2016年大病保险报销标准新政策

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1、2016年大病保险报销标准新政策东莞重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）起付标准拟从万元降低到3万元。起付标准降低后，大病保险待遇享受人数将增长约20%o昨日，市社保局召开《东莞市重大疾病医疗保险办法（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）听证会，听取社会各界的意见。起付标准降低是大病医保办法的调整之一，另一项调整是经办方式拟通过购买服务方式引入商业保险机构参与。听证代表对此提出的意见和建议，市社保部门将形成书面听证报告上报市法制部门。昨日是市社保局首次就重大政策制定举行听证会。此次《征求意见稿》在充分考虑上一轮公开征求群众意见的基

2、础上，将大病保险起付标准适当下调至3万元。参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险基金按规定支付。据悉，东莞从2013年10月1日起建立重大疾病医疗保险制度。现行的大病保险制度中，参保人年度内自付的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准（万元）以上的部分，由大病保险资金按合规医疗费用分段支付，年度最高支付限额定为30万元。超过起付标准部分小于或等于10万元的，支付比例为60%;如超过10万元的支付比例为70%。这一支付比例高于目前全国水平。市社保局医疗保险科副科长潘康涛在昨日的听证

3、会上表示，东莞实行城乡一体的社会基本医疗保险制度，在东莞实施大病保险，从公平性考虑，将大病保险与基本医疗保险参保范围同步捆绑实施。只要参加了基本医疗保险，就等同于参加了大病保险，也不需另行办理任何参保手续。市社保局昨日向媒体通报的数据显示，目前东莞市医疗保险基金累计结余可以支付基本医疗保险待遇13个月以上。按照医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合大病保险资金运行情况及资金测算情况，适当下调大病保险起付标准后资金仍可良好运行。预计大病保险起付标准下调后，大病保险待遇享受人数将增长约20%,更多的参保人能够达到补偿标准，纳

4、入大病保险保障范围。大病保险办法另一大调整内容则针对经办方式。东莞拟通过购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。据了解，购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%,当期核算，所需资金从当期大病保险资金中提取。商业保险机构按照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。市社保局有关人士表示，根据国家和省的有关要求，结合东莞实际情况，充分发挥东莞市医疗保险现有优势和主导作用，通过购买服务方式引入商业保险机构参与大病保险业务的一些具体业务经办，作为对社保大病保险经办服务工作的有益补充，有利于增强大病保险经办能力，进一步优化大病保险经办管

5、理模式，提高大病保险运行效率和服务水平。《征求意见稿》规定，参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，超过起付标准部分小于或等于10万元的，支付比例为60%;如超过10万元的支付比例为70%o昨日有听证代表就此提岀，能否在原来的基础上，将支付比例提高10个百分点，让患有重大疾病的参保人享受更高的待遇。同时，也有多名听证代表建议将年度最高支付限额改为根据参保人累计参保缴费时间确定。对此，潘康涛回应表示，调整起付标准主要是为了扩大大病保险受益面，东莞60%和70%的支付比例已经高于国家标准，因此暂时不会提高支付比例。潘康涛还表示

6、，将参保人连续参保缴费时间作为依据，是延续了基本医疗保险的做法，鼓励参保人按规定、按要求办理保险，避免“有病才来参保”的“突击参保”、“投机参保”行为。由于《征求意见稿》要引入商业保险机构参与经办服务，对商业保险机构的监督考核也是多名听证代表关注的话题。有听证代表认为，在具体的实施过程中，应明确商业保险机构的服务内容，细化资质要求、服务标准、违约责任等，设定具体的考核方法和投诉机制，以进行有效督促。同时，还要规范政府购买服务过程中有关招投标机制、程序以及合同管理。根据《征求意见稿》，新的大病保险办法将建立服务质量评估机制，对商业保险机构的

7、服务行为和服务质量进行综合评估，其综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。潘康涛也透露，社保部门的招投标将按市里的规定执行，同时也会向周边已实施的城市学习经验，确定对商业保险机构的具体要求。有来自企业的听证代表提出疑问：东莞的大病保险与基本医疗保险参保范围同步捆绑实施，那么在大病保险引入商业机构保险后，基本医保缴费是否会降低。潘康涛表示，大病保险基金是从基本医疗保险基金中按照一定比例筹集，不需要参保人和参保单位缴费。引入商业保险机构参与经办服务，并不会导致缴费调整。