基于社区服务居家养老模式的研究——以广东省汕头市为例

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摘要20世纪70年代以来，随着人口年龄结构的变化，世界各国纷纷进入老龄化社会。我国从1999年也步入了老龄化社会，计划生育政策的长期实施和人口平均预期寿命的延长，使我国在21世纪上半叶将迎来人口老龄化的“银色洪峰”。随着人口老龄化的加剧，老年群体日益庞大，养老服务需求也迅速膨胀，加上经济的发展、社会的进步和生活水平的提高，老年人特别是城市老年人的养老服务需求呈现出多样化、多层次的特点，这必然给我国养老服务提出更高的要求。受传统养老观念的影响和生产力水平的制约，家庭在养老过程中仍然发挥着主导作用，但由于现代家庭结构和人们生活方式的转变，家庭养老日益弱化。在这种情况下，社区与人们的生活密切相关，又具有独特的资源和地域优势，以社区为依托的居家养老成为普受关注的养老模式。论文主要采用文献研究和实地调研的方法，尝试通过对养老模式、社区服务的研究，分析人口老龄化、高龄化下居家养老服务存在的现实问题，并就此提出若干建议，以建立合理的居家养老服务体系，促进居家养老服务的进一步完善。论文共分为五章：第一章为导言，主要阐述研究背景、国内外研究综述、研究目的和意义，研究内容等。第二章为概念界定与现状描述，对主要养老模式的概念和内容进行界定、对比和分析，阐述居家养老模式的特点、我国目前城市居家养老服务现状以及国外居家养老的经验。第三章是基于汕头市居家养老问题的实证研究，通过介绍目前汕头市人口老龄化现状，从老年群体、经济供养、日常照料等方面分析汕头市面临的养老问题，结合当地推进居家养老的实践，总结出居家养老面临的问题和困境。第四章为完善居家养老模式的政策建议。论文最后的结束语，对整个研究进行了归纳和总结，梳理了论文主要研究结论，并指出研究存在的不足以及后续研究的展望。关键词：人口老龄化；社区服务；居家养老；汕头市 ABSTRACTSincethe70’sof也e20mcentuⅨ州血让lechallgesint11eagestmctureofpopulation，countriesalloVertllewoddhaSenteredmeagillg。socie够Ourcoul】ftryalsoentered廿1eagillg-socie够iIl1999a11dwillcomet0a“SilVerPea：k’’iIlt11efirSthalfof2lstcenturybecauseofe丘．ectbyⅡ1elong—temBirthControlpolicyandextensionof也epopulationaveragelifeSpan．CoⅡlpared、ⅣiⅡltlledeVelopedcountries，ouragingpresentssomesalientfeatllres，Whichbringsmoreserioussocialproblemsincludingelderlyc撕ng．Along谢Ⅱlmeagillgprocess，Ⅱlemlmberof廿leelderlyiIlcre硒es，Whichma虹ngdemandsonagiIlgserviceseXpand瑚【pⅫy．Tog池r、杭mecollornjcdevelopment，socialpro伊essa11dⅡ1eiInproVememofliVingcondi_tioIlS，elderlyespeciallyt110sewholiveincitiescallformorediVersified，mlllti-leVelseⅣices，wllichcen曲[1lyrequires11i曲erendowmentofelderly-caring．触诧ctedby砌itionalconceptsofaged-supportandt11eproductivi够ofourcoumry，iIlstiⅢonismelastchoiceforCmnese．F眦ily-supponcontiImesplayingadomiIlantrolebutit’sweakenbymechangesiIlt11ewayoflifea11df砌ly咖孤鹏s．Inthiscase，com】mlni够iscloselyrelatedtopeople’sliVes，butalsohaSuniqlleadV锄tagesi11resource趾dlocation．Home-baSedcareseⅣicesb嬲edoncom如luli锣Ill】rsingseⅣicesbecomest11efocusofAdoptedtothelite豫tureresearchandcaSeaIUalysismetllod，也epapermakesastudyoncaIingmodefortheaged缸Idcommuni哆musiIlgservices，锄越yseshome-baLsedcareseⅣicesproblemsunder也ebaclq印undofpopllla60nagiIlgaI】【dagingoftlleaged，觚d仃ytoiIllproVetlleSystemofhome-b弱edcareseⅣicesforⅡleaged．111ispaperisdiVidedinto丘VepaIrts．ThefirstisiI心DductioIl'iIlCl诎冯researChback铲。吼d，domeSticandmemationalliter叭鹏reView，researchpu印osesa11dsi嘶ficallce，aIldsoon．ChapterIisaboutthepresentsituationofCl血a’shome-baSedcareserVices，baSedontlledefillitiona11dcharacteristicsofaging-supportmodeaIlditsrelatedconcepts，andintroducessomepracticesofcaringforageda：broad．ChapterIImakesaaIlaLlysisofpresentsituationofhome-baSedcareservices眦dert11e backgroundofpopulationaginginShantouandnndsupsomeproblemsanddilemmaSinaging-careservices．ChapterIIIistryingtomakerecommendationsforimproVillgHousing-caringsystem．ThelaStch印terisconclusions，integrating向ll-textperspectiVe，leadstot11edeVelopmentoftllecommuIlitiesservicesproposedand矗】tureprospects．Keywords：AgingofPopulation；Communi够NursingSeⅣices；Home-basedCareseⅣices：Shantou 导论(一)研究背景人口老龄化反映的是一个地区在某个时期人口年龄结构的一种动态变迁过程。当总人口中老年人口所占比例升高，而其他年龄组人口比例相应降低，这一过程就称为人口老龄化。根据联合国制定的标准，当一个国家或地区60岁及以上老年人口达到总人口数的10％，就被称为“老龄化社会”。人口老龄化已经成为世界性的发展趋势，据联合国统计，2010年，全球60岁以上老年人近7亿人，这一数字预计到2025年将翻一番，2050年将达20亿，占全球总人口的比例将超过20％。随着社会经济的发展、环境的改善和医疗保健水平的提高，人类老年期延长，老年人口数量增加，老龄问题已成为人类面临的重大社会问题。我国从1999年开始就进入了老龄化社会。如表l所示，在过去10年间，我国老年人口年均净增470万人，平均增速为3．08％。在未来几十年里，我国老年人口的增长仍将构成我国人口变动的基本现象。预计到2015年，我国年均净增老年人口将达到800多万，而总人口逐渐实现零增长并开始负增长，人口老龄化将进一步加速，到2020年将成为典型的老年型社会。在人口老龄化的同时，随着老年人死亡率的下降，人口高龄化的趋势也不容忽视。如表1所示，目前，我国80岁及以上高龄老人年均净增100万，据专家预测，到本世纪中期，我国高龄老年人数将是现在的3倍多。表120∞年——-2050年我国老年人口增长趋势60岁及以上占总人口的80岁及以上占60岁以上人口的平均年份老人人数比例(％)老人人数老年人口的预期寿命(万人)比例(％)(岁)2000年1300010．611999．O71．42010年1780013．26>200011．072．52015年2200020240011．174．5①2020年24800>20306712．372021—-2050年4200030944821．78资料来源：全国老龄工作委员会办公室．中国人口老龄化发展趋势预测研究报告【EB／oL】．h鲤；丛幽盟P丛垫￡地：￡Q婴也!Q曲型丝型堑i￡l垒丝851Q，照迦：2Q笾：!l：蛆与发达国家相比，我国的人口老龄化问题更加严峻。第一，老龄人口基数大。①中华人民共和国国务院新闻办公室．国家人权行动计划(2012．2015年)．2012．6．1l，第11．13页．1 基于社区服务的居家养老模式研究由于人口增长的惯性、周期性以及人口预期寿命的延长，我国在本世纪内是世界上老年人口最多的国家。到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平将提高到30％，占世界老年人口的20％。第二，快速老龄化。专家预测，我国将在2024年至2026年前后进入老龄社会，且在今后一段时间内保持较高的递增速度，绝对量近乎每10年增加1亿老年人口，属于老龄化速度最快的国家之列。第三，未富先老。在发达国家，经济增长与老龄化是同步的。相比之下，我国目前的经济水平和综合国力还不够发达，社会保障还不够完善，对实行计划生育所迅速形成的人口老龄化承受力还偏低，社会抚养系数增大也反过来制约未来的经济发展。第四，人口老龄化地区差异。2000年，经济发达地区人口老龄化程度高于经济较不发达地区。但在2010年，人口老龄化程度排在前五位的除江苏省外，重庆、四川、江苏、辽宁均不属于经济最发达的省份。这是因为劳动年龄为主的外来人口大量流入，一定程度上缓解了发达城市老龄化进程；而不发达省份青壮年人口的大量流出则加剧其人口老龄化①。第五，养老问题历史欠账较多。计划经济体制下是没有养老积累的。二十年来国家致力于提高社会基本保障，但社会保障覆盖面还不够广，城市养老负担仍很重。第六，“空巢”老人家庭数量攀升。随着社会转型的加快，人口流动加速，许多家庭少子化、小型化、核心化，老年人独居的家庭也相应增加。目前我国城市空巢率已达49．7％②，部分大中城市达到70％，农村留守老人占农村老年人口的45．6％。到2030年，空巢老人家庭比例将达90％，届时，空巢家庭的养老问题更加突出@。第七，人口高龄化。经济社会发展到一定阶段，生育率水平保持平稳，老年人口死亡率下降，人口结构金字塔产生虮陨性推移"效应，使“高龄洪峰"显示出顶部高龄化、快速高龄化、规模高龄化的发展态势。与此同时，人口平均寿命延长，但人口的健康寿命并没有同步延长，这就表明寿命的延长是伴随着带病期的延长而出现的，这将给养老问题和社会负担带来更加严峻的挑战。在我国，传统的城市养老模式可分为家庭养老和机构养老。一方面，城市生活节奏不断加快，中青年职业竞争压力上升，人口流动性加强，家庭结构也发生了变化，中西方文化的融合对我国传统家庭观念的日益淡化，给家庭养老模式带①吴伟鹏，李淑君，周加建．经济发达地区人口老龄化若干问题分析【J】．中国国情国力，2012(6)@全国老龄委．