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1、胫后动脉穿支蒂小腿内后侧链型供血复合组织瓣修复足踝部感染创面魏在荣，王达利，王玉明，孙广峰，唐修俊，韩文杰，王波(遵义医学院附属医院整形手外科，贵州遵义563003)讯作者：魏在荣，男，四川省泸州人，硕士，副主任医师，研究方向：创伤修复，发表论文31篇。电话:0852-8608340,13518528717,E-mail:zairongwei@sina.com以胫后动脉穿支为蒂的小腿内侧皮瓣广泛应用于临床，可修复小腿下段、足踝部创面[1,2]，但筋膜组织的代谢率低,筋膜皮瓣的抗感染能力差。肌瓣以及肌皮瓣具有丰富可靠的血供、抗感染能力强[32]、可改善局部血液循环，可转移组织量大、容易塑形
2、、充填缺损等诸多有点。文献[4,53]报道切取腓肠神经营养血管皮瓣时可携带部分腓肠肌形成肌皮瓣，携带的肌肉可获得足够血供，转移覆盖感染创面获得良好效果[5-6]。我们在此基础上设计了胫后动脉穿支蒂小腿内后侧链型皮瓣或复合组织瓣，扩大了以往胫后动脉穿支皮瓣的切取范围，并且携带了肌或骨形成复合组织瓣，扩大了临床使用的范围，共使用12例，获得良好临床效果，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料:本组共12例，男性11例，女性1例,年龄20~50岁,平均36岁。其中烧伤1例，机器压榨伤3例,车祸伤8例。软组织缺损范围为9.5cm×9cm~16cm×8cm。1.2手术方法1.2.1皮瓣设计点：胫后
3、动脉穿支发出点；线：腘窝中点与内踝、跟腱间中点的连线；面：在轴心线两侧设计皮瓣，皮瓣上界达腘窝平面,下界至内踝上缘,前至前正中线,后至后正中线。1.2.2皮瓣切取在充气止血带下手术，不驱血，有利于术中辨认穿支血管。按术前设计切取皮瓣或复合组织瓣。先作皮瓣后缘切口，直达深筋膜下。将深筋膜与皮肤临时缝合固定，从深筋膜下向前掀起，观察比目鱼肌与趾长屈肌间隙中穿支血管的分布情况。确定皮瓣旋转轴点后将皮瓣作适当调整。切开皮瓣四周，将肌间隔游离至蒂部。由此形成以穿支血管为蒂的岛状皮瓣。如果切取穿支筋膜蒂的岛状皮瓣，可首先在蒂部进行解剖。蒂部旋转点皮肤采用锐刀切开，层次控制在真皮下，并适当在真皮下游离
4、蒂部的皮肤，使蒂部的筋膜宽约4.0cm左右。保护好筋膜蒂，锐刀切开筋膜层至深筋膜下。然后切开皮瓣四前缘和上缘周，在深筋膜下游离皮瓣直至筋膜蒂部的穿支处。由此形成胫后动脉穿支筋膜蒂的岛状皮瓣。复合组织瓣中肌肉选择腓肠肌内侧头、部分比目鱼肌，术中根据受区腔隙、位置调整切取肌肉的位置和量；复合组织瓣中骨骼选择胫骨上段内后侧，根据骨缺损截取适量的骨块。切取肌和骨时要注意不能与皮瓣分离，提前把肌膜、骨膜与皮瓣缝合固定。复合组织瓣切取完成后，以明道转移，供区游离植皮。2结果2.1临床应用:本组共用12块皮瓣,皮瓣范围18cm×9.5cm～24cm×8cm,肌瓣范围6cm×6cm～9cm×6cm，骨瓣
5、范围5cm×2cm～5cm×3cm。术后11块复合组织瓣全部成活,1例皮瓣远端有约5cm×2cm的坏死，经换药创面愈合不影响最终效果。7例获随访2个月～至1年,皮瓣色泽、质地良好。7例获随访2个月～至1年,皮瓣色泽、质地良好。供区移植皮片均一期成活。2.2典型病例患者男性，60岁，因“右胫腓骨下段开放性骨折复位外固定术后伴皮肤缺损1周”入院。入院查体：右小腿外固定支架固定，小腿下段中段皮肤缺损（9.0cm×7.0cm）,胫骨外露，可见粉碎骨块。伤口缝合线未拆除。设计胫后动脉穿支蒂复合组织瓣，旋转点在内踝上11cm，蒂长7cm，有效皮瓣长约8cm、宽约10cm。实际皮瓣范围15cm×8cm
6、。肌瓣范围10.0cm×4.0cm。术中清创，切取胫后动脉穿支蒂小腿内后侧链型供血复合组织瓣（图1）转移修复，供区植皮。术后2周拆线，皮瓣和皮片完全成活（图2）。随访2个月，皮瓣外形良好、骨断端有骨痂生长。图1术中复合组织瓣切取图2术后2周皮瓣外形3讨论2004年张世民等提出了链型皮瓣概念，链型血供方式(血管丛为基础)可看成是随意型血供(血管网,0%的轴向)向轴型血供(轴心血管,100%的轴向)过渡的中间体。小腿内后侧皮肤的营养血管有腘窝中间皮动脉、腘窝内侧皮动脉、膝下内侧动脉、腓肠内侧动脉穿支、胫后动脉穿支，其中胫后动脉穿支一般有2~7支。这些血管在深筋膜、大隐静脉周围、隐神经周围形成
7、血管丛，且相互交织、吻合、形成明显纵行走行的动脉弓（链型血管），。在小腿内后侧这些血管丛均是纵向走行的。它们不仅有共同的血供来源(穿动脉),而且发出分支相互沟通,有的血管丛中尚存在纵贯4～7cm长、外径0.3～0.5mm的“水平轴向吻合支”(即穿支动脉血管间的连接吻合血管),从而使体被组织血管丛的血流“渠道”更具鲜明的纵行方向性，这就是切取小腿内后侧链型供血皮瓣的解剖学基础。据此根据上述解剖基础，我们设计了可设计胫后动脉穿支蒂链型供
