味者，饮食积滞损伤脾胃，脾失健运，水湿停滞不化，日久化热，此为内生湿热。中医证候与饮食的相关性提示我们临床上治疗IBS-D患者时采用饮食合理搭配、心理疏导、生活起居调节等一般疗法与药物治疗相结合，势必会取得更显著的临床疗效，最终减少患者对药物的依赖以及提高患者的生活质量。中医证候与兼证分布方面，肝郁脾虚型患者中40.91%的患者有兼杂证候，在肝郁脾虚的基础上分别兼夹阳虚、夹湿盛、夹湿热；脾虚湿阻型患者中也有42.42%的患者35 天津中医药大学硕士学位论文兼杂有阳虚和湿热等证候；脾肾阳虚型患者中兼证夹气滞、夹湿盛的患者均占5.00%；脾胃湿热型患者中兼杂证候的人数比例最少，占该证型总人数的3.45%。结果说明临床上单一的证候特点已不能概括患者病情的全貌，我们在临床实践活动中应具有整体思辨的观念，辨证求本，随证治之，不可拘泥于固有的辨证分型。3IBS-D的病情严重程度及相关因素的分布此次病例研究中IBS-D患者病情严重程度以中等程度人数最多，占总患者人数的38.46%，其次是轻度患者，占总人数的35.58%，重度患者人数比例最少，占总人数的25.96%。病情严重程度与腹痛、腹胀两大主要临床症状分布方面，患者的腹痛阳性率为76.92%，腹胀阳性率为54.81%，且腹痛、腹胀的阳性率跟病情严重程度呈正相关，病情程度越重，腹痛、腹胀阳性率亦越高，在此次IBS-D患者统计中腹痛出现的频率远高于腹胀。IBS-D患者的病情严重程度与性别、病程以及中医证型特点等因素，经统计学检验均无明显的相关性，差异无统计学意义（P>0.05）；严重程度与患者的腹痛程度、腹胀程度、排便满意程度以及对患者生活影响程度均有显著的相关性。提示我们临床医务工作者在IBS-D患者诊疗过程中，仍应以患者的主观症状及客观体征作为主要的参考资料，以主证立方，辨证加减，随症治之，以便更好的指导我们的临床实践活动，更好地服务于患者。综上所述：本次研究通过对104例IBS-D患者中医证型及相关影响因素的统计调查分析，让我们更加深入地了解了腹泻型肠易激综合征的病因、病机、诱发因素、中医证型及其相关影响因素之间的内在联系，此项研究有助于完善腹泻型肠易激综合征的临床中医药理论体系，对临床实践中预防、治疗该病具有一定的指导意义。4研究的不足与展望本次研究仅纳入104例腹泻型肠易激综合征患者，样本量偏小，尤其是脾肾阳虚型患者数量较少，可能会对研究结果造成一定误差。本次纳入的患者主要为天津市常驻人口，研究结论只能反映本地区IBS-D患者的证候特点及其影响因素，研究结果存在一定的偏倚。希望在以后能开展多中心、大样本、全国性的临床调查研究，完善IBS-D证候特点及发病相关因素的统计分析，为临床实践提供更权威的指导作用。36 天津中医药大学硕士学位论文结论1．本研究IBS-D患者最常见的证型是脾虚湿阻型，其次为脾胃湿热型和肝郁脾虚型，脾肾阳虚型最少；2．本研究IBS-D患者证型与发病诱因相关，脾虚湿阻型患者最常见为无明显诱因发病，脾胃湿热型患者的诱因主要是进食刺激性食物，肝郁脾虚型患者诱因主要为情绪刺激；3．本研究IBS-D患者证型与文化程度、发病季节具有相关性，文化程度越高发病率越高，夏季脾胃湿热型多发，冬季脾肾阳虚型多发；4.本研究IBS-D患者多有证候兼杂的情况，以夹湿盛、夹阳虚、夹湿热者居多，临床实践中需以整体观念，辨证论治，切勿拘泥于固定的辨证分型；5.本研究IBS-D患者病情严重程度与年龄、病程等一般因素间的分布无统计学差异，提示我们在诊疗过程中仍应以患者的症状和体征为主要参考资料，以更好的指导临床。37 天津中医药大学硕士学位论文腹泻型肠易激综合征验案一则患者陈某某，男，61岁，退(离)休人员，2017年11月27日就诊。主诉：大便不成形间作10年余。现病史：患者10年前无明显诱因出现大便不成形，每日1-4次，无黏液脓血便，无发热，自觉排便不尽感，伴脐周胀痛不适，晨起急迫欲便，便前腹痛，泻后痛减，时肠鸣，体倦身困，无咳嗽、咳痰，未诉心悸、憋闷及心前区疼痛等不适，纳少，夜寐欠安，多梦，小便调。舌暗苔薄黄腻边有齿痕，脉细。相关检查：2017.9.5查便常规：潜血（-），余正常；血常规：WBC8.27×109/L，RBC4.71×1012/L,N%52.3%,HGB135g/L,余正常。下腹部彩超：下腹部肠管积气。2017.12.7查电子结肠镜示：所见结肠未见明显异常。中医证候诊断：脾胃湿热证夹脾虚湿阻治法治则：清热利湿，健脾止泻方药：葛根黄芩黄连汤合参苓白术散加减粉葛30g黄芩10g黄连10g党参20g炒白术20g茯苓30g炙甘草10g薏苡仁30g干姜10g白芍10g当归10g盐车前子30g包煎炒苍术10g厚朴6g木香6g肉桂6g7剂，水煎服，日一剂，早晚餐后半小时各服150ml。二诊：2017年12月11日，患者服药一周后腹痛较前稍缓解，大便次数每日2-3次，质偏稀，仍脐周胀满间作，遂遵嘱于2017年12月7日查电子结肠镜示：所见结肠未见明显异常。中医查体：舌暗淡苔薄黄边有齿痕，脉细。故去掉当归、木香、黄芩，黄连减至6g,白芍加量至20g,厚朴加量至10g,加生白术10,羌活10g,白芷10g。