我国城市居家养老服务研究【EB／oL】．http：／／wenku．baidu．colll／VieW／3b51dbbbc77da26925c5b09e．html．2008-2—21．@丁海霞．空巢危机悄然来临叨．现代养生，2005(03) 导论来了不小的冲击。而机构养老也受到老年人心理适应、经济承受能力、入住意愿和传统赡养观念、配套设施陈旧老化的制约。另一方面，随着生活水平的提高和老年人口的不断增加，老年人的养老需求也在不断扩展。因此，探索一种适合我国国情的经济、有效的养老方式，解决城市老年人口的经济供养、日常照料、精神慰藉等问题，已成为不少相关学科研究的课题之一。在这种情况下，社区服务慢慢崛起。2000年8月，中共中央、国务院发出《关于加强老龄工作的决定》、《中国老龄事业发展“十五”计划纲要》，2001年开始实施老年福利服务“星光计划”，为依托社区发展老年服务业奠定了基础。之后，全国许多社区开始进行养老服务体系建设的积极探索和试点，也取得了长足发展。基于社区服务的居家养老模式同时兼具了家庭养老和机构养老的优势，比较符合我国的伦理要求和老年人的心理适应及经济承担能力，成为应对人口老龄化的重要方式。2008年至现在，国家老龄委、民政部等部门出台一系列老龄事业发展规划、社区服务建设规划文件、方案，明确以居家为基础，社区为依托，机构为支撑，着眼于老年人的实际需求，坚持政府主导，鼓励社会参与，丰富服务内容，健全服务标准，对居家养老事业的开展提出了具体的指导意见。(二)国内外研究综述1、国外研究综述人口老龄化最早发生在西方国家。早期关于人口老龄化问题的研究多数是对老年人口特征和所面临的社会问题的探讨。1956年，联合国出版的《人口老龄化及社会经济后果》总结了以往对人口老龄化问题研究的成果。近年来国外流传的一些相关著作，多数是从经济学的角度的一些实证研究，主要可以概括为以下四点：(1)根据老人们更愿意居住在“家”一样环境下的、服务设施齐全的辅助生活区或养老机构，为老人提供完善的社会养老福利政策和便捷的社会养老网络；(2)研究老年人居住社区对入住者连续照料的开发与建设；(3)在老年住宅的设计中，开发、研制专用产品；(4)研究建造几代人共同居住的建筑。在西方，居家养老一般被称为社区照顾。20世纪60年代西方国家提出了“在合适环境中养老”(AgingmPlace)的理论，首先在英国推行社区老年照顾服务(CoI砌uI】直够CarefortheElderly)。其概念与工作模式，起源于二战以后一些西 基于社区服务的居家养老模式研究方国家的“反院舍化运动”。有人认为，院舍照顾(机构养老)容易造成受照顾者自理能力弱化、对专业人员依赖性增加、交往接触面狭窄化，统一的服务标准与管理规范无法照顾到个别老人的需要。此后，西方发达国家纷纷效仿社区照顾模式，加上后来社会福利政策的转变，到20世纪80年代，社区照顾已趋于成熟，并分为“社区内照顾”和“由社区照顾”。“社区内照顾"主要是在社区内提供健康和个人社会服务；“由社区照顾”主要是由社区内的家人、志愿者和私人部门提供照顾(LesterPan．ott，2003)①。类似“社区照顾”的还有诸如“家庭关怀”或是“以家庭为中心的关怀”等词组。布鲁贝克夫妇(Bnlbaker&Bnlbaker，1992)认为，在家庭中照顾老人会在照顾者同老人之间，以及照顾者同其他家庭成员之间产生张力。家庭辅导或心理治疗服务(F锄ilyCo吼seliIlgorPsychomerapy)可以将老人、家庭照顾者、或者二者同时作为服务对象，提供服务的场所可以是成人日间照顾中心、社区精神健康中心、长期照顾机构、或私人机构，透过对老人及其照顾者的家庭辅导或心理治疗可以减轻照顾者的负担(Sutcl疵&Lamer，1988；W11iUatch&Eye，1991)②。西方的社区照顾其实就是运用社区内的正式资源和非正式的社会支持网络为服务需求者提供帮助，让他们居住在家里，生活在熟悉的社区中，同时还能得到必要且适当的照顾。随着社会服务中的“社区照顾”“责任分摊”“市场消费者权益保护主义”理念的盛行，政府往往把其责任重点放在健康、教育、社区保障和社会照顾(私人社会服务)上，而其它领域总体上或多或少只是社区、家庭和个人的责任。随着人口老龄化和高龄化的进程，需求人群不断壮大，服务体系运转的资源就成为重要的问题，便有了市场和非市场运作的结合，就是“混合福利经济”(MixedEconomyofWelf．are)。“混合福利经济”下的社区照顾提倡由志愿部门与地方政府扮演主要角色，然后志愿、非正式和商业部门共同负起照顾的责任③。2、国内研究综述我国对社区养老模式的研究开始于20世纪90年代。中国老年学会会长张文范指出，从我国经济发展水平和历史文化传统出发，现在和将来的很长一段时期，①夏学銮．社区照顾的理论、政策与实践【M】．北京：北京大学出版社，1996年版，第49页②李晓娟．我国社区养老保障模式服务内容探析【D】．武汉科技大学：2008年．③徐祖荣．人口老龄化与城市社区照顾模式探析啊．东南学术，2008(5)．4 导论解决中国养老问题的出路在于居家养老。国内很多学者即从我国养老模式选择的政策背景、人口情况、国外的经验借鉴、存在的问题及对策等方面，对养老模式的的现状和改革提出了许多深刻、独到的见解，主要有以下几个方面。(1)对“居家养老”含义的研究多年来，学者们对居家养老概念和内涵的研究持有几种观点，也涉及到其它养老模式间的界定。穆光宗提出了一种以“养老支持力"作为划分的标准，认为在界定养老概念时要考虑经济变量和个体感受差异性两个原则①。唐仲勋认为，新的居家养老模式是传统家庭养老模式的历史延伸②。张卫东从养老模式与社会发展形态、居家养老模式的特征及其功能架构对其概念进行阐述，认为居家养老的“家”是一个广义的概念③，在生活功能上扩大到老人居住的社区；它体现了家庭养老和社会养老的优势互补。赵晶磊认为居家养老是转型时期家庭养老的新形式之一；新型居家养老模式是以其内容来定义的，即劳务养老由社会承担，精神养老由家庭承担，物质方面养老由国家、集体和个人共同承担④。鞠秋锦与邓卫华@、王锦成@等国内学者则认为，居家养老是指老年人在家中居住，由社会提供养老服务的一种养老方式，它以家庭为核心、以社区养老服务为外围、以养老制度为保障，以老年人日间照料、生活护理和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式的养老体系。(2)居家养老模式理论和选择研究学者们从社会变迁规律和养老模式的内涵、特点出发，认为居家养老是经济社会发展的趋势，是符合我国老年人身心特点的养老模式。袁彦鹏从单位制部分解体和老龄化社会的到来出发，认为城镇退休职工正在从单位养老模式向社区养老模式变迁⑦。刘飞燕认为：随着中国家庭小型化和人口高龄化趋势，家庭养老面临挑战，而社会保障体系尚未健全，国家没有足够的财力来应对众多老年人的养老需求，因此，建立依托社区的居家养老方式应该是适合我国国情的一种新型①穆光宗．探索中国特色的综合解决老龄问题的未来之路—全国家庭养老与社会化养老服务研讨会侧记阴．人口与经济，1999(2)．@唐仲勋．探索中国特色的未来养老之路—全国家庭养老与社会化养老服务研讨会【刀．老龄问题研究，1998(10)．@张卫东．居家养老模式的理论探讨阴．中国老年学杂志，2000(2)．回王刚义，赵晶磊．居家养老的困境与出路．构建和谐社会，2008(3)．@鞠秋锦，邓卫华．浅析中国的居家养老田．辽宁经济，2004(12)．@王锦成．居家养老：中国城镇老人的必然选择阴．人口学刊，2000(4)．o袁彦鹏．城镇退休职工从单位养老模式向社区养老模式的变迁闭．东岳论丛．2006(3)． 基于社区服务的居家养老模式研究养老模式①。曲文勇认为我国的养老模式变迁经历了由传统的家庭养老到社会养老、再到社区养老的三阶段变迁轨迹，并指出走正规照顾和非正规照顾相结合的道路，是满足我国老年人不同层次服务需要的最佳途径②。从理论基础发出的研究。陈笑楠③、曹丽④等根据社会嵌入理论和象征性相互作用理论，认为社会的发展都证明了老年人同样离不开社会的支持，而居家养老给老人提供了一个理想的社会化平台，充分体现了G姗ovetter所提出的“适度社会化"的理念。聂翔⑤从社会支持理论和差序格局理论的视角分析居家养老微观社会支持体系的现状，目的在于寻求开展居家养老服务所需社会支持的薄弱环节。从经济逻辑的角度分析，居家养老是一种最经济的公共消费和善用社会有限资源的办法。邓颖、吴先萍等采用分层定额抽样的方法对不同养老模式的养老成本及成本效用进行了探讨，提出大力发展以家庭养老为主的综合性社区养老服务，可以降低养老成本和提高养老效用等@。(3)居家养老模式现状和对策研究以上研究表明，居家养老模式已成为我国建设养老保障的重要选择，如何根据各地试点经验，为适合我国国情的居家养老模式提供建议也是一个十分重要的课题。一些学者对居家养老模式的运行、支撑系统进行研究。王岚、易中、姜忆南以天津市为例，提出建立规范的社区三级养老服务网络⑦。沈瑞英、胡晓琳从不同的视角考察了上海居家养老模式的形成路径⑧；高丽莎、。张伟总结了海曙模式的成功经验：政府扶持、非营利组织运作、社会参与@。杨春华概括了居家养老的启动、运行和评估流程等方面的困境，同时指出建立标准化的居家养老中心是当前各地居家养老实践的核心问题⑩。何雨则从人口结构、家庭结构和现在社会需求三个方面分析我国城市养老的结构性困境，根据居家养老的优势和挑战，提∞刘飞燕．居家养老模式探讨【刀．江苏商论．2006(12)．o曲文勇．论养老方式的变迁和选择咖．光明日报．2005．07．25．@陈笑楠．老龄化背景下我国城市居家养老研究【】D】．吉林大学：2008年．④曹丽．我国城市居家养老问题研究【D】．大连海事大学：2009年．@聂翔．完善城市社区居家养老支持体系研究【D】．西北大学：2009年．固邓颖，吴先萍等．不同养老模式的养老成本及成本——效用分析【J】．预防医学情报杂志．2004(4)．o王岚，易中，姜忆南．社区养老服务设施规划的探讨叨．北京交通大学学报，200l(2)．@沈瑞英，胡晓琳．浅析中国城镇养老模式一居家养老叨．前沿，2009(1)@高丽莎，张伟．居家养老的海曙模式【J】．浙江人大，2008(4)．@杨春华．城市社区居家养老的困境和出路【J】．前沿，2009(8)．6 导论出构建“政府一社区一家庭”多元支持的社区居家养老体系①。对居家养老服务的福利性和产业化方面的研究。阎青春从政府角色和居家养老机构运营机制的角度分析了四种居家养老基本模式②。姜珊从养老服务系统、资金筹措系统、管理运作系统、资源调配系统等方面入手，指出社区养老要持久发展，必须走产业化、专业化、规模化道路@。对居家养老模式现存问题和建议方面的研究。徐守勤认为，社区养老中，存在着观念认识不到位、老年医疗保健匮乏、医疗费用高、精神得不到寄托、购物困难、专业人员缺乏和政策法规不健全等问题④；王进、张晶则认为我国目前实行的自上而下的政府主导、社区居委会为辅的模式是社区老年人活动发展受限的主要原因⑤。姚引妹认为非营利组织数量的不断增长使得公共服务越来越便捷、有效和可承受，提高了社区养老服务水平@。徐祖荣从人口老龄化、高龄化、家庭结构现状出发，对发展城市社区照顾模式的进行可行性分析，提出构建城市社区居家照顾和社区养老机构照顾体系的具体策略⑦。王嫒媛提出准确定位政府职能、加大投入、整合社会资源，建设专业化队伍，因地制宜构建我国社区居家养老服务体系@。(4)关于国外经验的研究部分国内学者对国外社区居家养老模式的现状和发展进行了研究和对比，总结其成功经验，提出了对我国改进养老模式的启示。谢芳@在对美国的社区与“居家援助式”养老模式研究基础上强调了政府的作用，认为政府以“购买服务合同"(purchaSeofserVicecoI衄act)的方式发展老人服务业的经验值得借鉴。王丽郦@从家庭养老蕴涵的家庭养老模式与家庭养老方式两层涵义出发，深入比较中西方在家养老模式与方式上的异同，并提出了分居型家庭养老模式。