子宫肌瘤查房 文档

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1、.2016年妇产科护理查房时间：2016年3月11日地点：医生办公室主持人：历春兰参加人员：全体护士病例诊断：子宫肌瘤目的：通过对子宫肌瘤临床病例的讨论，应用护理程序对该患者进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的相关定义、病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等，以便更好地护理同种的病人，达到预期的护理目标，促进患者早日康复。子宫肌瘤的临床表现：（1）月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。（2）腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。（3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。（4

2、）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。（5）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。...（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。（7）继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继发性贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。病历介绍：524床，住院号3235，蔡叶青，女，48岁，患者于入院前3年外

3、院体检查B超发现子宫实质性占位，月经无明显改变，无尿频、肛门坠胀感，无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦，白带正常，无异味，下腹未扪及肿物，未予重视。入院前12天于我院体检发现子宫肌瘤明显增大（较大约61×53mm），今要求入院手术治疗，门诊拟以“子宫多发性肌瘤”收住院。发病以来，患者食欲、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减。月经史：144/30，lmp2011.01.28，pmp2010.12.28，无痛经，白带量少，无异味。既往无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“糖尿病、心脏病、血液病、甲亢、中枢神经系统疾病”史，无射线辐射及毒物接触史，无药敏及食物过敏史，无外伤、输

4、血史，预防接种史不详。入院时查体：T：36.6℃P：80次/分R：20次/分...BP：100/60mmHg。神志清楚，心肺无异常，腹微隆。妇检：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，无肥大，宫体前位，如孕2个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。入院后给予完善血尿粪常规、血生化、凝血功能、白带常规、输血前免疫全套、CA125、AFP、CEATCT、胸片、心电图及彩超等辅助检查；并已将病情告知患方，其要求手术，签字为证，于2016年3月13日07：30在腰麻下行“腹式全子宫切除术”，术程顺利，术毕安返病房。查体：T：36.8℃P：68次/分R：21

5、次/分BP：110/64mmHg及予以一级护理，吸氧，多餐监护，留置导尿及消炎，补液，营养支持，禁食等处理。经过8天精心治疗后患者于2016-03-21出院。一、护理评估：（1）病史：了解病人的一般情况如年龄、职业、体重、药物过敏史、婚育状况、末次月经、疾病史等。（2）妇科情况：外阴：已婚已产式，发育正常，无白斑、潮红，阴毛分布正常。阴道：未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：轻度糜烂，触之无出血，无肥大，宫口闭，未见组织物堵塞。宫体：宫体前位，如孕2个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。附件：左附件区可扪及一大小约2.5cm×2.0cm包块，囊性感，

6、表面光滑，无压痛，活动度一般，右附件区无增厚、压痛。（3）心理社会评估：了解病人有无不适，告知手术的情况及术后的恢复情况，了解病人的心理反应。二、以上病史，提出以下护理诊断：（1）焦虑：与担心手术是否顺利及术后恢复有关（2）知识缺乏：缺乏疾病发生，发展、治疗及护理知识（3）自我形象紊乱：与手术切除子宫有关（4）疼痛：与手术创伤有关...（5）潜在并发症：感染、下肢静脉栓塞三、护理措施：（一）术前护理：1．一般护理：病人术前应补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化少渣饮食。2.病情监测：A.阴道流血：严密监测生命体征，了解有无头晕、乏力、眼花、面色苍白等症状；观察阴道出血的时间

7、、量、色及性状，正确评估阴道出血量。B.腹痛：注意观察腹痛的部位、性质、程度。3.按医嘱查血常规、尿粪常规、血型交配等检查，术前给予备皮、阴道冲洗、肠道灌洗及导尿等准备。4.心理护理：与患者及家属交流，告知其手术的有关知识，缓解患者术前的紧张和焦虑。（二）术后护理：1.密切观察病情变化：（1）注意观察病人至清醒。（2）注意输液，输血的速度及有否渗入皮下。（3）持续导尿24小时，注意尿管通畅及尿颜色，必要时记录尿量或24小时出入量。（4）测体温、脉搏、呼吸每日4次。三天无异常后改每日测1次。（5）沙袋置腹