三诊：2017年12月18日，患者服药两周后脐周胀痛明显缓解，大便成形，每日1-2次，夜寐尚安，故原方基础上加煨肉豆蔻10g后下，补骨脂10g，继服7剂以巩固疗效。按：患者素体虚弱，日久亦脾胃虚衰，加之工作任务繁重，情志不调，肝旺横逆而克脾胃，脾虚脾失健运，水湿停聚，聚久而湿热内生。脾胃湿热蕴结，运化失司，气机阻滞，可见脐周胀满、疼痛；脾虚水湿内停肠道，水气相搏，固见肠鸣；肝木不疏，横38 天津中医药大学硕士学位论文逆可胃，胃不和则卧不安，可见寐欠安；舌暗苔薄黄腻边有齿痕，脉细，均属脾胃湿热且兼夹脾虚湿阻之证。本病初期以脾胃虚弱为本，湿邪壅滞为标，肝气郁结是重要之诱因，日久必伤及肾阳，同时可夹寒、夹热、夹滞，本证方选葛根芩连汤合参苓白术散加减。葛根芩连汤出自《伤寒论》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”该方是治疗热泻、热痢的常用方，无论有无表证。方中重用葛根为君，性甘辛而凉，入脾胃经，能升脾胃清阳而止泻，又可解肌表之热；黄芩、黄连为臣，性苦寒，清热燥湿，厚肠止利，黄芩善清中上焦肺胃及大肠湿热，黄连清热燥湿力大于黄芩，尤治湿热阻滞中焦；甘草和中甘缓，调和诸药；四药合用，外疏内清，表里同治，热利自愈。湿热之邪侵犯胃肠，而成暴注下迫,若用苦寒之品，更伤其阳，故用黄芩、黄连等清凉之剂。因患者腹痛泄泻，神疲体倦，纳少，舌边有齿痕，皆属于脾虚湿阻证的特点，方选参苓白术散加减，方中党参性味甘平，主归脾肺二经，主治中气不足的体虚倦怠，食少便溏；白术益气健脾，燥湿利水，炒用补气健脾止泻之力更甚；茯苓不仅利水渗湿而健脾，同时宁心安神，用于心脾两虚之失眠，三药合用共助补气健脾止泻之效。薏苡仁甘淡性凉，与茯苓相须而用，共奏健脾利水渗湿之功，以杜生痰之源；白芍苦酸而微寒，养血敛阴，柔肝止痛；当归甘辛而温，补血活血止痛，与白芍相须搭配，寒温并用，是补血柔肝止痛的常用组合；苍术味辛苦性温，燥湿健脾，祛风散寒，为治疗湿阻中焦的要药；厚朴苦燥辛散，能燥湿下气除满，为消除胀满的要药，与苍术相须配伍，既除无形湿满，又可消有形实满，还能祛风胜湿；干姜味辛性热，为温暖中焦之主药，长于温中散寒、健运脾阳；肉桂辛甘而大热，长于散寒止痛，引火归原，与黄连相配，主治心肾不交，夜寐不宁之失眠证，取交泰丸交通心肾之意；木香辛苦性温，健脾行气止痛；车前子味甘性微寒，利尿渗湿而止泻，此乃“利小便以实大便”。二诊：患者大便仍不成形，舌淡苔薄黄，脉细，考虑患者湿热渐退，且黄芩、黄连太过苦寒，恐伤中焦脾之阳气，故去黄芩，黄连减量；白芍加量，以增强敛阴柔肝，缓中止痛之效，与炙甘草配伍，取芍药甘草汤酸甘化阴柔筋止痛之意；加羌活味辛苦性温，能祛风胜湿，散寒止痛；加白芷味辛性温，主归肺、胃、大肠经，燥湿止痛，兼祛风散寒，与葛根、苍术、羌活、防风等皆属于风类药，以升提中气，生发阳气，以风胜湿；加生白术以增强燥湿利水之功效，而炒白术补气健脾止泻之力更强，生白术、炒白术共用，增强健脾燥湿止泻的功效。39 天津中医药大学硕士学位论文三诊：患者服药两周后脐周胀痛明显缓解，大便成形，每日1-2次，夜寐尚安，诸证较前缓解，故加煨肉豆蔻、补骨脂温肾以巩固疗效。久泻常属下元无火，治当温补脾肾、补火生土，常用干姜、肉桂、肉豆蔻、补骨脂等温补肾阳的药物以达到治本巩固疗效的目的。方中加补骨脂味苦辛性温，归脾肾两经，尤善补命门之火以温暖脾土，是壮火益土、治肾虚泄泻之要药；加辛性温涩之煨肉豆蔻，可入中焦暖脾胃，温中行气，涩肠止泻，是治疗虚寒泻之要药，与补骨脂温肾暖脾、涩肠止泻之功，相得益彰，此乃四神丸温脾暖肾，涩肠止泻之意。综上所述，陈师认为久泻多虚，常理也，然久泻原因复杂，虚实夹杂、寒热互见者多矣，临证需在复杂多变之症状中抓住辨证关键，把握主要病机，明辨寒热虚实，分清轻重缓急、攻补时机，对证治疗。IBS-D多责之脾胃虚弱，因而治疗当以健脾益气为要；如湿浊壅盛明显，则首先祛除湿邪；如因肝郁气滞引起，则辅以疏肝理气；如伴随肾阳虚衰，则辅以温肾固本。陈师治疗IBS-D的用药特点包括擅用除湿药，妙加风类药，巧添温里药等方面。其中除湿药主要分四种，一为芳香化湿药，二为苦温燥湿药，三为清热燥湿药，四为淡渗利湿药，老师强调，久泻的主要病机为脾虚失运，虽有水湿，多为久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香化之，重者宜苦温燥之，然芳香苦燥类药易耗气伤阴，利小便易伤正气，故祛湿应中病即止，切不可久服，恐耗伤正气，湿去而阳微，且湿邪去后，当转手补气，以免湿去气伤。其次，陈师治疗伴有湿邪壅盛的慢性泄泻常常佐以风类药，稍稍与之，用量不可太大，且需中病即止，否则过于辛香走窜，易耗气伤阴，可适当佐以益气养阴药，以防损伤正气阴津。再者，陈师巧用温补脾肾之品，可补火以生土，常予干姜、肉桂、肉豆蔻、菟丝子等，达到温肾固本以巩固疗效之目的。诸药并用，共奏健脾、渗湿、疏肝、温肾之功以止泻。