刘静林11通过对法国、瑞典、英国、美国和日本等五国的养老福利制度进行了对比，并指出福利应@何雨．人口快速老龄化与中国城市养老新平衡模式叨．上海城市管理，20ll(3)．圆阎青春．四种居家养老服务模式的“利”与“弊”【J】．社会福利．2009(3)．@姜珊．老龄化背景下城市社区养老保障体系研究[J】．制度建设．2011(12)．固徐守勤．社区养老存在的问题及其对策叨．社区医学杂志，2005(8)．@王进，张晶．城市居家养老模式下的社区精神赡养叨．维普资讯网，2010-1l-6．@姚引妹．居家养老社会化服务是培育非营利组织的契机阴．当代人口，2006(4)．o徐祖荣．人口老龄化与城市社区照顾模式探析川．东南学术．2008(5)．@王嫒嫒．我国城市社区居家养老服务体系的构建田．学理论，2012(19)．@谢芳．美国的退休社区与“居家援助式”养老模式阴．社会，2004(12)．@王丽郦．关于中西家庭养老的比较思考阴．西北人口，2004(6)．11刘静林．西方老年福利制度及我国的思考叨．求索，2005(5)． 基于社区服务的居家养老模式研究该由国家包揽走向多元化，并提出了政府与市场导向型、社区导向型和家庭导向型三种老年福利模式等。张颖、陈心德①结合国内外一些先进经验和做法提出了社区居家养老服务体系的理论构架和服务网络构建建议。3、简要评述综观以上研究，学者们从不同的角度对居家养老的内涵、现状、问题及对策都有一定程度的研究，从而指出居家养老存在的问题，寻求公共政策以及个体、家庭的支持，同时争取最大限度的运用社会资本来支持居家养老的发展。然而现有的研究仍存在以下几个不足：1、虽然几乎所有的研究结论都认为，居家养老是我国老龄化时代养老的重要方式，但迄今为止尚未形成系统的研究，尤其是关于居家养老理论体系的构建，甚至居家养老的概念、内涵都没有清晰界定，从而影响了研究内容的规范性。2、虽然基于个案分析的实证研究成果非常丰富，但研究较为分散，研究框架不一、重点各异，从而使研究结论缺乏可比性。有些研究结论甚至出现不一致的现象，且这样的不一致难以通过研究本身来判断，是基于个案差异的原因，还是研究设计的不同。3、正是由于研究的不规范，因而基于研究结论的政策建议就显得随意，缺乏可操作性，而且出现“同质性”现象，即不论研究个案的差异性如何，研究内容的侧重点何在，都得出近乎相似的政策建议，从而有理由质疑这些政策建议的合理性和可行性。4、居家养老模式实践发展的重点、难点，越来越集中于不同特征的老年群体的多样化需求和社区服务管理体制方面，而目前大多数研究泛泛而谈，对这两方面的深入研究较少。即使是对老年人的需求和社区养老服务现状进行抽样调查的，也只侧重对现状的描述，缺乏解释性研究。(三)研究的目的和意义人口老龄化、高龄化是人类文明发展到一定阶段的产物，同时给社会经济发展、产业结构、文化心态等带来一系列的影响。对于人口老龄化所带来的问题，在物质生活方面，国家在不断完善养老保险制度，使更多的居民可以领取基础养①张颖，陈心德．论城市社区居家养老服务体系的建设叨．劳动保障世界．20ll(12)8 导论老金，而在精神生活及文化生活方面，单纯依靠国家的力量是无法解决的，社区的发展正好可以填补这一空白。社区服务的发展，使老年人的福利服务内容更加丰富，也为居家养老提供了有利的条件。探究基于社区服务的居家养老模式，既是完善社会保障体系，解决人口老龄化背景下养老问题的客观要求，又能发挥社区组织的作用，减轻家庭成员负担，提高老年人生活质量。目前我国的居家养老，政府的公共政策和地方实践上都还处于探索阶段，地区差异也比较大，还需要进一步发展和完善，以达到促进国家经济发展和社会和谐、稳定的目的。(四)研究内容和框架本文主要采用文献研究和实地调研的方法，尝试通过对基于社区服务的居家养老模式的研究，分析人口老龄化、高龄化背景下居家养老服务存在的问题，并提出若干建议，以建立合理的居家养老服务体系，促进居家养老服务的进一步完善。本论文共分为五章：第一章为导言，主要阐述研究背景、国内外研究综述、研究目的和意义，研究内容等。第二章为概念界定与现状描述，对主要养老模式的概念和内容进行界定、对比和分析，阐述居家养老模式的特点、我国目前城市居家养老服务现状以及国外居家养老的经验。第三章是基于汕头市居家养老问题的实证研究，通过介绍目前汕头市人口老龄化现状，从老年群体、经济供养、日常照料等方面分析汕头市面临的养老问题，结合当地推进居家养老的实践，总结出居家养老面临的问题和困境。第四章为完善居家养老模式的政策建议。论文最后的结束语，对整个研究进行了归纳和总结，梳理了论文主要研究结论，并指出研究存在的不足以及后续研究的展望。9 基于社区服务的居家养老模式研究一、概念界定与现状描述(一)相关概念说明l、养老模式养老具有两种含义。一种是“奉养老年人”，指老年人获得物质上和经济上必要的生活条件，并在生活上和精神上获得关心、照顾和帮助。在这种含义中，老年人是养老的客体。另一种含义是指“年老闲居休养”的状态，此时老年人是状态的主体。一般地，我们平时说的养老，指的是第一种含义，即经济的供养、生活的照顾和精神上的慰藉①。国际上“21世纪养老新概念”是：一是养的概念，从满足物质需求向满足精神需求方面发展；二是养的原则，从经验养生向科学养生发展；三是养的目标，从追求生活质量向追求生命质量转化。目前，我国学界在养老模式上存在着许多不同的提法，有“养老方式”、“养老模式”、“养老体系”等，虽然其基本含义有所交叉，但含义范围和外延还是有所不同。如果说养老体系侧重制度方面的建设，养老方式是养老的具体执行，那么养老模式则更多体现养老价值观、养老文化和实现途径的问题。养老方式按费用承担方式不同，可分为以房养老、儿女赡养、政府买单、老人自费、社会化养老等；按服务内容，可分为异地养老、旅游养老等。而养老模式是社会、经济思想、环境、群体、民族等诸因素整合的产物，代表了对养老问题的整体思维。从这个意义上来看，养老模式包括了养老方式，也制约着养老方式。养老模式的形成是政治经济制度、社会思想形态、家庭结构和代际关系等诸多因素合力的结果。不同的社会和历史发展阶段，养老方式不断变化，不断丰富养老模式。在我国，主要的城市养老模式可分为家庭养老和机构养老，而后新兴的有居家养老和社区养老。不同的养老模式具有不同的特点。2、家庭养老家庭养老是指老年人的经济供养、生活照料和精神慰藉完全依靠家庭来满足。家庭养老方式是我国历史上形成并延续下来的传统养老方式。它不仅体现了代际之间经济上和生活上的互惠互助，更重要的是体现了精神上的互相慰藉。人①陈功．我国养老方式研究嗍．北京大学出版社，2003年．10 一、概念界定与现状描述到老年，地域文化观念更加浓厚，老年人适应力下降使他们都乐意生活在熟悉的生活环境中，而家庭是建立在婚姻关系和血缘关系基础上的群体，是老年人感情和精神的重要支柱、生活的主要场所。中国传统的道德伦理观念一直以极大的力度支持着这种内含血缘联系、地缘联系、经济联系和其他联系的老年人与子女之间的社会关系。统计资料显示，虽然老年人的生活场所有多种选择，如家庭、养老院、老年公寓等，但家庭仍然是老年人的第一选择。养老机构的条件再好，也无法完全取代家庭所能带给他们的舒适和安心。实际上，在家庭中由长期共同生活而形成的融洽的亲情关系，也是任何其他社会关系所无法替代的。然而，家庭养老模式既是由家庭情感和家庭道德来维系，当它面临现代社会观念的冲击时，往往显得十分脆弱。第一，社会转型期的伦理变迁。传统孝道己不再成为现代人养老的普遍信仰，“以老为尊”的观点逐渐弱化，家庭权力重心下移。因此，家庭内形成了老人与子女各自独立、相互尊重的平等的代际关系，在独生子女家庭中，代际倾斜甚至变成“重幼轻老”。同时，受市场经济的影响，重经济利益、轻血缘关系的思想蔓延，代际距离拉大，新老两代人在价值观念、生活方式、兴趣爱好等方面都存在很大差异，直接影响和弱化了家庭养老的质量。第二，计划生育政策的实施，一对夫妇赡养四位老人和一个孩子的“四二一’’结构成为家庭结构发展的主流。这使得家庭赡养系数大大上升，子女对父母生活的经济负担和照料的压力加大。第三，空巢家庭增多。居民住房条件的改善和青年人的跨地域职业流动加大，几代同堂的传统家庭逐渐被小型化、核心化家庭所代替，一代人家庭和分社区家庭增多，给照顾老人带来了不便。第四，随着人口老龄化进程的加快，医疗卫生水平的提高，老年人平均预期寿命延长，高龄老人越来越多，平均预期带病年限也在增长，他们的生活自理能力较差，更加重了日常护理和生活照料的负担。第五，在竞争加剧、讲求实效的现代都市里，年轻人越来越重视自我价值的实现，职业压力使年轻人将更多的时间和精力用在工作和学习上，注重生活品质、自我发展和身心释放，用来照顾老人的时间和精力有限，难以圆满养护之情。3、社区养老关于社区养老的涵义，不同的学者有不同的解释。梁新颖认为社区养老是“由社区成立养老服务机构，为那些生活不能自理、或不能完全自理的老人提供有偿 基于社区服务的居家养老模式研究又有效的生活服务”。穆光宗和姚远认为“社区养老是建立在个人、家庭、社区和国家基础之上的，它是以家居养老为形式、以社区养老网络为基础、以国家制度政策法律管理为保证、家庭养老和社会养老相结合的养老体系”。社区养老模式即是政府、非政府组织以及其他机构，在老年人所属的社区建立养老服务中心，以家庭照顾为主、社区机构照料为辅，上门服务为主、托老所服务为辅，为社区老人提供家政服务和医疗卫生服务的一种整合社会资源的养老模式。与机构养老相比，社区养老由于得到政府和社会的大力支持(如国债资金、福彩公益金、慈善捐款等)，因此收费相对低廉，适应普通老年人的经济承受能力，覆盖范围比较广泛。社会服务可以有效地弥补家庭照顾的不足，缓解家人照顾的压力。4、居家养老居家养老是在政府的主导和全社会的共同参与下，以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠，为居住在家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种养老模式。其中，劳务养老由社会承担，精神生活养老由家庭承担，物质方面养老由国家、集体和个人共同承担。居家养老模式主要形式有两种：由经过专业培训的服务人员上门为老年人开展照料服务；在社区创办老年人日间服务中心，为老年人提供日托服务。这种服务模式不仅符合中国传统伦理观念，解决了在养老院养老亲情淡泊的问题，也解决了传统养老服务不足的难题。因此，很多学者认为，以社区为平台，发展低成本的居家养老服务，对于我们当前老龄化、高龄化、空巢化、“未富先老”的国情来说具有特别重大的意义，是我国应该长期坚持的基础养老模式。(二)居家养老模式概述1、社区养老与居家养老的关系有的学者把社区养老和居家养老两者等同起来，有的学者则把社区养老当作一种服务方式，作为居家养老模式的服务基础，或者居家养老模式的社会支持网络，并不把社区养老老作为一种养老模式。本文认为，社区养老和居家养老在本质上是一致，其根本点都在于将家庭养老和社会养老结合起来。如果脱离了社区支撑，居家养老便无异于家庭养老；脱离了居家，社区养老也只是机构养老的一12 一、概念界定与现状描述种变化形式，因此，本文认为，从负担养老的责任主体出发，也便于与其它社区服务区分开来，本文偏向赞同采用以社区服务为支持的“居家养老”模式，简称居家养老。居家养老模式是以家庭为核心，以社区养老服务为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，并引入养老机构专业化服务方式的居家养老服务体系。2、居家养老模式的特点按照居家养老模式的设定理念，它具有养老功能的全方位性，养老资源的多元性，养老体系的多层次性、开放性和优势功能互补性以及资源利用的充分性的特点。第一，居家养老模式的功能全方位性。所谓养居家养老功能的全方位性，就是能满足老年人在养老过程中的各方面需要。第一，提供老年人主要的生活场所——家庭和社区。第二，能够提供生活照料，包括帮助老年人料理家务、服侍老人、陪同看病或是外出散步等等。