临床用药思维方法

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1、首都医科大学附属北京朝阳医院综合科　陈清　写在课前的话“药物”包括治疗药物、诊断药物、或者摄入的食物、饮料、烟、酒、毒品，种类和作用繁多。同时，由于药物之间或它们与机体之间的作用，改变了药物原有的理化性质、体内过程和组织对药物的敏感性，从而改变了药物药理效应或毒性效应。因此，临川用药一定要遵循一定的思维方法，切勿用错了药物。一、临床用药的思维程序用药的思维程序：第一步：是否需要用药?第二步：选用何种药?第三步：给药的时机、途径、疗程?第四步：注意药物的相互作用。二、医生在用药方面存在的问题目前医生用药问题从专业角度来分析主要体现：1、证据不足：单凭主观和经验

2、用药，投药前很少送检相关标本做微生物学检查，采标本做细菌培养的更不到用药病例的1/10。2、药物选择不当：选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；适应证过宽，预防性用药太多。3、用药方法不当：如联合用药种类过多或不合理，频繁更换药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；规范医生合理科学使用抗菌药物，转变临床医生用药观念、进行相关知识的培训是当务之急。   药物治疗是医学治疗的一大重要手段，而当今药物种类繁多，那么临床用药应该遵循什么原则呢？ 三、临床用药的原则1、依据循证医学的原则（Evidence-basedMedicine）循证医学EBM指将病人自身的临床征象和

3、通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。循证医学的实施步骤：（1）提出问题：仔细采集病史,体格检查，提出要解决的问题。（2）搜寻证据：根据需要解决的问题进行文献检索。（3）明辨是非：对文献进行评价，进行严谨的判断。（4）恰当运用：找到最适宜，有力的证据。（5）评估结果：采取最适宜的诊断方法，预后估计，安全有效的治疗方法对病人个体化治疗。2、依据Loeb法则（1）临床用药要有药理学理论为依据：了解药物的性质、机理、剂量是正确、安全、有效、用药的理论基础。（2）药物治疗有其实践性，许多药物的治疗作用是人们在与疾病作斗争的实践中，不断

4、地总结经验或进行科学实验发现的。如临床上的“老药新用”，就是通过临床观察反复验证得出的。3、安全与个体化原则（1）用药要注意共性与个性的统一。（2）药物作用于不同的年龄反应不同。（3）不同的病理状态对药物的反应不同肝肾功能等。（4）个体差异对药物的反应不同当地的医疗状况：人员、设施。（5）患者的经济状况与依从性。4、药物科学配伍的原则（1）要考虑其近期远期疗效和副作用。（2）要考虑病人的病情、经济负担、药源供应、医疗条件等（疗效最佳，副作用最小；经济合算）。（3）联合用药，统筹兼顾注意药物之间的相互作用，相互关系，尽量选用具有协同作用的药物联合应用5、注意药

5、效－经济学原则四、药物的相互作用药物与药物之间的相互作用，是指一种药物改变了同时服用的另一种药物的药理效应。1、药代学的相互作用（1）吸收①胃肠道pH值的影响※抗酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂减少酮唑康、伊曲康唑的溶解进而影响这些药物在小肠的吸收。※多数药物在胃肠道以被动转运方式吸收，遵循跨膜简单扩散规律，非解离型药物易吸收，解离型药物则不易吸收。※多数情况下发生于口服给药时，由于药物相互作用可以妨碍药物吸收或促进药物吸收。※酸性药物在碱性环境、碱性药物在酸性环境，药物的解离程度高，脂溶性较低，扩散通过细胞膜能力差，吸收减少。※反之，酸性药物在酸性环境、

6、碱性药物在碱性环境，药物的解离程度低，脂溶性较高，扩散通过细胞膜增多，吸收增加。②螯合作用③离子交换树脂的影响④吸附作用※白陶土影响林可霉素吸收※活性碳影响对乙酰氨基酚吸收⑤药物间的化学反应※抗酸药可减少阿奇霉素、喹诺酮类、利福平的吸收※硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收⑥胃肠运动的影响胃排空速度可以影响药物到达小肠的时间，因而可以影响药物在小肠吸收的快慢。胃复安等通过加速胃排空，加快对乙酰氨基酚的吸收，阿托品等可以延缓某些药物的吸收。泻药明显加快肠蠕动，可以减少药物吸收。※地高辛、维生素B2只能在十二指肠和小肠某一部分才能吸收※与甲氧氯普胺合用时

7、，因甲氧氯普胺加速肠道蠕动，使药物迅速通过吸收部位，减少吸收而降低疗效。⑦改变肠粘膜转运功能⑧食物对药物吸收和影响※食物减少药物吸收（多数情况）※食物增加药物吸收（如螺内酯）※食物延缓药物吸收，但吸收量不变※食物中脂肪可增加脂溶性药物的吸收（2）分布①竞争蛋白结合部位改变游离型药物的比例，改变药物在某些组织的分布量，从而影响其清楚。※低蛋白血症的影响血浆蛋白水平低于2.5g，可明显影响药物的蛋白结合率，血中游离型药物明显增多，药物毒副作用可明显增加。※药物被置换后结果游离型药物增加，作用增强或毒性增大；代谢和排泄增加，半衰期缩短。常见的药物在蛋白结合部位置换

8、作用被置换药置换药结果甲苯磺丁脲水杨酸盐、保太松、磺