40 天津中医药大学硕士学位论文参考文献[1]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2014:399-400．[2]徐三荣.功能性胃肠道疾病罗马诊断标准的历史变迁及标准Ⅳ[J].中华诊断学电子杂志,2016,4(3):187-188.[3]张声生,魏玮.肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中医志,2017,58(18):1615-1616.[4]国家中医药管理局医政司．22个专业95个病种中医诊疗方案(试行)[S].2010:365-379.[5]朱文锋.中医诊断学[M].中国中医药出版社,2002.139-149,153-165,182-184.[6]FrancisCY，MorrisJ，WhorwellPJ．Theirritablebowelseverityscoringsystem:asimplemethodofmonitoringirritablebowelsyndromeanditsprogress[J].AlimentPharmacolTher,1997,11:395-402.[7]李梅.肠易激综合征中医证候临床流行病学调查研究[D].广州:广州中医药大学,2012.[8]汪红兵,张声生,李振华,等.360例腹泻型肠易激综合征主要证候分布与不同因素关系的研究[J].中国中医药信息杂志,2010,17(3):18-20.[9]李金斗.肠易激综合征与精神心理因素的关系及中医证候特点的研究[D].南京:南京中医药大学,2008.[10]李勤,丰芬,李源,等.肠易激综合征的流行病学研究近况[J].湖南中医杂志,2014,30(3):143-145.41 天津中医药大学硕士学位论文附录：腹泻型肠易激综合征中医证候特点及相关因素的临床研究病例报告表1.病历编号及姓名：2.登记号：住院号：3.性别：4.年龄：5.联系电话：6.家庭住址（或工作单位）：7.文化程度：小学□初中、高中或中专□大学（大专）以上□8.工作性质：体力□非体力□9.病程：10.发病诱因：感受外邪（遇冷）□进食生冷□进食油腻刺激□情绪刺激□无明显诱因□其他11.中医诊断标准：（1）肝郁脾虚证：主症：腹痛即泻，泻后痛减□发作常和情绪有关□腹拘急□次症：两胁胀满□情志抑郁□善太息□急躁易怒□纳少泛恶□舌质淡□苔薄白□脉弦□（2）脾虚湿阻证：主症：大便时溏时泻□腹痛隐隐□次症：劳累或受凉后发作或加重□神疲纳呆□四肢倦怠□舌淡边有齿痕□苔白腻□脉虚弱□（3）脾肾阳虚证：主症：五更泄泻□腹部冷痛□得温痛减，受凉即泻□次症：畏寒喜暖，形寒肢冷□腰膝酸软□不思饮食□舌淡胖□苔白滑□脉沉细□（4）脾胃湿热证：主症：腹中隐痛□泻下急迫或不爽□大便臭秽□次症：脘闷不舒□口干不欲饮，或口苦、或口臭□肛门灼热□舌红□苔黄腻□脉濡数或滑数□证候诊断：主症2项，加次症2项，参考舌脉，即可诊断。12.肠易激综合征症状严重度分数(IBS-SSS)评估：42 天津中医药大学硕士学位论文严重度评分1.A.您现在有腹部疼痛吗？是否得分B.如果是，您的腹痛有多严重？0%102030405060708090100%|׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│无疼痛不很严重较严重严重非常严重C.请填写您在每14天中腹痛的天数。例如如果您填入4说明您每14天中有4天腹痛，如果您每天腹痛请填入14。腹痛的天数………………[腹痛天数得分=(腹痛的天数÷14)*100%]2.A.您现在有腹胀吗？是否（妇女经期腹胀请选“否”）B.如果是，您的腹胀有多严重？0%102030405060708090100%|׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│不胀轻度较严重严重非常严重3.您对自己排便习惯的满意度是多少？0%102030405060708090100%|׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│非常满意较满意不满意非常不满意4.您觉得您所患的肠易激综合征在多大程度上影响和干扰了您的生活？0%102030405060708090100%|׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│׀׀׀׀׀׀׀׀׀│完全无有点较多完全影响肠易激综合征严重度得分:1+2+3+4注：严重度评分①正常：积分：<75；②轻度：75<积分<175；③中度：175<积分<300；④重度：积分>300。43 天津中医药大学硕士学位论文综述一腹泻型肠易激综合征的中医药研究进展肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)主要是以腹痛、大便性状或排便习惯的[1-2]改变为主要临床表现，同时可伴随抑郁或焦虑等症状的一组功能障碍性肠病综合征。根据罗马IV诊断标准，IBS临床上可分为腹泻型、便秘型、混合型及不定型，其中我[3]国以腹泻型肠易激综合征(IBS-D)患者临床上最为易见。