第三，经济上的可行性，老年人因年龄增大而自身经济供养能力下降，对家庭经济的依赖性增强。第四，丰富老年人的精神生活，如看书看报、看电视、听广播等，还可以饲养花鸟鱼虫及与同龄老人下棋聊天等。第五，提供精神慰藉和心理支持，除了正常交往、交流之外，熟悉的人文环境对老年人还有心理支持的作用。第二，居家养老模式的资源多元性。居家养老模式完成各方面养老功能的资源既来自个人、家庭，也来自社区、政府；养老体系的经济供养部分可包括社会保障、商业保险、家庭供养、社会扶助、个人储蓄、自我供养几个层次；照料体系的构成也要涉及国家、社区、家庭和个人等多方面。社区也将发挥越来越重要的老年护理和照料功能，因而是多元性的。第三，居家养老模式的功能体系的多层次性、开放性和优势互补性。居家养老模式满足各方面养老需要的功能载体可以是多层次、多种形式的。它根据老年人的生活状态、条件和需求合理分配养老资源，规划养老设施、择取方式，人际交往互动方式更为多样，更能满足人际互助与沟通的多元需要。老年人在这样的养老环境中更可能获得多层次的养老需求满足。第四，居家养老模式资源利用的充分性。居家养老较之机构养老，具有投资少、成本低、服务广、收益大、收费低、见效快的特点，能减轻社会养老的压力。 基于社区服务的居家养老模式研究如在上海，造一个设施条件转好的养老机构，平均每张床位的成本也在10万元左右，一个200一300张床位的养老机构，就意味着2—3千万元的投入，还不包括建成后运作费用的补贴。3、居家养老的是我国城市养老的必然选择居家养老基本含义可以从两个方面来分析：一是从养老的方式看，老年人是在自己的家里养老，而不是在福利院、老年公寓等养老机构养老；二是从养老资源提供的主体看，居家养老除了需要家庭照料外，还需要来自社会的帮助，主要是由社区为老年人提供如同养老机构在日常生活照料方面提供的廉价、优质的全方位服务。也就是说，居家养老是将机构养老中的服务引入社区，实行社区服务的在家养老。实施居家养老具有重大的现实意义。一是适应人口发展的客观要求。社区是一个情感载体，社区内的生活、医疗、文教、卫生等设施基本能够满足老人日常衣食起居、卫生保洁、医疗保健等方面的需求，能给老人带来认同感和归属感。二是实现社会互助的重要方式。在社区中，老人并非是一个完全的被照料者，在力所能及的基础上老人可以自我照顾，甚至还可以为社区作出自己的贡献。由此，不仅可以减轻社会养老负担，而且还能够提高老人晚年的生活质量，减轻他们的依赖感、被社会排斥感。三是加强精神文明建设的现实需要。社区在满足老年人精神文化生活需要的过程中体现出鲜明的人文关怀，使老年人在一种积极的精神状态中安度晚年。四是构建幸福社会的需要。我国是在经济尚不发达的条件下进入老龄化社会的，完整的社会保障体系尚未建立起来，国家没有足够的财力来应对众多老年人的养老需求，这种新型的依托社区的居家养老模式集中了传统家庭养老与机构养老的两方面优点，既减轻了老年人及家庭的经济负担，又节省了社会养老的福利资金投入。因此，建立社区服务为支撑的居家养老方式应该是目前我国城市养老的必然选择。所以，养老建设的工作重心应该从注重社会养老机构建设转变到如何为居家养老提供帮助上来，转变到尽快建立健全社区老年福利体系上来。14 一、概念界定与现状描述(三)我国城市居家养老的发展状况1、发展历程较短1982年联合国在召开老龄问题大会时指出，“社区福利服务应以社区为基础，并为老年人提供范围广泛的预防性、补救性和发展方面的服务，以便使老年人能够在自己的家里和他们的社区里尽可能过独立的生活”。在我国，居家养老建设开始得比较晚。2000年8月，中共中央、国务院发出《关于加强老龄工作的决定》、《中国老龄事业发展“十五”计划纲要》，提出依托社区发展老年服务业，鼓励社会力量兴办老年福利服务设施，进一步完善社区为老年人服务的功能。全国社会福利社会化工作会议继而提出：努力建设以居家为基础，社区为依托，福利机构为补充的老年福利服务体系。2001年6月，全国开始推行“社区老年福利服务星光计划”，简称“星光计划”。该计划决定采用政府投资、社会参与的方式，利用全国福利彩票资金总额的80％，建立社区老年福利服务网络。在此背景下，居家养老服务的模式开始在全国各地推行。2008年，国家老龄委、民政部等十个部门联合行文《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，对居家养老事业的开展提出了具体的指导意见。2010至2011年，中共中央、国务院《关于加强和改进社区服务工作的意见》、《中国老龄事业发展“十二五”规划》(2011．2015年)、《关于加快实现福利社会化的意见》、《全国社区服务示范城区标准》、《社区服务体系建设规划》、广东省民政厅《关于实施“强居促和谐，强村促稳定”计划的通知》等文件的陆续出台，将强化社区服务功能、保障和改善民生作为社区建设的重要内容，要求“优先发展养老服务”，切实保障老年人权益，实现党的十七大确立的“老有所养”战略目标。民政部也在《社会养老服务体系建设规划》中指出，要以社区服务为平台，致力于推广社区老年福利服务事业，鼓励社会承担部分养老责任，为居家养老创造了良好的政策环境。居家养老模式得到了逐步推行，在改革发展中逐渐形成了目前的基本状况。截至2010年底，全国共有各类社区服务设施15．3万个，覆盖率22．4％，其中社区服务中心12720个，比上年增加2717个，社区服务站44237个，比上年减少8933个，其他社区服务设施9．6万个，比上年减少1．6万个，城镇便民、利民服务网点53．9万个(如图1和表2所示)，社区志愿服务组织10．6万个，民 基于社区服务的居家养老模式研究办社会福利机构1600余家，社区共吸纳从业人员105．9万人①。图1社区服务设施资料来源：《民政部发布20lO年社会服务发展统计报告》【EB／oL】照鲤；＆鱼竖丛堡堕数旦￡逝i￡!型型然，卫幽丝Q!lQ丝Q!!鳗QQ!垒!三丝：也地!，201lJ晦16．表2社区服务设施指标2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年社区服务设施(万个)19．919．619．819．516．017．216．217．515．3社区服务中心(个)78987520780484798565931998731000312720社区服务站50116300215317044237(个)便民、利民网点62．366．870．466．545．889．374．969．353．9(万个)资料来源：《民政部发布2010年社会服务发展统计报告》【EB／oL】啦；丛§塑盟盟￡塾gQ旦￡型堑丛￡!￡纽出出坦3凸碰2Ql!竖丝Q!lQ鱼QQ!鱼!三鱼垒：§照自坠!，20ll-06-16．2、地区差异明显各个地区的居家养老发展状况存在较大差异，基本是“城市优于农村。经济发达地区优于不发达地区"。发展得较好的城市社区普遍具有一下三个特点。首先，社区或社区所在城市的经济发展情况良好，地方财政充足。从《首批全国养①民政部．民政部发布2010年社会服务发展统计报告【EB／oL】．h即：／／mⅧmca．gov．cn／anicl“删gl(／ITlzyw／20l106／20110600161364．shtflll，2011．06．1616 一、概念界定与现状描述老服务社会化示范活动试点单位名单》中来看，在31个省、自治区、直辖市试点的60个单位中，有35个是省会城市的社区，其它25个社区及养老机构也分布在全国经济发达城市。还有一些并不是示范单位，但发展得较好的社区大多集中在北京、上海、广州及一些沿海经济发达地区。其次，社区自身的福利设施比较齐全。居家养老发展的一些福利设施，例如：老年活动室、老年大学、社区志愿者队伍等，并不是在短期内可以发展起来的，从这些发展快的社区来看，在国家开始提倡养老服务社会化以前，就有一些养老福利设旋或社区就已开展为老服务。因此，这些社区在硬件上就有很大的发展优势。再次，社区居民对居家养老理念的接受程度。大城市及经济发达地区，相对来说人们思想比较开放，接受新事物的能力较强，加上当地政府的大力宣传，人们对居家养老的认识程度很容易提高，易于接受。从发达地区的这些特殊性可以看出，居家养老在这些地区可以有良好的发展趋势，并不能说明在居家养老的推广过程中也会有这种发展势头。这些经验在全国特别是一些经济上欠发达、人们思想上较保守的地区的推广过程中很容易遇到困难。3、试点地区经验目前，我国试点地区已经初步形成了区、街道、社区三级居家养老服务运作体系，街道办事处、居委会在管理、服务方面也初步形成一套比较系统、规范的管理方法。社区养老服务的对象为60岁以上的老年人，重点对象是孤老、特困老人、独居老人、生活自理有困难老人、特殊贡献老人及百岁以上老人等。在服务方式上主要有三种。第一种是由居家养老服务站指派服务员上门为生活不能自理和基本不能自理的困难老人、特殊贡献老人和高龄老人提供专业化服务，如上海、宁波、大连的老龄人口分类补贴办法。第二种是依托养老机构和社区服务中心举办老人的日间照顾服务(日托所)。第三种是结合社区服务对一些高龄独居老人开展爱心助老活动①。在部分大中城市已初步形成了设施服务、定点服务和上门服务为主要服务形式，以生活照料、医疗保健、心理保健、文化娱乐、参与社会以及权益保护为主要服务内容的社区养老服务格局。如大连市的“家庭养老院”、苏州“虚拟养老院”、青岛的“社区服务信息网络系统”、上海的“社区助老”和“服务券”、宁。张泽宇．关于我国城市社区居家养老服务问题与对策的思考川．中国劳动关系学报，2007(1)．17 基于社区服务的居家养老模式研究波海曙区“社区养老议事会”、北京的“社区养老服务圈”，以及其它省、市建立的老干部休养所、老年人日间照料中心等等，均是在原来社区建设的基础上，形成这样的社区养老服务格局。在政策支持方面，政府在计划立项、财政补贴、设施建设规划、土地划拨、房屋租购、减免税费等方面给予了扶持保护政策，确保居家养老的发展。特别是在财政支出中，将居家养老服务资金归入了当年政府的财政预算，实行按人头、按项目专项拨款，防止了养老服务资金使用的无序与浪费。在费用支撑方面，有服务完全由政府购买、用者付费与政府补贴相结合两种方式。自20世纪70年代末以来，西方发达国家纷纷将市场机制引入政府公共服务之中，实行了公共服务的市场化和社会化改革，掀起了政府购买服务的新高潮。如宁波城区对困难服务对象由政府出资聘请专职护理员上门提供服务，补贴标准为每人每月165元，每天提供上门服务l小时。在上海，市民政局根据不同类型的老人制定了50一250元不等的补贴标准，并通过发放服务券的形式实施政府出资或部分出资购买服务的尝试。以服务券为载体实施补贴，初步形成了政府购买居家养老服务的新机制。为了确保公平地分配服务资源，保证困难老人优先享受政府提供的养老服务，自2003年以来，上海开始对申请居家养老服务的老年人进行养老服务需求评估，并根据评分结果为老年人提供相应的服务项目。同时，政府根据评估结果确定补贴对象和补贴标准，使有限的养老服务资源得到合理配置，实现养老服务需求评估与政府购买服务相结合。(四)国外居家养老模式的经验借鉴1、日本日本是最后一个进入人口老龄化的工业化国家(1970年)，却是全球老龄化进程最快、老龄人口比例最高的国家。日本政府早在20世纪50年代末就开始通过立法解决养老问题，1959年的《国民年金法》解决了老年生活的经济来源问题；1963年的《老人福利法》开始推行社会化养老；1982年的《老人保健法》解决了老年医疗保健的后顾之忧，确立了居家养老的老年福利方向；1987年日本政府颁发了《社会福利士及看护福利士法》，规定看护福利士应具备的工作能力和专业技术知识能力，并推出资格证书制度；90年代，日本政府为缓解人口老龄化对医 一、概念界定与现状描述疗保健机构和医疗保险的压力，开始实施“老年保健福利计划”，重点建立和实施社区综合护理系统，推进家庭护理，提供有利于老人健康的保健福利和医疗服务；1992年制订《福利人才确保法》，从法律上对福利人才的培养及其应有的经济、社会地位予以保障；1997年颁布了《护理保险法》，将护理服务纳入社会保障的法制体系，以确保老人的护理照顾需求；2000年4月的《护理保险制度》在解决老年人护理照料负担的同时，构筑了社会参与的家庭养老体系，由此形成了多方位的老年福利体系①。