急性百草枯中毒诊治专家共识2013

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1、万方数据·484·急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)中国医师协会急诊医师分会[关键词]百草枯；中毒；诊断；救治；病情评估doi：10．3969／j．issn．1002—1949．2013．6．0021前言‘卜6】百草枯(paraquat，PQ)是一种高效能的非选择性接触型除草剂，喷洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无残留。百草枯对人畜具有很强毒性，因误服或自服引起急性中毒屡有发生，近年呈上升趋势，尤其是在发展中国家较为突出，已成为农药中毒致死事件的常见病因。我国虽无百草枯中毒的正式统计

2、资料，但根据诸多文献报道，目前百草枯中毒已是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第二位、死亡绝对数第一位的农药中毒类型。由于百草枯对人畜的毒性和中毒后缺乏特效治疗方法，百草枯的广泛使用引起许多国际组织、环境保护部门等的重视，特别是遭到了发展中国家医学学者的反对。一些欧盟国家目前已禁止在其范围内使用百草枯，部分发展中国家也加入到拒绝使用行列。百草枯毒性累及全身多个脏器，严重时可导致多器官功能不全综合征(MODS)，其中肺是主要靶器官，可导致“百草枯肺”，早期表现为急性肺损

3、伤(Au)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，后期则出现肺泡内和肺间质纤维化，是百草枯中毒患者致死的主要原因，病死率高达50％～70％。百草枯中毒至今尚无有效解毒药物，许多治疗方法仍处于探索中，缺乏循证医学的证据，国内尚无急性百草枯中毒统一的诊疗方案或指南，由此不仅不利于大样本临床疗效的评估，也阻碍国内百草枯中毒救治水平的提高。为规范与指导各级医院临床医师对急性百草枯中毒的诊疗实践，中国医师协会急诊医师分会众多专家就急性百草枯中毒的诊治标准达成共识。2急性百草枯中毒的毒代动力学及毒理机制【．卜n1百

4、草枯商品名一扫光、克芜踪等，化学名1，1’一二甲基一4，47一联吡啶阳离子盐，一般为其二氯化物(分子式为C。：H。。N：·2C1，分子量257．2)或二硫酸甲酯。我国目前市售多为20％的溶液，纯品为白色结晶，市售溶液加入着色剂呈蓝色。百草枯易溶于水，微溶于低分子量的醇类(如酒精)及丙酮，不溶于烃类，在酸性及中性溶液中稳定，可被碱水解。百草枯原药对铁、铝等金属有腐蚀作用。百草枯可以经消化道、皮肤和呼吸道吸收，致死病例主要为自服或误服，成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右。

5、百草枯在人体的毒代动力学尚不清楚，多根据动物实验认知。百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5％一15％，主要吸收部位在小肠，大部分经粪便排泄，吸收后0．5～4．0h内血浆浓度达峰值，在体内分布广泛，几乎可分布到各个器官，分布容积1．2～1．6L／kg。百草枯与血浆蛋白结合很少，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出。肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官，当肾功能受损时，百草枯清除率可以下降10—20倍。随着肺组织主动摄取和富集百草枯，口服后约15h肺中浓度达峰值，肺组织百草枯浓度为

6、血浆浓度的10～90倍。富含血液的肌肉组织中百草枯浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进人血液。百草枯中毒的毒理机制尚不明确，目前认为主要是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化一还原反应。百草枯通过肺泡上皮细胞和气管Clara细胞进入肺内，由还原型辅酶Ⅱ(NADPH)辅助的单电子还原为自由基，然后再与分子氧形成超氧阴离子，经超氧化物歧化酶(SOD)形成过氧化氢，进一步形成毒性更高的羟自由基(OH一)，OH一通过与生物分子如蛋白质或膜脂肪酸互相作用产生更多自由基，破坏

7、细胞功能，导致细胞万方数据主国急筮匡堂垫!!堡!旦筮21鲞筮鱼塑￡堑旦』垦亘!鱼堡丛鲤：』!塑!Q!!：!!!：垫：盟!：垒死亡；同时，百草枯中毒导致大量NADPH消耗，使肺内许多需要NADPH参与的生化反应中断，从而导致细胞损伤。有研究表明，百草枯可通过血脑屏障，使神经元Caspase一3酶活性增高，诱导大脑皮层神经元凋亡，并使多巴胺受体磷酸化抑制，产生帕金森症状，其中神经元较星型胶质细胞对百草枯更敏感，损伤更严重。百草枯中毒还会使体内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽过氧化物酶活性降低

8、，进而加重病理损害。总体而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓度依赖性，而全身毒性则主要呈剂量依赖性。3急性百草枯中毒的诊断【l。2J1-14]3．1百草枯服用或接触史临床常见百草枯中毒为消化道吸收，多为自服或误服，注射途径极为少见。一般情况下，完整的皮肤能够有效阻止百草枯的吸收，但长时间接触、阴囊或会阴部被污染、破损的皮肤大量接触，仍有可能造成全身毒性。3．2百草枯中毒的临床表现3．2．1经口中毒经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡，恶心，呕