中医药治疗IBS-D具有独特的优势和显著的特色，按照IBS-D患者中医辨证整体施治，临症加减，可有效降低患者的复发率，减毒增效,提高IBS-D患者的生存质量。现将近几年来该病的中医研究进展归纳总结如下。1中医病名溯源[4]腹泻型肠易激综合征属于中医学“泄泻”、“腹痛”、“郁证”等范畴。《素问》中首次谈到泄泻，曰：“隔者当泻，不亟正治，粗乃败之……是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”。《难经》提出五泄“有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄……”之分。宋·陈无择《三因极一病证方论·泄泻叙论》曰：“方书所载泻利,与经中所谓洞泄、飧泄、溏泄、濡泄、水谷注下等,其实一也。”同时还提出本病病名虽多，但总不外“泄泻”二字。IBS-D为消化科疾病中的常见病，现代临床也多以“泄泻”命名。2病因病机现代中医名家对IBS-D的病因病机及辨证施治有独到的见解，多数学者认为该病病位在肠，与肝脾关系密切，其病因病机多与饮食不节或不洁、感受外邪（风、寒、湿、热）、或素体脾虚、脾肾阳虚、情志刺激木郁不达等因素相关，而致脾阳不振，脾失健运，谷气下流，小肠不能泌别清浊，大肠不能传化糟粕，所引发的一系列临床症状，正[5]如《素问·阴阳应象大论》中所云：“清气在下，则生飧泄”。本病初期的病机主要为脾胃虚弱，湿邪壅阻为标，肝气郁滞为重要的诱发因素，日久可损伤肾之阳气，肾阳虚损，[6]温煦失司，则脾阳不振，脾肾两虚，则病情加重，迁延难愈。魏玮教授认为其多与外邪侵袭、饮食不节、劳逸过度、脾胃虚弱、情志失调等有关，多因素综合致病，致脾虚[7]胃弱，脾之运化失健，气机升降失调，而痛、泻并生。国医大师徐景藩认为IBS-D的发病与肝脾两脏关系最为密切，本病的关键病机在于肝郁脾虚，其中肝郁为标，脾虚是[8]本，两者相互依存，互为因果，最终致疾病缠绵迁延，反复不愈。唐旭东教授认为脾44 天津中医药大学硕士学位论文[9]虚是根本，肝郁为病机之关键，脾肾阳虚是病机演变的重要结果。王景秀等认为该病则从肺论治本病，肺主气，肺失寅肃则一身之气皆滞，肺主行水，通调水道，同时肺与大肠相表里，肺在志为悲（忧）情志失调是IBS-D的主要病因之一。3治法方药3.1经方治疗[10]国医大师徐景藩教授运用抑肝健脾法方选痛泻要方加味治疗IBS-D患者60例，治疗组药物组成：炒白术10g，炒白芍15~30g，炒陈皮6~10g，炒防风6~10g，太子参(或党参)15g，蝉蜕6g，乌梅6~10g，黄连3g，煨木香6~10g，云茯苓15~25g，炙甘草3~5g。每日1剂，日2次。对照组给予得舒特(匹维溴胺)，每次50mg，日3次，共同治疗4周为1疗程，治疗组有效率96.43%，对照组78.57%，治疗组优于对照组（P<0.05）。胡[11]业建治疗脾胃虚弱型IBS-D患者52例，药物组成：黄芪60g，党参40g，白芍、炒白术各20g，茯苓、枳壳、猪苓、槟榔、法半夏、紫苏叶各15g，桂枝、干姜、炙甘草各10g，大枣30g。日1剂，水煎服，7剂为1个疗程，治疗4个疗程，治疗结果:治愈12例，显效20例，有效17例，无效3例，总有效率为94.23%。3.2自拟经验方治疗[12]孙蓓运用自拟健脾清化方治疗IBS-D辨证属脾虚湿热证患者30例，治疗组具体方药:炒白术10g，黄连3g，炒薏苡仁20g，煨木香10g，凤尾草15g，陈皮5g，炒山楂15g，建曲10g，厚朴5g，槟榔5g，炮姜6g，甘草3g等。水煎服，日1剂。对照组29例口服复合乳酸菌胶囊(3次/d，每次2粒)和马来酸曲美布汀片(3次/d，每次1粒)，4周为1疗程，两组均治疗2个疗程。治疗结果:治疗组总有效率90.0%，明显优于对照组[13]55.2%。田艳朋等治疗脾虚湿阻型的IBS-D患者，治疗组23例给予自拟腹泻Ⅱ号方煎汤口服，观察组具体方药为：党参15g，茯苓15g，山药15g，炒白术10g，薏苡仁15g，后下芡实15g，砂仁5g，葛根12g，甘草6g。每次140mL，日1剂，每日2次。对照组23例：口服马来酸曲美布汀胶囊，每次0.1g，日3次，两组均治疗8周。治疗结果：治[14]疗组总有效率86.9%，对照组65.2%，治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。袁通春自拟疏肝健脾补肾汤治疗IBS-D患者40例，取得较好疗效，药物组成：黄芪30g，柴胡10g，补骨脂15g，白术20g，山药30g，五味子10g，炒白芍药15g，炒防风10g，蚕砂10g，当归15g，吴茱萸5g，炒薏苡仁30g，生麦芽30g，甘草6g，治疗4周。结果：显效20例，有效16例，无效4例，总有效率达90.0%。3.3中成药治疗45 天津中医药大学硕士学位论文中医药治疗IBS-D疗效显著，且不良反应少、价格低廉，其中中成药有使用方便、[15]便于携带等优点，可弥补中药煎剂依从性不佳的不足，有推广价值。