从日本的老年卫生政策可以看出，强凋国民自立，重视家庭福利功能，不断完善护理制度，推进家庭“护理、保健、医疗和福利一体化"是日本养老制度的基本特点。按照“属地养老"的原则，老人在自己家中接受照料，或者尽可能地在靠近他们自己社区的、类似老年之家的机构中接受照顾，而社区老人服务中心一直是提供养老照顾的主要场所。社区服务的资金主要来源于中央和地方政府拨款、开展收费服务和募捐。现在日本有四种社区养老组织形式：一是由政府和民政人员组成，目前这类组织占养老力量的60％一70％，但是随着国家公务员数量的增多，加重了国家和地方政府的负担，致使其发展的机会较少；二是得到政府资助的民间组织，如社会福利协会、社会福利商社、社会福利法人等，服务质量和效率较高，发展也很快；三是志愿者服务，主要由家庭主妇和大学生组成，分为免费和收取低廉费用两类。现在也有部分退休的健康老人加入志愿者行列，从事陪伴去医院、聊天、送饭助餐和一些轻体力服务，日本社区照顾以“管理员一专业工作人员一照顾员”为工作体系，其中工作人员和照顾员大部分都是志愿者；四是企业养老服务。企业通过护理保险制度获取收入，然后以低收费方式服务于老年人，其弊端是企业有可能为追求经济利益而降低服务质量④。值得注意的是，日本的护理保险制度主要提供服务保健、医疗、福利在内的综合服务，包括居家服务和设施服务，具体包括以下几个方面的内容：一是看护保险的参与对象为40岁至64岁加入医疗保险的人和65岁以上的人；二是看护保险费和健康保险费的缴纳标准；三是看护保险的给付条件和内容，主要为某些无法自理的老年人提供12种家庭看护支援、家庭服务，3种设施服务，购买福①童欣．日本家庭经济制度变迁与养老方式选择的思考[J]．现代日本经济．2005(1)．圆仝利民．社区老年服务：日本的经验与启示[J]．上海城市管理职业技术学院学报，2004(6)19 基于社区服务的居家养老模式研究利用具和改善住宅等服务。这样，日本的社区老年服务在置身于一整套的法律制度保障下，具备技术知识及能力的专业人员的大力推动下，顺利地开展和不断优化①。2、美国在美国，养老社区一般分为四类：生活自理型社区、生活协助型社区、特殊护理社区，以及持续护理退休社区。一般地，社区与医院和专业护理机构均有紧密合作。其中，生活自理型社区主要面向年龄在70．80岁之间、生活能够自理的老人。生活协助型社区主要面向80岁以上、没有重大疾病，但生活需要照顾的老人。社区提供包括餐饮、娱乐、保洁、维修、应急、短途交通、定期体检等基础服务，并可通过付费方式享受其他生活辅助服务、以及用药管理及阿尔茨海默病(老年痴呆症或老年失智症)的特殊护理。特殊护理型社区主要面向有慢性疾病的老人、术后恢复期的老人及记忆功能障碍的老人。社区内设有专业护士，提供各种护理和医疗服务。持续护理退休社区面向那些退休不久、当前生活能够自理、但不想由于未来生活自理能力的下降而被迫频繁更换居所的老人。为了实现对入住老人的持续护理服务，此类社区一般是生活自理单元、生活协助单元与特殊护理单元的混合。以上四种模式，生活协助型社区在过去几年发展最快。目前，全美共有1900处持续护理退休社区(CCRC社区)，但82％为非盈利性组织所有，其中，相当一部分是从传统养老院转型而来的。对于盈利性的养老社区运营商来说，生活协助型社区的占比通常在50％以上，而CCRC社区占比一般不到10％。④美国家庭护理员制度支持了居家养老模式，真正有品质、有保障的养老必须做到物质保障、照料保障、医护保障和精神保障“四位一体”。家庭护理员介于家政服务员与专业护士之间，主要工作就是照顾住在家里或住宅式护理中心的孤独老人、伤残人士、长期病患者等。美国还拥有目前世界最大的非营利性质的老年照顾机构“居家养老院”。在美国50个州有5000个社区分支机构，拥有美国最庞大的义工队伍，每天都有80万至120万名义工将100多万份热饭热菜送到行动困难或者无法自己解决膳食问题的老人家中。美国的社区居家养老是“品质①王伟．日本养老模式赡养服务社会化居家护理是更优选择【J】．中国经济导报，2011．08．23．B07@穆光宗．美国社区养老模式借鉴【J】．人民论坛．2012(8)．20 一、概念界定与现状描述养老”的典范，其优质服务和品质生活让人产生快点老的感觉。入托老年人根据自己的收入情况交费，差额部分由联邦政府的财政补贴和社会捐赠弥补，从中体现了政府的养老责任和社会的人道关怀。当代美国的社区服务颇具规模。美国社区服务设施很多，以社区老年服务设施来说，有提供综合长期服务的养老院、托老所、荣誉公民社区中心，有提供饮食服务的食品供应所、荣誉公民营养室、上门送饭服务所，有为贫困老人服务的收容所、暂住处、公营住所，有为体弱多病的老年人设立的服务性公寓、一般护理公寓、护士护理公寓，等等。另外，美国社区志愿者的服务也进行的很火热，据美国新闻处报道，全美50％多的成年人和70％多的大学生参加了各种类型的社区志愿服务活动，活动标准是每个志愿者每周参加无偿社区服务工作4小时。从长远来看，美国社会从事社会服务的机构将是营利与非营利的机构同时存在，由私人保险公司、政府补贴、服务收费和慈善事业等多种经营形式同时支撑着这个多元的社会养老体系。3、新加坡2008年，新加坡有大概30万年龄在65岁以上的老人，占其总人口8．4％。新加坡在解决老年人养老问题，主要有以下途径：(1)在政策的制定上，新加坡政府着眼于动用全社会的力量来解决养老问题。政府将老年人照料作为一个系统工程来对待，将各个层面的力量都考虑进去，要求个人必须负起规划自己晚年生活的责任，如推行以房养老政策；要求家庭提供基本的照料，鼓励后代与老人同住；要求社区协助和支持家庭对老人的照料；而国家则要尽可能地创造条件，帮助个人、家庭、社区各尽其责。政府在养老问题上实行大力扶持政策：在养老设施的建设上，政府投资占90％以上；对养老机构各项服务的运作成本提供津贴；实行“双倍退税”政策，允许国家福利理事会认可的养老机构面向社会募捐等。(2)在养老设：沲、服务水平和人员素质上，新加坡相当重视对老龄设施的投入力度，各种养老设施齐全且收费合理，服务人员要求具有一定的文化水平且需要接受专业培训。与此同时，还拥有一支占服务人员数量15％的义工队伍，其中有许多人具有专业知识，并且长期为养老机构服务。(3)在养老机构的服务理念上，由于没有资金、技术和人员上的后顾之忧，21 基于社区服务的居家养老模式研究新加坡养老机构追求的目标非常明确，就是努力提高老人的生活质量和生命质量，达到专业化、科学化、精细化①。4、经验及启示100多年来的社区服务活动，西方发达国家己逐步形成了机构健全、组织完备的社区服务体系。从日本、美国和新加坡的社区服务的发展来看，各个国家的社区养老服务从建立到发展呈现出以下几个特点：一是政府的主导作用，政府在整个实施过程中，始终确保起到组织、协调、制定政策、强化规定的作用；二是对服务对象进行分类，服务设施按社区实际需要合理布局，在服务项目上，以社区居民社会生活需要为目标，福利性与服务性相结合，形成了内容广泛、方便灵活、切合实际的社区服务网络，如“护理保险”；三是在服务资金上采取政府补助、社会筹集、个人捐赠、适当收费相结合的办法。另外，在组织形式上，有政府机构与民间机构、政府指导与民间机构、专业服务与志愿服务、社区居民互相服务、社会与家庭相结合等多种形式，充分发挥“时间银行”的作用。对于我国，我们既不可能由政府财政来独自负担社区养老保障，也不可能由福利机构或社会组织来承担，因为我国不管是政府还是企业，都远未达到发达国家的发展水平，但是发达国家的社区服务的多元化发展方向却对我们具有很好的借鉴意义。总之，无论是西方发达国家的老年社区照顾，还是我国的居家养老服务，作为一个实践中的老年福利服务政策及服务手段，还存在许多问题及争执，在我国尤其如此。在我们确定了“社会福利社会化”的发展道路，借鉴“社区照顾”概念的同时，也应该看到我们与西方发达国家在社会思想、文化基础与经济发展方面还有较大差距，需要根据我们的国情发展自己的“社区照顾”之路。①闫伟．城市居家养老保障研究【D】．天津财经大学，2009年22 二、基于汕头市居家养老问题的实证研究(一)汕头市的人口老龄化2010年，汕头市60岁以上的老年人达到57．03万人，占全市总人口数的10．88％①，根据目前国际通用的人口年龄结构类型判别标准，汕头市人口呈现出老龄化特点。据预测，汕头老年人口还将以每年4‰的增长率递增。另外，资料显示，2010年全市常住人口为538．93万人，比2000年的增长了15．37％，10年间人口年均增长率为1．44％，比前10年(1990至2000年)的年均增长率下降O．92个百分点，同时，全市人口出生率和人口自然增长率分别为10．78‰和5。78‰，比2000年分别降低了2．53和2．44个千分点，人口增长速度趋缓。也就是说，随着时间的推移，汕头人口年龄结构金字塔呈现出少年人口减少、成年人口增多的上宽下窄的倒金字塔形，老龄化进程将呈现逐步加快的趋势。表3汕头市2000和2010年人口年龄结构类型比较表人口年龄结构类型20lO年2000年人口年龄判别指标国际标准类型年轻型成年型老年型成年型少年儿童人口40以上30．4030以下22．1931．11(0．14周岁)比例(％)老年人口(65周岁及4以下4-77以上7．026．6l以上)比例(％)老少比(％)15以下15．3030以上31．6221．24年龄中位数(岁)20以下20．3030以上29．0026．69资料来源：《10年来汕头人口发展特点、问题与建议》【z】．汕头市人普办，2012-03-12．。本数据来自《汕头市20lO年第六次全国人口普查主要数据公报【l】》数据。23 基于社区服务的居家养老模式研究(二)养老问题日益明显1、老年人群体逐渐壮大随着医疗保健服务水平、计划免疫普及程度进一步提高，生活方式的健康化、人居生态环境的改善、养老保险的迸一步完善，人口平均寿命延长，汕头市人口死亡率也继续保持较低水平。人口的低死亡率，直接导致高龄人口绝对数的增加。2010年，60岁及以上老年人口身体健康的比例占46．08％，基本健康的占43．26％，全市人口死亡率为5‰，百岁老人也从2000年的105人增加到217人。从社会抚养比来看，2010年，市劳动力年龄人口的总抚养比为41．46％，其中少儿抚养比为31．53％，老年抚养比为9．93％。与2000年相比，总抚养比降低了19．09个百分点，其中主要是少儿抚养比的降低，而老年抚养比只降低了0．68个百分点。这说明，从长期来看，当这部分劳动年龄人口逐渐老去，老年抚养比只升不降，而即将成为劳动年龄人口的少儿人口较少，未来的人口抚养比将大幅上升。2、老年人经济供养能力有限2010年全市人均国内生产总值23274元，比2000年增加1．39倍。从居民收入与消费水平来看，2010年市中心城区居民人均可支配收入为15178．59元，。其中，工资性收入12095．30元，占人均可支配收入的79．69％，人均消费支出13218．23元，其中，食品支出占消费性支出比重为48．84％，剩余收入还需支付衣物、住房、出行以及其他支出，用于养老支出剩余收入十分有限。另一方面，居民自我养老支出主要依赖于个人退休金，2010年汕头市城区居民平均退休金约为每月1700元，而机构养老的费用每月至少为2000多元。农村居民人均可支配收入为6388元，养老支出能力就更低了。3、老年人日常照料不足家庭规模小型化弱化家庭养老的能力。2010年，全市户均人口为4．32人，比2000年减少O．31人／户。从家庭类型来看(见表4)，二代户占家庭户总数的50．97％，比2000年下降了6．78个百分点，其中，以核心家庭即父母与未婚子女组成的家庭为主要形式。