张掖甘州区保健食品经营企业经营许可

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1、张掖市甘州区保健食品经营企业经营许可备案登记申请表登记企业名称：登记人：联系人（代理人）：移动电话：固定电话：传真：电子邮箱：张掖市甘州区食品药品监督管理局制填表说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；按此填表说明认真填写。二、本表用于申请保健食品经营许可登记；保健食品指具有特定保健功能的一类食品，其特定保健功能的食品不得对人体产生急性、亚急性或者慢性危害，其标签、说明书不得涉及疾病预防、治疗功能，内容必须真实，应当载明适宜人群、不适宜人群、功效成分或者标志性成分及其含量等；产品的功能和成分必须与标签、说明书相一致。三、填写的内容要求准确、完整、清楚，

2、空格处填写“无”字，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格打印，外文资料应有中文译文，并按顺序装订成册。四、本登记表由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，送交张掖市甘州区食品药品监督管理局行政许可股科，联系电话：8。五、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。六、所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。保健食品经营许可备案登记提交材料目录□（一）保健食品登记表；□（二）工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照复印件，药品经营企业还需提交《药品经营许可证》复印件；□（三）保健食品经营场所（仓库）地理位置

3、平面图和店内布局设备平面示意图；□（四）提出申请的保健食品经营者，其法定代表人或业主的身份证明及学历证书原件、复印件；企业负责人、质量负责人身份证、学历证书原件及复印件；经办人不是法人代表或负责人的，应出示授权委托书；□（五）具有经食品安全培训、符合相关条件的食品安全管理人员，以及与本单位实际相适应的保证食品安全的规章制度【包括索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、仓库管理制度（无库房可不提交）、不合格产品处理制度、培训制度】；□（六）从业人员食品安全法知识培训、健康检查合格证明；□（七）经营场所、仓库使用证明材料（房屋产权证或租赁协议或其他合法有效证明）

4、；□（八）拟销售产品生产经营企业（加盖保健食品生产企业原印章）的国家保健食品注册批件、产品检验报告、保健食品生产企业卫生许可证、保健食品GMP证书、工商营业执照、授权委托书等资质材料。(说明：资料按经营的所有品种提供，凡未提供的品种在监督检查中按超范围经营查处。如在经营过程中添加品种须填写增加品种登记表到食品药品监督管理局备案后方可经营。）需提供所有资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档。张掖市甘州区保健食品经营企业经营许可登记表企业名称经营地址邮政编码仓库地址邮政编码法定代表人联系电话企业总人数企业负责人联系电话固定电话拟经营类型□保健食品零售□保健食品批

5、发营业场所面积平方米仓储场所面积平方米初审意见受理审查人员：年月日审核意见经审核：该企业提供的资料真实、有效，现场检查符合经营条件。所经营的种保健食品（见品种登记表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品，现予以登记，待国家保健食品监督管理法律法规出台后，再按规定办理相关手续。审核人：年月日审批意见（盖章）审批人：年月日保健食品经营企业品种登记表注：此表保健食品备案品种自核准之日起备案有效期为一年序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格123456789101112注：若位置不够，申请人可按格式自行另加页面。本申请表中所申报的内容及所附的材料均真实、合法、有效

6、，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相关的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位（签章）：法定代表人/业主(签章)：年月日审核单位意见：审核人（盖章）：年月日（样版）授权委托书张掖市甘州区食品药品监督管理局：兹有我单位：法人：负责人：委托：同志全权代表我单位(本人)全程办理保健食品许可证，所申报的内容和所附的资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。本委托书有效期至该保健食品行政许可证办结。(被委托人身份证复印件附后)法人委托人（签名）：被委托人（签名）：年月日年月日X

7、XX店地理位置图北XX知名单位样本XXX路XX大厦XX宾馆XX单位经营场所XX市XX区XX街（路）XX号注：经营场所周围要有显著标志或知名建筑物或知名单位作参照；门XXX店内布局平面图样本货架货架办公区会客区货架保健食品专柜