袁文泽将120例IBS-D患者随机分为对照组和观察组，观察组用固肠止泻丸治疗60例，对照组60例用思密达治疗，结果观察组患者临床改善总有效率明显高于对照组(P<0.05)，因此联合固[16]肠止泻丸治疗IBS-D效果确切，值得临床推广。沈建冲等运用枳术宽中胶囊治疗肠易激综合征患者27例，治疗组口服枳术宽中胶囊，每次3粒，日3次，一共治疗4周。[17]结果：痊愈4人，显效9人，好转8人，无效6人，总有效率77.8%。吴永红等运用四磨汤口服液联合复方谷氨酰胺肠溶胶囊治疗IBS-D肝郁脾虚证60例,研究者将纳入患者随机平均分成两组：治疗组30例给予四磨汤口服液、复方谷氨酰胺肠溶胶囊口服,对照组30例给予马来酸曲美布汀片、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊口服,疗程均为4周，结果发现：治疗4周后治疗组症状总积分及腹胀、排便急迫感积分明显低于对照组(P<0.05)；治疗后2组患者血清5-HT、SP水平均较治疗前明显下降(P<0.05)。说明联合用药疗效显著，值得临床推广。3.4中医外治法中医外治法治疗IBS-D疗效显著，外治法呈现出多样化的特征，其中包括有针刺、艾灸、保留灌肠、按摩推拿、穴位贴敷、腹部烫疗、超声波等等，且临床疗效显著。3.4.1针灸推拿疗法[18]钱火辉教授等以针刺治疗120例IBS-D患者，随机分两组，治疗组予针刺结合得舒特，选穴:天枢、中脘、上巨虚、下巨虚、内关、太冲等，直刺1-1.5寸,得气后行平补平泻法,留针30分钟,对照组予假针刺结合得舒特，均治疗4周。结果：治疗组有效率[19]96%，对照组76%，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。尚政琴等取足三里、天枢、关元、上巨虚、阴陵泉等穴位，配合艾箱灸治疗IBS-D患者48例，分治疗组25例和对照组23例，对照组给予药物治疗和饮食治疗，治疗组在此基础上以针刺配合艾箱灸治疗。结果：治疗组总有效率88.0%，对照组总有效率为60.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。[20]连宝领等观察一指禅推拿手法治疗IBS-D患者的临床疗效，将78例病例随机分为治疗组(40例)和对照组(38例)，治疗组运用一指禅推拿手法治疗：患者取仰卧位，医者以一指禅推法施于中脘穴5min，以循经络推穴位的原则用一指禅推法沿任脉从中脘穴至关元穴止，穴位重点为神阙、气海、关元，由左至右推天枢穴5min，再左右推摩至天枢穴10min。对照组口服匹维溴胺和培菲康治疗，两组均治疗1个月。结果：治疗组和对照组总有效率分别为90.0%和55.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。46 天津中医药大学硕士学位论文3.4.2中药灌肠疗法[21]霍玉枝等将黄芪建中汤保留灌肠治疗IBS-D患者73例，方药如下：黄芪20g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚，饴糖15g，三七粉6g，元胡10g，夜交藤15g，白术12g等。上述中药浓煎至150ml溶液过滤灌肠，药液保留时间不少于[22]5，4周1个疗程。结果：18例显效，16例有效，4例无效，总有效率89.5%。时晶自拟汤剂灌肠治疗脾虚及湿热型IBS-D患者34例，脾虚型方药如下：山药15g，白芍15g，制大黄10g，炒荆芥10g，甘草6g，地榆10g，黄芩10g。大肠湿热型方药：苦参20g，地榆20g，败酱草20g，青黛6g，白及15g，白花蛇舌草20g。取煎液100mL左右，于下午或临睡前排便后保留灌肠，每晚1次。结果显示：17例显效，13例有效，4例无[23]效，总有效率88.2%。乔敏将79例IBS-D患者随机分为治疗组39例和对照组40例，治疗组以中药灌肠治疗，具体方药为：白术20g，厚朴6g，乌梅12g，石榴皮15g，乌贼骨15g，炒白芍12g，对照组口服吗丁啉，每次10mg，思密达1包，谷维素20mg治疗，日3次。结果显示：治疗组有效率为92.3%，对照组有效率为72.5%，两组有效率差异有统计学意义(P＜0.05)。3.4.3其他疗法[24]计雪芳等于三伏天以中药膏敷贴治疗IBS-D患者60例，取穴如下：天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交，中药膏方药组成：取白芥子、肉桂、玄胡、制附子各1份，甘遂、细辛各0.5份，共研为细末，用生姜汁调成稠膏状，做成1cm×1cm的小丸，放在直径约5cm的胶布上，敷贴于上述穴位。初伏、中伏、末伏每隔10d各贴敷1次。治疗结果显[25]示：31例治愈，23例好转，6例无效，总有效率90.0%。