另外，一代户占家庭户总数的比重是19．49％，比2000年上升了7．55个百分点，其中两人户和一人户分别占到一代户总数的55．76％24 二、基于汕头市居家养老问题的实证研究和33．02％。家庭小型化、核心化意味着越来越多的成年子女与老年父母在居住空间上表现为代际分离的典型特征，特别是当前社会大规模的跨区域的人口迁徙和流动，空间上的隔离直接弱化了成年子女照顾老年父母的能力。表4汕头市家庭户类别2010年家庭户户数2010年比重2000年比重家庭户类别(户)(％)合计1169534100一代户22796619．4911．94二代户59605950．9757．75三代户32907628．1428．78四代及以上户164331．41．53资料来源：‘汕头市人口发展状况简析》【z】．汕头市人普办，2012·03·12．此外，在以往的家庭中，养育和赡养的工作多由家庭中的女性成员完成，但是随着家庭变化和女性就业人数的增加，使家庭在照顾老人方面的人力资源不断减少。在就业人口中，2010年汕头市女性就业人口占到42．60％，比2000年有所增长，从未工作人口的未工作原因看，料理家务的占30．72％。这就需要借助社会的辅助力量完善家庭的赡养功能。(三)汕头市推进居家养老的实践长期以来，汕头市根据国家、省的工作部署，围绕“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐"的工作目标，以科学发展观为统领，大力弘扬尊老敬老的传统美德，扎实开展为老服务工作，努力推进老龄事业，全市老年人的生活水平得到不断提高，为推进居家养老模式奠定一定基础。l、推进社会养老保险制度改革，建立企业退休人员社会化管理体系20世纪90年代，汕头市发布和修订了《汕头经济特区职工社会养老保险试行办法》、《汕头经济特区企业职工社会保险条例》，逐步推进汕头市经济特区养老保障社会化。之后出台的《关于当前我市养老保险政策若干问题的实施意见》对特殊工种、丧失劳动能力提前退休的审批、女职工退休的年龄、己离退休的人员、出境定居后回国工作人员的社会保险、养老保险区域的统筹层次、企业补充25 基于社区服务的居家养老模式研究养老保险等几个方面的处理进行了补充规定。近几年，根据中央、省文件精神，汕头市陆续出台被征地农民、城镇灵活就业人员、早期离开国有集体企业人员、离开机关事业单位人员等特殊群体养老保险和医疗保险办法、规定和文件，完善企业职工基本养老保险继续缴费有关规定，加上逐步铺开的城乡居民社保、医保，进一步推动汕头市基本养老、医疗保险扩面覆盖工作，促进汕头市社会保障体系建设，不断提高退休人员的基本保障水平。2004年，为推进汕头市企业退休人员社会化管理服务工作，根据推进企业退休人员社会化管理服务工作的有关目标和要求，市、区成立业退休人员社会化管理服务中心(简称退管中心)，街道和居委相应建立退管所和退管站。职工办理退休手续后，养老金实行社会化发放，人员移交街道和社区实行属地管理。街道和社区居(村)委会开展的社会化管理服务包括：集中管理企业退休人员的人事档案；配合社会保险经办机构跟踪了解企业退休人员生存状况和经济状况，协助社会保障机构进行领取养老金资格认证和落实节日补贴，保障企业退休人员的基本生活；组织企业退休人员中的党员经常开展组织活动；组织企业退体人员开展文体、医疗卫生讲座、疾病防控义诊等活动，指导和帮助他们通过各种形式的社会公益活动发挥余热，开展自我管理和互助服务。2、重视维护老年人合法权益，建设尊老敬老的社会氛围《中华人民共和国老年人权益保障法》和《广东省老年人权益保障条例》明确规定，国家和社会应当采取措施，健全对老年人的社会保障制度，逐步改善保障老年人生活、健康以及参与社会发展的条件，为保障老年人合法权益、发展老年事业、弘扬中华民族敬老养老的美德提供了法律依据。2002年，汕头市成立法律援助中心老年人权益部，规定每月19日上午为法律援助咨询日，定期指派律师专门为老年人提供法律咨询，接受法律援助申请，积极为老年人提供及时、有效的法律服务。通过法律援助轻骑队为行动不便的老年人开展“送法上门”服务、为有需要的老年人提供快捷的法律服务。对生活困难，无力支付法律服务费用的老年当事人，减免有关费用。汕头市一直把尊老敬老工作作为一项硬指标，纳入创建文明区(县)、文明社区、文明家庭等精神文明创建活动有关的评比、考核体系。每逢重阳节、春节等重大节日，各级党政领导都深入到老年人群体进行慰问。机关、部队、学校、26 二、基于汕头市居家养老问题的实证研究企业、各类社团组织也经常组织干部、职工、战士、学生、义工、青年志愿者等到敬老院、福利院为老年人过生日、演节目、做好事，在全社会形成尊老敬老的良好氛围。新闻媒体加强了敬老爱老的宣传工作，出版专门面向老年群众的报刊杂志《金秋》和《夕阳红》，深受广大老年朋友喜爱。此外，汕头市每年组织老专家、老知识分子开展“银龄行动”，各级关工委关心教育下一代，取得了丰硕的成果，为老有所为提供了广阔的舞台。3、积极开展社区建设，增强社会文体活动2001年以来，汕头市根据加快发展汕头市社区建设的要求，建立起街道社区服务中心，规范社区服务业管理，加快发展城市社区卫生服务，重点以家庭为单位、社区为范围、需求为导向展开服务，提高社区管理服务水平。2006年一2007年，为全面推进平安和谐社区建设，加强和改进社区服务工作，汕头市积极拓展社区服务的范围和内容，加大社区服务设施建设力度，创新社区服务的方式和手段，全面推进社区建设。建设任务包括，大力加强社区老年人服务与活动场所、文化图书档案室、户外文体小广场等服务场所建设，救助服务、卫生服务、环保服务、信息化服务等，为老年人提供一个和谐、安全、娱乐的生活环境。2007年6月，广东省社区建设工作领导小组将汕头市58个社区评定为“六好”(自治好、管理好、服务好、治安好、环境好、风尚好)平安和谐社区。至2010年年底，汕头市“六好”社区数量达到250个，占社区总数的48．7％。龙湖区积极巩固社区建设成果，金平区探索开展“网格化”民安社区创建活动，濠江区推进“八个一”社区建设工程，均取得显著成效。社区服务不断在社区建设中得到巩固，服务内容得到拓展，受惠人群不断扩大。此外，还有3个社区服务体系(社区服务中心和社区服务站)建设项目申报为民政部“十二五”民政事业建设储备项目。目前，汕头市基层社区老年文体活动十分活跃。全市有公共图书馆7个、文化馆8个、文化站69个，全市社区(村)共建有文化室401个。各级老干部活动中心、老年大学和各类老年人社团组织经常性开展形式多样的活动，丰富和活跃老年人的精神文化生活，如组织承办各类书画、摄影展览、文体比赛，敬老重阳登山活动、老年人运动会、庆祝新中国成立60周年老年人文艺汇演等等，使老年人“走出来，动起来、乐起来”，为丰富老干部精神文化生活发挥了积极作用。其它的诸如社区图书室、老年合唱团、广场舞、市区公园免费开放等等，均 基于社区服务的居家养老模式研究为老年人的精神文化生活添加色彩。4、扶持社会福利事业发展，提倡并加快推进居家养老服务2002年，汕头市成立了老龄工作委员会，统筹协调民政、劳动和社会保障、卫生、司法等部门共同扩大社会工作人才队伍建设，鼓励和引导民间资本进入养老服务领域，扶持社会福利事业发展，进一步加强社会养老保障和社区养老服务工作，积极推进社会养老福利社会化。至2010年年底，全市养老福利机构有52家，属事业编制的8家，总床位2300多张，每千名老年人的养老床位数仅有4．3张。正在建设中的社会福利中心项目计划总投资约为2亿元，总床位2000张。在农村福利设施方面，各级民政部门充分发挥福利彩票资金的作用，以此带动各级和社会各界投入资金，资助115个农村老年人活动场所的建设，建筑面积从原来的4208平方米扩大到现在的65763平方米，有效地改善了农村老年人活动环境。全市先后建成“星光老年之家”162个。辖区存心善堂“存心慈善敬老服务中心”和“蓝天义工”等社会团体，组建了多次为老服务志愿活动，加强了为社会老年群体服务的力量。为加快推进居家养老服务业的发展，汕头市专门出台了《汕头市养老服务社会化实施方案》，确定目标考核责任，转发《印发广东省老龄事业发展“十二五”规划的通知》、《印发政府向社会组织购买服务暂行办法的通知》、《关于加快社会养老服务事业发展的意见的通知》等文件，全面推进养老服务社会化工作，积极构建以政府主导支持，社会互助参与，居家养老为主、机构养老为辅的社会养老服务体系。汕头市各地组织培训“4050”人员，由政府出资为“空巢”、孤寡、高龄老人提供居家清洁、代缴水电费、心理陪护及日常生活护理等服务，为老年人居家养老提供必要的支持，同时充分发挥社会义工、志愿者、社会热心人士的作用，以各种形式参与为老年人服务；在医疗卫生方面，中医诊所、医药连锁店覆盖大部分的居民区，基本可实现“小病不出社区’’。龙湖区针对辖区老人较少、“孤老”不多等实际，5个街道全部纳入服务范围，挑选了“4050”下岗失业和低保对象组建服务队伍，经学习培训后，按照“一对一”或“一对二”的模式正式开展上门服务，免费服务对象逐步扩大到仅与残疾子女生活的老人及低收入“孤老”等10类对象，还为辖区内全部60岁以上老人提供免费体检。金平区则以金厦街道为先行点，开展居家养老社会化服务。金厦街道地处汕 二、基于汕头市居家养老问题的实证研究头市中心城区，绝大部分居民楼属上世纪80年代末开发建设的政府补贴式住房，其中部分是廉租公房，社区大部分居民生活水平普遍不高。2012年6月，金厦街道成立汕头市第一家老人日间托养机构——居家养老服务示范中心，为街道辖区内的孤寡、低保、空巢老人提供日间托养、生活照料、配餐送餐、医疗护理、心理疏导、“亲情通"信息服务、康复训练、文化娱乐、书画阅览、体育健身等服务，同时在社区推出了一项以“邻里关爱、长者互助”为主题的居家养老志愿服务计划。该养老服务中心选址于百合园民安小区内，且毗邻金平区人民医院、社区卫生服务中心，开放时间为早上9点到下午6点，有服务人员进行照顾。中心服务对象分为三类：低保户中的老人可享受免费居家养老服务；低收入家庭(人均月收入低于375元)老人自付一定比例费用，享受居家养老服务；普通家庭老人必须自负居家养老服务所产生的费用。目前街道60岁以上居民6000多人，其中接受低保救济的65岁以上老年人100余人，接受日托的老人有10余人。接受服务的老人觉得，服务人员很有爱心，和其他老人们相处融洽，每天午餐既有营养味道又好，休息的地方也很舒适，环境很好，就像自己的家那般整洁、温馨。配套设施：中心服务大楼建筑面积520多平方米，室内配设休息室、图书室、康复训练室、医务室、文化娱乐室、培训室、餐室等服务场所，楼梯还加装了不锈钢扶手。室外活动场地2000平方米，为建设相应配套，百合园内进行全面改造提升，地面铺设平整，统一用运动地板漆建造2个羽毛球场和1个室内乒乓球室，配设各类锻炼健身器械，供老年人进行室外运动；在室外棋牌室园区配设石桌石椅，供老年人休闲娱乐；依托百合园星光老年之家，供老年人在室内座谈、打牌下棋。配套服务：(1)根据老人需求，为老人提供洗衣洗被、打扫卫生、家电维修等生活照料服务。(2)中心午餐提供四菜一汤，营养搭配均衡，有的老人有高血压的，日托中心特意为他们选了芹菜作为菜式；同时依托辖区周边大排档、快餐、酒店等饮食服务机构，为有需求的老年人提供配餐送餐服务。(3)依托汕头大学精神病防治中心及社区卫生服务中心的专业医疗力量，为老年人提供及时的医疗救治及保健服务，定期开展走访检查、送药上门，上门打针等服务。(4)聘请心理咨询师为老年人提供心理咨询和疏导，定期开展保健讲座等。(5)依托街道文29 基于社区服务的居家养老模式研究化站根据老年人的喜好和特点，定期组织开展灯谜竞猜、读书看报、潮乐潮剧欣赏奏唱等社区文化活动；学习简单有趣的手工编织工艺，提高动手能力，丰富业余生活。(6)示范中心配有桌椅、书架、文房四宝，提供各类图书、报刊杂志，并及时更新，供老年人阅读学习和书画创作。(7)康复训练区配套各类适合老年人使用的肢体康复及健身器材，在服务人员的指导协助下，老年人可进行肢体康复活动。