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时间：2019-03-04
《放射诊疗机构申请变更登记注册书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、放射诊疗机构申请变更登记注册书医疗机构机构名称(章)登记号法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项医疗机构名称法定代表人(主要负责人)地址许可项目备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、变更申请报告2、法人代表证明书3、医院医疗执业许可证复印件4、原放射诊疗许可证及副本5、放射工作人员体检资料复印件6、放射工作人员专业技术培训证明复印件7、放射工作人员个人剂量监测结果复印件8、放射工作场所防护检测评价报告复印件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月
2、日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）设置地卫生局意见年月日（章）受理、审查、核准放射诊疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字:年月日核准变更登记事项核准变更后登记事项名称:地址:法定代表人(主要负责人):许可项目:.卫生监督机构负责人意见签字:年月日卫生行政部门主管科室负责人意见签字:年月日卫生行政部门负责人意见签字:年月日核发《放射诊疗许可证》及归档、公告情况批准文号：字（）第号核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日备注
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