雷淼娜等运用穴位注射之法治疗脾胃虚弱型IBS-D患者60例，治疗组30例以穴位注射，取穴：天枢、气海、大肠俞、太冲、内关、中脘等，药物：黄芪注射液，每个穴位注射0.5mL，隔日1次；对照组30例口服匹维溴胺片，每次1片，日3次，治疗结果显示：治疗组30例，17例痊愈，11例显效，2例有效，无效0例，显愈率93.3%，对照组显效率86.7%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。4结语中医中药在治疗IBS-D上疗效显著，在改善症状、减毒增效、提高患者生活质量等方面都凸显出了巨大的优势，具有推广运用之价值。47 天津中医药大学硕士学位论文参考文献[1]BixquertM.Treatmentofirritablebowelsyndromewithprobiotics:growingevidence[J].IndianJMedRes,2013,138(2):175-177.[2]MykletunA,JackaF,WilliamsL,etal.Prevalenceofmoodandanxietydisorderinselfreportedirritablebowelsyn-drome(IBS).Anepidemiologicalpopulationbasedstudyofwomen[J].BMCGastroenterology,2010,10:88.[3]张声生,魏玮.肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017，58(18)：1615-1616．[4]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医出版社,2014,2.[5]李竹庭,付伟.腹泻型肠易激综合征中医病因病机浅释[J].医学信息,2014,11(2),339-340.[6]李建松.腹泻型肠易激综合征患者中医证候特点及生存质量的研究[D].北京:中国中医科学院,2016:38-39.[7]曹正龙,何镔,潘军,等.国医大师徐景藩抑肝扶脾法治疗腹泻型肠易激综合征经验应用的研究[J].中医药临床杂志,2013,25(7),604-605.[8]苏敏,王凤云,唐旭东.唐旭东教授应用肠安I号方治疗腹泻型肠易激综合征的临床经验[J].中华中医药杂志,2015,30(3),765-766.[9]王景秀,林平.肠易激综合征从肺论治浅析[J].浙江中医药大学学报,2011,35(1),9-10.[10]曹正龙,何镔,潘军,等.国医大师徐景藩抑肝扶脾法治疗腹泻型肠易激综合征经验应用的研究[J].中医药临床杂志,2013,25(7),605-606.[11]胡业建,李甜英,梁健,等.加味黄芪建中汤治疗脾胃虚弱型腹泻型肠易激综合征临床观察[J].山西中医,2015,31(11),41-42.[12]孙蓓.自拟健脾清化方治疗腹泻型肠易激综合征30例[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(20),282-283.[13]田艳朋,袁旭潮,王康永,等.腹泻Ⅱ号方治疗腹泻型肠易激综合征23例[J].江西中医药,2016,47(404),56-58.[14]袁通春.疏肝健脾补肾法治疗腹泻型肠易激综合征40例临床观察[J].江苏中医药,2010,42(3),34-36.48 天津中医药大学硕士学位论文[15]袁文泽.固肠止泻丸治疗腹泻型肠道易激综合症临床研究[J].中医临床研究,2013,5(17),62-63．[16]沈建冲,郭淦华,叶淑云.枳术宽中胶囊为主治疗肠易激综合征疗效观察[J].浙江中医杂志,2012,47(2),99.[17]吴永红,郑国荣.四磨汤口服液联合复方谷氨酰胺肠溶胶囊治疗腹泻型肠易激综合征临床研究[J].中国中医药信息杂志,2013,20(8),11-13.[18]钱火辉，朱永苹，蒙珊，等.针刺治疗腹泻型肠易激综合征的随机对照试验[J].世界华人消化杂志,2011,19(3),257-258.[19]尚政琴,许明军,田磊.针刺配合艾箱灸治疗腹泻型肠易激综合征48例[J].中医中药,2012,9(3),96-97.[20]连宝领,朱鼎成,萧枫.一指禅推拿手法治疗腹泻型肠易激综合征40例[J].上海中医药杂志,2011,45(3),60-61.[21]霍玉枝,杨建成.黄芪建中汤保留灌肠治疗腹泻型肠易激综合征73例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(24),186.[22]时晶.中药灌肠治疗肠易激综合征腹泻型的疗效观察[J].中医药导报,2012,18(1),95-96.[23]乔敏,闫风.中药灌肠治疗腹泻型肠易激综合征的临床研究[J].中医学报,2013,28(1),124-125.[24]计雪芳,黄小华.三伏天中药膏穴位敷贴治疗肠易激综合征[J].中西医结合与祖国医学,2011,15(12),1151-1152.[25]雷淼娜,朱叶珊,石志敏.穴位注射治疗腹泻型肠易激综合征30例[J].