(8)中心配备一辆电瓶车，每天专车接送老年人往返于服务中心与家庭之间，让老人能切实享受到社区养老的便利。服务中心还与中国移动合作，开发建设“亲情通”信息服务平台和通讯网络。街道各社区居委会采取分片核对、上门征询意见以及跟邻居座谈了解情况等做法进行调查摸底，为辖区内老年人建立准确详实的数据库及服务档案，实现动态管理。在此基础上，依托专业科技部门建设“亲情通”信息平台，为老年人提供紧急救援、生活帮助、关怀服务三大信息化服务内容，还为接受服务的老年人配设专用手机，通过手机和服务平台的对接，为老年人提供关爱定位、定时定位、一键求救等服务。同时在百合园内安装了监控摄像头，连接服务中心专用电脑，24小时对室外活动的老年人及园区情况进行全程跟踪，确保及时掌握老年人的行动动向，对突发事件迅速做出紧急救援。在制度建设和服务队伍方面，街道初步制订《居家养老服务申请指南》、《居家养老服务工作质量标准》、《服务人员质量考核细则》、《服务人员工作职责》、《工作人员管理办法》和《居家养老服务评估办法》，逐步实现居家养老服务中心的规范化管理。中心的负责人为在百合社区服务了近20年的退休干部，工作人员与服务人员选择身体健康、较有爱心耐心，责任心较强的人员，经培训合格方予以上岗，建立健全考评制度，定期进行考核。服务人员月基本工资才几百元，根据已评估的服务对象所享受的时间上门服务，经听取服务对象意见及工作检查考核无差错后发放工资。按照规定，服务中心根据服务评级标准(年龄、心理障碍、思维障碍、视听力、步行能力、生活自理情况、疾病情况)进行评估确定核定补贴标准、服务项目、护理级别。质量评估：各居委会成立养老服务社会化工作协调小组，负责每月监督居家养老服务质量，在服务对象中开展服务测评和居委考评，核实服务对象提出的问题，并将相关信息及时反馈街道居家养老服务示范中心。居家养老服务示范中心30 二、基于汕头市居家养老问题的实证研究负责每月定期做好居家养老服务的指导、检查、综合评估和验收工作。如果发现服务不达标，即向服务机构及服务人员发出整改或处罚通知，督促服务机构和服务人员改进服务水平。居家养老服务示范中心公开设立监督电话，公开工作人员及各项服务内容、服务电话、申请办法、服务程序、服务承诺、服务制度和收费标准，自觉接受群众监督。(四)汕头市居家养老面临的困境近几年来，居家养老服务日益受到重视，各地的居家养老服务，解决了老年人的一系列需求问题，受到广大居民的欢迎。但是，如其它大部分地区一样，汕头市居家养老社区服务体系的构建处于初级阶段，各项职能和服务设施的构建与完善正在进行中，养老服务还存在亟待解决的问题。1、居家养老服务观念问题观念的问题主要来自社区职能管理部门和老人本身。一是“社区"这一基层组织正处于职能转型期，社区建设的发展总体上仍属于政府推动型，带有浓厚的行政管理色彩。二是由于社区发展不平衡，对居家养老问题的重视程度也有所不同。一些职能部门和社区管理服务部门对开展和加强居家养老服务的重要性和迫切性认识不足，有的只知道直接充当为老服务的提供者，而不能打开思路组织本社区内的各种养老资源为老年人提供日常的、全面的、更有效的服务，致使社会化居家养老仍处于自发的、无序的发展状态。三是老年服务机构在居家养老问题的认识上还停留在初级阶段，对社区内养老服务的理解和认识十分狭窄，有的社区工作人员甚至把它当作一般的家政服务。四是大多数老年人消费意识较弱。这些老年人勤俭持家，不舍得为自己购买服务，能干的就自己干，不能干的就凑合。有的老年人经济收入低、若子女无力补给，其消费能力更弱。一部分经济一般的老年人，往往把钱放在子女孙辈的消费上，忽视了自身。特别是在医疗卫生和精神慰藉方面，很大一部分老年人不会主动地去参加体检、心理诊疗等。大多数居家老年人希望社区提供无偿服务，在许多有偿或低偿服务项目面前望而却步，从而制约社区服务业的发展规模和速度。2、居家养老模式的资金问题理论上，居家养老服务的资金采取政府补贴、社会集资、个人捐赠、适当收 基于社区服务的居家养老模式研究费相结合的办法。在实际上，汕头市居家养老主要是依靠政府投资扶持逐步发展起来的，一些地区开展此项服务所需经费主要来源于街道的补助、社区办公经费的占有及募集。这种单一的投资模式已经无法满足居家养老日益壮大的需求。如2010．2011年在民安社区建设也是仅靠街道投入和社会募捐，上级政府以以奖代拨的方式予以补助，这样，由于资金有限，如果要达到建设标准，只能覆盖原先底子比较好的社区，无法广泛推广。同时，整个社会的经济收入水平较低，单位和个人向社会公益事业捐助的能力有限，社区的经营性收入很低。由此决定了由街道兴办的社区服务设施一般都比较简陋，不能完全满足现实的需要。很多社区的老年工作处于等待资金的状态下，有了钱就做一些工作，没有钱就很难行动起来。而一些企业投资的盈利性养老服务，环境好，设施齐全，则收费很高，无法惠及广大人群。总的来说，公共服务的经费筹集渠道单一，各方配套不到位，投入方式随意性和波动性大，严重阻碍居家养老的可持续发展。3、居家养老模式的服务体系问题一是功能设置不合理。许多社区养老服务的服务设施和服务项目往往是针对低龄的老人、健康老人和能自理的老人，而缺乏针对那些不能自理的高龄老人的养老设施建设和专业护理服务，居家养老服务供需失衡。由于人力物力有限，居家养老中心的服务对象往往只局限于病弱、寡居的困难老人，受惠人群非常有限。二是设施实用性不够。有一些社区兴建的养老服务设施，是为了应付社区建设任务，其设计没有考虑老年人的生理特征，忽略了老年服务设施本应具备的防滑、防碰撞、防摔跤等功能。无障碍设施的缺乏，使老年人在社区中的生活、行动很不方便。老年服务设施设计不合理直接影响为老年人服务的质量，同时也无法满足老年人需求。三是场所设置不合理。老年人群体的生活空间主要集中在社区，他们的衣、食、住、行及其它的基本需求，主要依赖社区解决。然而，有的社区设置老年服务设施时，并没有考虑到便民因素。各种改造用房、租用房场所规模和格局十分混乱，有的即便有了新建房，开发商和费用承担的单位出于资金方面的考虑，也不肯或无法提供良好的房子作公共用途。有的场所大小和位置也不一定选择得就很理想，使用率很低，造成资源浪费，有的甚至与紧邻的居民造成了一定的矛盾，使居家养老的发展受到限制。32 二、基于汕头市居家养老问题的实证研究四是服务内容较为单调。社区服务的内容偏重于家政服务和物质帮困，忽略了对心理支持、情感慰藉、医疗保健方面的关注。有的社区仅仅建立了一个老年活动中心，提供的服务项目也较为单一，只是打牌、打麻将等等，没有提供更多的文体设施。有的即便设置了阅览室、健身中心，因为缺乏维护，基本处于关闭状态。有的社区尽管有医疗保健、护理设施，但费用较高，服务覆盖面狭小。而随着高龄老年人口的增多，对医疗保健、护理需求量将会增大，此外，老年人对文体生活、社交和参与社会发展等需求也不断提高，目前的服务设施己远远无法满足老年人需求。4、居家养老服务的管理机制缺乏一是主管单位缺位。居家养老社区服务体系的参与主体包括政府、社区自治组织、社区非营利组织、驻区企业、社区居民等社区服务者。社区作为联系这些利益群体的纽带，必须具有高度的管理能力和协调解决问题的能力。居委会作为居家养老主要的实施单位，在居家养老中担当了重要的角色。但在实际中，居委会除了按照居民委员会组织法规定的日常工作外，还要承担名目繁多的工作任务，实际上居委会变成了各级党委、政府部门工作的承受层、操作层和落实层，工作不堪重负，整日忙于应付，无暇他顾。结果导致居委会法律地位悬空，不能体现居民的主体意识和参与意识。与此同时，居委会很少有权利对社区内所发现的问题进行管理，形成了职权小、管辖面广、资金严重不足的现状。如果在这种条件下发展居家养老很可能导致以下问题：第一，由于居委会自主权弱化，容易使地方政府为了追求政绩，而不考虑实际情况，盲目向居委会下达任务，造成服务与需求之间的脱节。一些老人急需的服务不能提供，而另一些资源却严重的浪费。第二，居委会将发展居家养老当作是一种行政性任务，缺少参与的积极性，以一种应付上级检查的心态完成工作，影响养老服务质量。第三，长期以来形成的居委会与居民之间的被动关系，使居民对居委会缺乏信任，极大的影响居民对居家养老参与的意愿。二是制度规范和评估机制不够健全。虽然部分社区的居家养老体系已比较全面，但大部分的居家养老服务的行业规范、服务准则仍未形成较为统一的规章制度；对居家养老服务和扶持社会组织建设，出台了很多文件，但未形成系列的较为全面的法律条文；对居家养老服务的发展缺乏前瞻性指导，缺乏相应的服务追 基于社区服务的居家养老模式研究踪和反馈机制，对居家养老服务实施的结果也缺乏一定的质量评估和考核标准。5、居家养老服务队伍不稳定，专业化服务水平低居家养老服务开展的好坏，除了要有充足的经费保障等因素外，还与从事居家养老的服务队伍有着十分密切的关系。居家养老服务人员大多是社区的下岗、失业和就业困难人员，他们大多数文化水平较低，没有经过专业的知识培训，不了解老年人的生活习惯，缺乏必要的服务心理准备和技能、技巧，所能做的更多是进行一些简单的家政服务和护理，而诸如精神慰藉、医疗护理等深层次的服务要求显然很难达到，服务起来缺乏针对性，很难满足老年人的需求。其工资待遇低、工作责任大、工作内容繁杂，造成养老服务人员流动性强，并且不能吸引真正高学历、高技能的人才参与。受传统世俗观念影响，相当一部分人职业认同感和归属感较差，认为为老服务又脏又累，工作起来不情不愿，常常造成工作上的被动。有些素质较差的人员在服务过程中还存在讥讽、打骂甚至虐待老人的现象。另外，虽然现在民间非盈利组织和志愿者服务队伍逐渐壮大，所提供的服务在性质上也往往是义务性和福利性的，因而具有很大的偶然性和不稳定性，不能成为一种持续性行为。所以，如何建立一支高素质的、相对稳定的、又能统筹的居家养老服务专、兼职队伍相当重要。34 三、完善居家养老模式的政策建议面对我国人口老龄化趋势以及由此可能引发的社会问题，我们应该正确认识、积极应对，逐步建立和完善以家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的居家养老模式。从长远来看，居家养老助老服务必须强化政府组织、引导，加强理论研究，加大宣传，最终走上社会化的道路。要采用各种措施大力推动社区以老年福利、生活照料、医疗保健、文体兼备和法律服务为主要内容的养老服务发展，逐步建立比较完善的城乡一体化、投资多元化、管理规范化、服务社会化、队伍专业化的养老服务体系，切实提高老年人的物质和精神文化生活水平，实现“以人为本”的健康老龄化。(一)改变传统观念，树立新意识居家养老是应对人口老龄化挑战、满足老年人需要和促进老龄工作可持续发展的一项重要措施，因此，要改变传统的养老观念，树立居家养老的新意识。一是政府必须在居家养老模式中确立主导推动地位和积极服务意识。政府在推进社会福利事业、提高人民生活质量、构建和谐社会方面有着不可推卸的责任。与西方国家居家养老自下而上的运行机制不同的是，我国的居家养老服务事业是依靠政府自上而下推行而发展的。但是，也应该认识到，政府主导并不等于政府大包大揽。因此，应该正确认识和把握政府在居家养老中的推动作用，，明确政府“倡导者”的地位，避免政府充当实施者的角色。二是要加强宣传教育，形成社会互助和养老敬老的良好风尚。可以通过新闻媒体的宣传、社区宣传栏、举办社区讲座、提供免费咨询等形式，与社区居民多作沟通，帮助他们充分了解社区服务，传达乐观积极、互助有为的精神，使社区居民了解老年人的特点和需要，并掌握日常照料的基本知识，形成一定的社区归属感和认同感，同时更有效地使用社区养老服务。要引导老年人树立积极的养老理念，不仅可以促使老年人才资源得到更好的开发利用，发挥其不可估量的作用，而且也有助于城市居家养老模式在实践中的顺利推进。 基于社区服务的居家养老模式研究(二)多元投入，解决资金问题一是扩大政府财政投入。投资渠道不畅通，鼓励机制不完善是目前我国居家养老服务资金不足、发展缓慢的瓶颈。