安全生产专家工作及活动情况登记表专家个人填写

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1、安全生产专家工作及活动情况登记表（专家个人填写）专家姓名专家编号联系电话所在单位身份证号工作标题工作地点省（市、区）市县（区、市）工作周期年月日~年月日工作地单位（填写全称）工作层级国家级□省级□地市级□县区级□其它□工作或活动类型（单选）安全检查□隐患排查□事故调查□事故技术分析□咨询评审论证□专题调研□课题研究□会议交流□教育培训□其它□聘用部门聘用部门类别（单选）国家安监总局□省级安监局□地市安监局□县区安监局□执法大队□国家煤监局□省级煤监局□煤监分局□应急救援机构□□其它聘用单位负责人联系电话工作

2、负责人同行人数同行人（1-2人）姓名工作内容简　　介（不超过100字）工作成绩简　　介（不超过200字）工作建议（不超过200字）备注说明：1．专家编号为专家进入专家库后获得的编号，无专家编号可不填；2．专家正式入库后，要求随时网上上报专家参加工作或各类活动的情况，以此对专家业绩进行评价考核，且作为是否奖励和保留资格的重要依据；3．此表可由专家自行录入或填写后交专家管理部门录入专家库管理系统；4．此表仅填写政府部门组织参与的工作或活动，企业等其它单位组织参加的活动不需填写。安全生产专家工作及活动情况登记表（

3、聘用单位填写）工作标题工作地点省（市、区）市县（区、市）工作周期年月日~年月日工作地单位（填写全称）工作层级国家级□省级□地市级□县区级□其它□工作或活动类型（单选）安全检查□隐患排查□事故调查□事故技术分析□咨询审查论证□专题调研□课题研究□会议交流□教育培训□其它□聘用部门聘用部门类别（单选）国家安监总局□省级安监局□地市安监局□县区安监局□执法大队□国家煤监局□省级煤监局□煤监分局□应急救援机构□其它□聘用部门负责人联系电话专家参与情况及评价专家姓名专家来源所在单位工作评价本部门库□其它库□优秀□一般

4、□较差□本部门库□其它库□优秀□一般□较差□本部门库□其它库□优秀□一般□较差□本部门库□其它库□优秀□一般□较差□工作成绩简　　介（不超过200字）专家使用与管理工作建议（不超过200字）备注填表单位填表人联系电话说明：1．专家正式入库后，要求随时网上上报专家参加工作或各类活动的情况，以此对专家业绩进行评价考核，且作为是否奖励和保留资格的重要依据；2．专家编号为专家进入专家库后获得的编号，无专家编号可不填；3．此表可由专家聘用部门直接录入或填写后交专家管理部门录入专家库管理系统。