河北中医,2014,36(7),1043-1045.49 天津中医药大学硕士学位论文综述二肠易激综合征的现代医学研究进展1定义肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一种无器质性病变的常见功能性[1]肠病，以腹痛同时伴排便习惯改变为特征。临床主要表现为腹痛，往往伴随粪便性状或者排便习惯的改变，甚至给人们的生活、学习和工作带来了严重的影响。2流行病学[2]根据相关流行病学调查，目前IBS全球患病率约为11.2%，西方国家IBS的患病率约为5%～24%、非洲国家约10%、大洋洲国家约11%～17%、亚洲国家约5%～[3]10%。在我国IBS的患病率约为6%，一项对北京市常住人口的调查研究发现：北京市有症状符合Manning标准的IBS患病率为7.26%。另一项对我国西部地区12291名[4]城市中小学生的调查发现：符合Manning标准的IBS患病率23.40%。李新荣等对中山市南朗镇1695名外来务工人员进行调查发现，符合罗马Ⅲ诊断标准的IBS患病率为5.8%。因此可以发现IBS的患病率与地区、生活环境、文化水平等因素密切相关。3病因病机IBS的病因病机暂不完全清楚，目前大多数学者认为是多种病因、多种机制错综兼杂、相互共同作用而致病。可能与以下因素相关，如：胃肠动力学异常、内脏感觉异常、精神因素、胃肠激素、感染等。3.1胃肠动力学异常胃肠动力异常在IBS发病的过程中起着重要作用。生理状况下，结肠的慢波频率每分钟6次，腹泻型IBS患者结肠转运速度明显加快,胃结肠反射处于亢进状态；而便秘型IBS患者结肠转运速度明显减慢,胃结肠反射功能减弱。IBS的小肠动力紊乱表现为小肠MMC周期延长，III相收缩振幅减低，延长的蠕动性收缩和孤立性群集收缩的出现与腹痛的发生往往呈现出明显的相关性。目前随着研究的深入，胃肠动力异常在IBS致病中的地位受到了质疑，其原因是该因素不能有效的解释患者的[5]腹痛以及腹部不适等症状。50 天津中医药大学硕士学位论文3.2内脏感觉异常目前大多数学者认为内脏高敏感是IBS发病的主要因素。大量研究证实肠肌收缩的生理现象以及将胆酸、脂肪酸注入结肠等，都易使IBS患者诱发腹痛或腹部不适症状。同时还发现IBS患者在承受心理压力的情况下，结肠的动力反应更强烈,且精神心理压力程度与结肠反应强度呈相关性，提示高级中枢在内脏高敏感性的形成[6]方面起重要作用。Poitras等报道证实IBS患者肠道对机械刺激具有高敏感性，表明肠壁的机械性受体可能参与了肠道高敏感性的形成，并通过肠壁的初级传入神经纤维经内脏感觉神经最终传入中枢。3.3脑肠轴与脑肠肽异常[7]罗马IV标准在罗马III的基础上提出了脑-肠互动，作为一种复杂的整体环，将来自大脑情绪和认知中枢的信息传递到外周胃肠道功能，机体通过脑、肠之间的通路达到胃肠功能调节的作用。脑-肠轴不仅影响内脏高敏性，还通过神经系统及内分泌递质影响胃肠运动。这些神经递质不但存在于自主神经-肠神经系统也存在于大脑中枢神经系统，称为脑-肠肽，主要包含有组胺、5-羟色胺、胃动素、生长抑素、P物质、胆囊收缩素等物质。其中5-羟色胺在IBS致病过程中起重要作用，相关研究发现腹泻型IBS患者在饮用冷水后随即会出现腹痛、腹胀及排便习惯改变等不适症状，且在血浆中测试5-HT的浓度发现其水平明显高于未出现上述症状的其他患者。同时很多研究表明，IBS发病还可能与P物质、胆囊收缩素以及促肾上腺皮质激素释放因子等因素存在一定的相关性。3.4感染肠道感染造成的肠黏膜低度炎症，破坏黏膜屏障，干扰局部的神经、免疫、内[8]分泌，可能是IBS发病的病理生理基础。贺星等认为肠黏膜屏障在防御胃肠道内病原体微生物、毒素和抗原侵袭方面起到重要的作用，肠道感染则破坏肠黏膜屏障,增高肠黏膜上皮细胞通透性,并使肥大细胞数量及细胞因子表达增高，最终而诱发[9]IBS。北京协和的一项研究通过对IBS患者肠黏膜内白细胞介素的mRNA表达的检测，发现患过痢疾或肠炎的患者在1-2年内有66例患者出现持续肠功能紊乱的现象，24例发展为IBS，占痢疾病人的10.2%。3.5其他IBS的发病可能还跟精神心理、饮食、基因等因素相互关联。有学者研究发现[10]IBS发病出现家族集聚的现象，研究者在IBS病人患病情况下，发现其基因中至51 天津中医药大学硕士学位论文少有30个多态性发生了变化，平均影响因子为1.2个，由此推测IBS的发病可能与[11]遗传基因相关联。IBS患者中绝大部分伴有焦虑、抑郁等心理障碍问题，王超等对101例IBS患者进行Zung焦虑自评量表(SAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)评分，[12]结果发现57.4%的IBS患者伴有不同程度的焦虑和(或)抑郁症状。郑洁等对542例IBS患者进行饮食问卷调查发现，诱发IBS的因素有冷食(60.00%)、辛辣食物(51.43%)、油腻食物(37.14%)。4治疗用药4.1解痉药目前临床上较常用的解痉剂包含匹维溴胺、奥替溴胺和曲美布汀等。匹维溴胺(pinaverium，得舒特)是一种对胃肠道具有高度选择性解痉作用的钙拮抗剂，对结肠平滑肌选择性更高。