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1、全科医生的临床诊断思维湘南学院附属医院何勇教授、主任医师诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。希波克拉底(Hippocratic)是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方"医学之父"，他曾说"医学家就是哲学家"。临床诊断思维的一般过程可分为三个阶段
2、，即：1、临床资料收集过程；2、通过分析资料作出诊断的过程；3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程临床诊断思维的特点临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。临床诊断思维的特点对象的复杂性时间的紧迫性资料的不完整性对象的复杂性临床医学的认识对象是一个个具体的人认识对象是有思维、有行为的人因此,临床医生在临床思维和诊断过程中,既要充分发挥病人的主观能动性,又要排除病人的临床思维和诊断的干扰,使自己的思维尽量符合病人
3、的客观表现,主观和客观的一致才能得出正确的诊断.时间的紧迫性时间就是生命，尤其是重危急诊,必需在很短的时间内作出诊断,及时治疗,否则,将危及病人生命.对于急诊病人来说,由于时间刻不容缓,不允许医生慢条斯理地询问病史,从容不迫地查体,按部就班地进行全面的实验室检查.要达到以上要求,除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外,还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力.资料的不完整性临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多,在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上不可能等待这一历程的充分表现,因为
4、,等到这一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是由于临床诊断的时间上的紧迫性,因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。因此,如何用不充分的临床资料,作出正确的诊断,也是临床医生应学习的能力之一。临床思维是诊断的灵魂国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在的“弱项”可能是靠临床思维来诊病的能力不够强。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，60~70%的病例可靠它得出正确诊断。如果医生不真正了解某种仪器的原理
5、，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。仅从杂志《疑难少见病例诊断》专栏中所列出的一些病例，即可发现一个规律：临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。常用的诊断思维方法临床上诊断思维方法很多,常用的思维方法有以下五种.顺向思维法是对一般比较典型的
6、常见疾病的诊断方法,是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据,直接作出诊断.如有人饮食失常,出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时,可以直接诊断为急性胃肠炎(直接诊断法).逆向思维法是根据病人的病史及体征的某些特点,可能为某范围内的某些疾病,然后根据进一步检查或辅助检查,否定其中的大部分,筛选某种或几种疾病.此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法.肯定之否定法有时为了确定诊断,需要用“肯定之否定”的思维方式,排除某些疑诊.即对某些疑似诊断,假以其肯定,以此来解释全部病史和体征,发现其矛盾,从而否定该诊断,即临床上经常所说的,不能以其解释全部的临床表现,故
7、诊断不成立.一位56岁的男性患者,由家属陪伴前来就诊.病人的主诉是:发病前3小时,回家上楼梯后稍感劳累,紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌.无恶心、呕吐,无头晕、头痛.当时立即卧床休息,病情不但未见好转,反而逐渐加重,以致不能平卧,身出冷汗,手脚发凉.随后由家属陪同急来院求治.来院时病人自诉胸痛(以前胸部为著)、心慌、气短,难以忍受.体格检查:T37.8℃,R24次/分,P110次/分,BP140/95mmHg,意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗,呈轻度喘息状态.头、颈部检查无异常,胸部外形略呈筒状,叩诊呈鼓音.心脏听
8、诊节律正常,无病理性杂音.腹部平坦,无压痛.肝、脾均未触及. ECG:除有轻度左心室肥厚外,无任何其他异常改变.再一次追问病人的既往史.