居家养老服务作为政府推行多项社会福利事业中的一项，需要政府扩大财政投入。居家养老作为一种新的养老模式，经费来源不能单靠基层财务补贴和社会募集，而应加大政府投入。要建立以地方财政投入为主，上级资金补助为辅，财政资金、福彩公益金、社会资金和慈善捐赠相结合的资金投入机制。要加大福利彩票公益金支持力度，市级福利彩票公益金每年将按不低于50％的比例集中使用于社会养老服务体系建设，从而使更多老年人能得到持续的有效的服务。针对我国人口老龄化趋势日渐严重的现象，我国政府的财政预算应该在现有投入基数的基础上，逐年增加一定比例，保障社区养老服务事业的健康发展，从一定程度上缓解人口老龄化带来的诸多方面的压力。二是拓宽资金投入渠道。居家养老服务作为一项福利性事业，其体制改革必然受到新社会福利思想的影响。福利多元主义一方面强调福利服务可由公共部门、营利部门、非营利部门和家庭社区等四个部门共同负担，改变以往政府作为福利供给的唯一角色，让民间有更多参与福利提供的机会，加强他们之间的合作，提高福利服务的质量和效率。另一方面强调非营利组织的参与，规范对这些组织的管理，把它们引向福利服务领域。减少民间参与福利供给的限制，弥补政府机构与个人需求之间的空白。世界上社区工作比较完善的国家，政府都尽量制定优惠政策鼓励私人、企业、非营利机构来共同参与福利事业。由于人口老龄化加剧、家庭规模小型化，使得老年人对生活福利服务的需求加大，这就要求我们在社会保障制度改革中，也要采取福利多元化策略，打破福利完全仰赖于国家的现状，由国家、企业、社区、家庭共同承担福利责任。香港的社会福利就充分体现了社会各个领域，即政府、商界、NGO(Non．gove砌mentOrganization，不以营利为目的的非政府组织)等多方的合作。因此，在我国的居家养老服务中，应该尽可能广泛宣传，调动社会各界的力量，拓宽资金来源，采取“政府引导、社会参与、市场运作”的方式：对于福利公益性养老服务机构和设旋建设，以社会募集资金为主、政府资助为辅；对于非公益性既盈利性养老机构和设施建设，制定优惠政策予以引导，鼓励民间组织、私人企业、个人等社会力量来共同举办。这样，既能在一定程度上缓解政府财政压力，也能形成长效的资金供给机制，提高居民的36 三、完善居家养老模式的政策建议参与和社会效益。三是引入市场机制，实行产业化经营。居家养老既是一个福利项目，也是一个蕴含着一定的经济效益的产业。居家养老社区服务所提供的不是老年人的生存保障，而是侧重于满足老年人较高水平或较高层次的社会保障需求。为了更好的满足老年人的这些需求，居家养老服务就不能只是提供无偿的服务，也应该包括不以赢利为目的的低偿的和有偿的服务。因此，要积极引导、吸引社会力量兴办养老机构，通过公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，支持各类市场主体、社会主体参与社会养老服务体系建设，逐步缩小官办福利的模式，逐渐将社区养老服务交给非盈利组织来做。政府自身则按照法律法规监管资金的运作，并鼓励社会出资帮助老年人福利事业，从而逐步形成多层次、多形式、多渠道、多元化的投资机制，实现养老服务产业的良性循环。(三)构建完善的居家养老服务体系居家养老服务体系是衡量居家养老是否成功的重要标准。居家养老模式下社区服务的保障目标，应当以不断改善和提高老年人的生活质量为追求目标。一是活动场所和设施建设。各个社区的环境水平不同，老龄人口的需求重点也不尽相同，要因地制宜，新建和改建一批老年人福利服务机构和养老设施。首先要确立将老年服务配套设施纳入建筑标准，将驻地单位的为老服务设施和资源纳入居家养老服务中来，实现资源共享。在建设居家养老服务设施中，要根据老年人等弱势群体的生理特征，注重功能建设，如无障碍设施建设等。部分新建老年服务机构有困难的，也可以采取租赁或改装利用闲置房、与小区物业合办等方式，设置社区文化站、社区图书室、养生健康区、日间护理中心、家庭关系咨询室、文化广场等小面积多功能的居家养老中心。目前大多数社区已成立社区服务中心，下设社区服务站，要充分发挥其管理和指导的作用，为老年人建立和完善社区支持网络服务，保障居家养老服务有序开展。二是丰富服务内容。随着人们生活条件的改善，现代的城市老人开始追求更为舒心的晚年生活，也就对居家养老也提出了更高层次的服务需求。具体来说，其服务内容可以从之前以衣、食、住、行等基本服务，逐步扩展为涉及生活照料、有偿家务劳动、医疗保健、精神慰藉、老年教育、权益保护、再就业服务等一套 基于社区服务的居家养老模式研究较为完整的居家养老服务。可以与老年协会、老年学校联合开设书法、绘画、养生、健身、歌咏等特色课程，举办其它游园、户外活动，给老人互相交流的机会，增进社会交往，让老年人感受和认识到自己的潜能，以更加乐观、自信、积极的姿态去生活。为了更好的开展社区老年人服务，丰富服务的项目和内容，应当经常与老年人进行沟通，了解老年人的切实需求，不断的完善服务。居家养老服务对象和服务内容的多样性，决定了居家养老社区服务的形式和收费也是多样的。可以借鉴香港的成功经验，在服务形式上分为“家庭”和“中心”两个层次。家庭服务主要是为有身体疾病、年老体弱或者有特殊需求的老年人提供上门服务，中心服务主要为行动方便的老人提供各类集中服务。对那些生活困难的服务对象，可由政府购买服务，或给予一定的优惠或补贴，并将其作为制度性的规定纳入社会保障体系中来；对于经济宽裕的老年人可提供低偿或有偿的服务，满足其更高层次的需要；还可发动社区成员开展邻里互助义工活动等等。总之，只有不断发展和完善社区多样化的服务内容和服务形式，才能更有效地发挥社区的服务功能，才能把现阶段的居家养老服务引向深入，以利于城市居家养老模式的进一步推广。(四)完善社区服务要制度化、规范化目前我国城市开展的社区居家养老服务还处于初步发展阶段，要达到高质量和高水准的服务效果，关键一点就是要逐步实现制度化、规范化的服务运作和服务管理。一是转变政府职能。政府要协调好与社区的关系，合理划分权限，实现权力下放，让社区在整合社会资源、调动居民参与社区服务的积极性方面有更多的自主性。社区作为居家养老的重要服务单位，要能确立自身在社区服务的主体地位。政府要正确处理好福利性和市场化的关系，在维护好居家养老事业的福利性的基础上，引入市场化机制，推动居家养老事业产业化，才有持续发展的空间。福利事业不能由政府包办，也不能由企业包办，必须通过社会公共机构来具体实施，政府主要承担宏观方面的规划、资助、监督和引导的职能，减少对社会公共组织的干预，让他们放手探索和创新服务的内容和模式。政府要明确自身作为福利事业的推动者和监管者的角色，为社区居家养老的发展营造良好的外部环境，从而 三、完善居家养老模式的政策建议保证服务的质量和效益。二是政府要完善相关法律法规，规范管理，明确职责，为居家养老服务的发展提供法律依据。在服务支撑的建设问题上，要明确养老事业发展的基本方针及居家养老工作的总体布局，明确老年人享有的权利和义务；在资金管理方面，要建立养老服务经费管理机制，并制定相关优惠政策与推进措施，以公建民营、民办公助、政策补贴、购买服务等多种方式，兴办和扶持社区服务产业健康发展；在健全服务管理方面，要建立健全服务机构、设施建设标准和服务内容，明确行业准入标准和申办程序，建立目标——质量管理方法；在队伍管理方面，可以通过实行专职人员管理制、岗位责任制、奖惩制度等规定，以使大量常例性的居家养老服务问题能在援用管理制度规定后得到妥善解决，提高居家养老服务业竞争能力。就服务运作的规范性而言，它需要养老服务在项目设定、操作方式和程序、服务责任、以及财务收支等方面形成一套规则，确保在有章可循中规范服务行为、保障服务质量。三是建立服务评估和监督机制。建立完善的居家养老评估指标体系可以使社区所提供的为老服务以数量化、具体化、明确化的方式形成制度、建立规范，便于制度的实施、运行、评估和考核，保证资金的最大效益，也有利于居民的了解、接受和收益，提升服务效率。评估的主要内容包括老年人的生活自理能力、家庭照料能力、家庭经济支付能力。评估项目可交给社会组织性质的评估机构，鼓励社会力量参与，促进养老服务评估向职业化发展，并逐步建立完善对评估的监督管理和投诉受理制度。建立完善的评估制度可采取建立服务监督员、服务人员专业化培训、定期回访制、成本和质量管理等对居家养老服务的效果进行服务质量评估，同时要针对管理中的薄弱环节，对居家养老的发展规划是否科学，现行的政策是否解决实际问题等进行评估，以此调整居家养老服务的建设标准、政策引导和资金投入，不断完善居家服务机制，保证居家养老服务的长效开展。总而言之，要通过加强政府、企业和社会公共组织的相互配合与相互合作，促使其各担其职，逐渐使养老服务管理和运作规范化。(五)加强居家养老服务队伍建设建立高素质的管理与服务队伍是发展居家养老事业的人力资源保障。目前， 基于社区服务的居家养老模式研究养老助老服务工作人员接受相关专业教育或服务知识的人非常有限，服务队伍也相当不稳定。要提高养老服务水平，必须建立起有责任心、具备专业知识的、合格的居家养老服务队伍。一是要注重专业人才的培养。首先，要确定工作人员作为社会工作者的专业角色，加强职业道德建设，培养敬业精神，使他们充分认识到养老服务是一项满足现代人物质和精神需要的事业，以友善、热情、积极的态度进行工作，从而为服务对象提供高质量的服务。其次，与当地的相关院校合作，加强对社会工作者的专业知识和服务技能培训，做到持证上岗，按培训技能考核的等级从事相应等级的服务，改变养老服务从业人员专业化水平低的局面，树立社区工作的专业权威，提高社区工作的职业声望，吸引更多的专业人才来从事这项服务工作。第三，要增加专业培训基地的数量，在各地大专院校、卫生院校开设相关专业，培养高素质的社区工作管理和服务人员；要鼓励社区服务机构、企事业单位与相关教育机构的人才对接，为居家养老服务事业的人才储备规划职业道路。二是需要建立一支高素质的志愿者队伍作为补充。除了专业工作人员外，还应有相应数量的志愿者队伍作为支持。要采取宣传和激励手段，提高社会对志愿者服务队伍认识，扩大志愿者服务队伍，倡导提供更多的非营利性质的救助和服务，降低家庭和政府用于支付有偿服务的投入，减轻家庭和政府的压力，才能使社区养老服务得到更好发展①。三是重视老年人才资源再利用。我国目前的退休年龄男为60岁，女为50或55岁，这个年龄段的低龄老人有的仍有劳动能力和再就业的意愿，我们应该重视这一特殊群体，尤其是高学历、高技术人才，让其发挥“余热”，成为社区服务的人力资源。一是搭建老年人才与社会需求对接的服务平台，挖掘老年人自身的各种资源，鼓励、支持“夕阳产业”的发展。如：让老年人特别是老年专业技术人员参与各项经济、文化、科研活动，开展治安、风俗、民事调解等社会公益活动，调动起老人实现自我价值的积极性，也有助于维持老年人的心理健康。二是开展自助互助活动。由于人口预期寿命延长和人们健康水平的提高，有大批的准老人或低龄健康老人，他们既是养老服务的对象，又是养老服务的参与者和组织者。有时间、有能力、有爱心和有意愿的社区居民都可以吸纳到提供服务的队@冯文娟．当前中国居家养老方式的现状、问题及对策【J】．湖北师范学院学报(哲学社会科学版)，2009(2)40 三、完善居家养老模式的政策建议伍中来，建立一个良性、互动的循环圈。通过引导，可以组建老年协会或老年互助服务中心，以“劳务储蓄”或“以服务换服务”的形式，让低龄老人与高龄老人、失能老人结对帮扶，实现社区邻里互助，实现“老有所用”的目标。这样，在他们现在有精力照顾别人的时候，为别人提供公益服务，而当他们需要时别人帮助的时候，别人也回报他们。这既解决了有多余精力的退休人员大段空闲实践和无事可做、精神空虚的问题，又合理地利用了社区的人力资源来解决社区居家养老问题，可谓多方受益。总之，居家养老服务工作只能借助于人的服务才能实现其价值，这就需要我们必须做好服务人员的管理工作，使其达到专业化、规范化和稳定化，从而进一步提高社区养老服务质量，保证居家养老模式健康发展。4l