其机理是通过阻断钙离子进入肠壁平滑肌细胞，以避免肌肉过[13]度收缩而达到解痉作用。凌萌智对190例腹泻型IBS患者进行2周的匹维溴铵治[14]疗，研究结果发现患者的腹痛或腹部不适、腹泻等症状均明显缓解。胡俊华等运用匹维溴铵治疗IBS患者95例，2周后发现患者腹痛、腹胀和腹泻等症状评分均比治疗前明显降低(P<0.05)，但是停药4周以后以上症状评分与治疗前相比无明显差异(P<0.05)。说明匹维溴胺能有效缓解腹泻型IBS患者的症状，但是具体用药疗程应该[15]进一步深入探讨。一项马来酸曲美布汀治疗IBS疗效及安全性的研究发现，IBS-S和IBS-D患者的总体症状评分均明显降低，相关症状的缓解程度与匹维溴胺组相比无统计学差异。2+薄荷油（peppermintoil）可以阻滞Ca通道，从而具有对平滑肌的解痉作用而被用于治疗IBS的患者。天津医科大学总医院针对薄荷油治疗IBS的基础和临床研究分析[16]，表明薄荷油可安全有效地缓解IBS症状，可能在IBS的治疗方面具有很大潜力。4.2肠道动力调节药5-羟色胺（5-HT）广泛分布于胃肠道肌间神经丛，其中的95％存在于肠道中，其亚型5-HT3和5-HT4在肠道功能活动中起主要作用。临床上常见的5-HT3受体拮抗[17][18]剂有：阿洛司琼、西兰司琼、雷莫司琼、伦扎必利等。冉红梅对于阿洛司琼治疗女性腹泻型肠易激综合征进行了证据检索和评价，阿洛司琼治疗女性IBS-D安全、有效，但常见的不良反应为便秘。4.3泻药与止泻药对便秘型IBS患者适当使用泻药，能有效缓解其症状，临床上常用的渗透性泻剂：52 天津中医药大学硕士学位论文乳果糖、聚乙二醇或山梨醇；容积性泻剂：欧车前制剂和甲基纤维素等；油性润滑剂：石蜡油等。止泻药可以通过抑制肠道蠕动和（或）保护肠道粘膜免受刺激等起到止泻效果，适用于腹泻型IBS患者，临床常用阿片及其衍生物止泻剂：复方樟脑酊，苯乙哌啶、盐酸洛哌丁胺等，吸附止泻剂：如药用炭、蒙脱石等。4.4益生菌与抗生素益生菌通过调整肠道菌群失调、增强肠黏膜屏障、增强肠黏膜免疫、降低内脏高敏感性等方式，广泛应用于临床治疗IBS患者，且疗效显著。抗生素是通过抑制腹泻型IBS患者体内过量生长的肠道细菌，进而改善腹泻型IBS患者肠道菌群环境使[19]之趋于平衡，而达到治疗作用应用于临床。廖国琼运用益生菌治疗腹泻型IBS患者200例，其中对照组100例口服蒙脱石散治疗，每次1包，日3次，治疗组在对照组基础上加用双歧杆菌三联活菌片，每次420mg，日3次，疗程均为4周。结果显示：观察组有效率为92.0%，对照组72.0%，两者比较有统计学差异（P<0.05）。[20]周巍等运用抗生素联合益生菌治疗IBS患者64例，结果发现：44例显效，19例有效，1例无效，总有效率98.44%。表明抗生素联合益生菌治疗腹泻型IBS临床疗效显著，值得临床推广运用。4.5抗抑郁药大量研究证实焦虑和抑郁与IBS密切相关，其机制可能与抗抑郁药作用于中枢系统，影响脑容量和功能，同时调节IBS患者对应激的反应，调节内脏高敏感和止痛[21]等因素相关。目前临床上常用的抗抑郁药包括：三环类抗抑郁药（TCAs），如多虑平、丙咪嗪等；选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、帕罗西汀等。王[22]伟岸等运用小剂量抗抑郁药治疗难治性IBS患者46例，予小剂量氟西汀（10mg/d）、帕罗西汀（10mg/d）或多虑平（45mg/d）等抗抑郁药中任选其一，治疗疗程为9-12周，结果发现：患者总的精神状态较前明显改善（P<0.01）。5护理干预及心理疗法世界卫生组织提出，现代医学治疗需要围绕“生理”、“心理”、“社会”三个方面实[23]施“三维治疗”，邵琴等对48例IBS患者进行全面的护理干预，护理方法包括：预约护理、健康宣教、心理疏导、舒适度护理、无菌操作、日常护理等，治疗后,试验组患者的显效率高97.92%远高于常规护理组62.50%，差异有统计学意义(P<0.01)。[24]据统计心身疾病在我国发病率呈逐年增高趋势，发病率为10%-15%，针对患IBS合并心理疾患者，重点指导和帮助患者建立健康的生活模式，加强心理疏导，适度53 天津中医药大学硕士学位论文的体育锻炼，健康的饮食习惯，良好的作息规律，乐观向上的生活态度，同时加强心理咨询、行为疗法、松弛疗法等，可以有效缓解IBS患者的临床症状，提高其生活质量。54 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天津中医药大学硕士学位论文个人简历一、教育经历2010/09-2015/06，三峡大学，中医学，学士；2015/09-2018/06，天津中医药大学，中医内科学，专业型硕士；二、科研经历1发表论文情况王立,陈冰.苓桂术甘汤治疗呕吐验案一则[J].湖南中医药,2017,33(11),94-95.2参与课题情况2016/10-2018/6参与十二五国家科技支撑课题《中医药干预癌前病变中长期评价示范性研究》58