浅谈病案管理中常见问题及对策

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1、浅谈病案管理中常见问题及对策李一欣(湖北省宜昌市第三人民医院湖北宜昌443003)【摘要】总结了医院病案管理中存在的问题及改进对策。主要包括病案隐形传染的问题，出院病案归档难的问题，借阅、查阅、复印病案存在的逾期不还、损坏、涂改、拆散换页、甚至丢失，复印病历办理手续不全、复印内容超出法律规定范围等问题。建立健全病案终末消毒制度，完善消毒措施。建立健全并完善落实病案归档机制，合理、科学的配备科室人员，建立病案归档信息发布及奖惩制度，严格规定借阅时间，完善电子病案系统等措施，可以提高病案管理的质量。【关键词】病案管理；对策；问题分析【中图分类号】R-05【文献

2、标识码】B【文章编号】1004-6194(2015)01-0195-01病案是医护技人员在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体Li］o是评价医疗质量和医疗管理水平的主要依据。随着社会发展，病案不仅满足于临床医疗、教学、科研需要，而且广泛用于医疗事故鉴定，保险理赔，公检法取证。目前借阅、调阅、复印病案人次不断增加，病案利用率不断提高。我院是一所收治感染性疾病为主的综和性医院，出院病案年约9000份左右。木文从病案出科、归档、利用等环节存在的问题进行分析，并提出改进对策。1病案隐形传染的问题1.1原因：病案虽未与病人直接接触，但它汇集来自不同科室的资料信息

3、，出自医务人员之手，在临床反复使用，通过空气和各种接触粘附不同的细菌、病毒［2］。出院病案在出科时消毒不彻底或根木就没有消毒，直接收回到病案室。归档病案存在着被细菌、病毒污染的可能。带菌病案在借阅、调阅、复印等利用时造成隐形传染，导致发牛医院交叉感染。1.2对策1.2.1建立健全病案终末消毒制度，完善消毒措施。严格执行各科室病案出科前消毒，尤其是感染科室。1.2.2消毒方法：病案管理人员以不损坏病案为原则，病案室安装40W紫外线灯管，按照毎立方米1.5W计算安装紫外线灯管数。定期进行紫外线照射消毒，每次消毒60分钟，消毒吋关闭门窗。保持库房空气干燥，通风良

4、好。对整理区的办公物品包括桌子、座椅、复印机经常用含氯消毒液擦拭。出科病历使用环氧乙烷进行集中消毒。环氧乙烷对纸张穿透力强，消毒效果好、消毒数量多、而且相对廉价［3］o2岀院病案归档难的问题2.1病案延迟归档的原因：2.1.1临床医务人员对病案重要性认识不足，重临床治疗，轻病案书写。没有养成随时记录习惯。等到病人出院工作量累积，才集中几天吋间突击书写。延误病案正常归档。2.1.2人员配备不合理，工作任务重，无法按吋完成病案书写。日常没有专人管理病案，存放无序，病案完成与否医生自己心里没有底。2.2.3电子病案系统落后，书写不方便、快捷；医护人员对病案操作系

5、统掌握不熟练，影响病案完成速度。2.2对策2.2.1病案及吋归档便于维护病案信息的完整和安全，更有利于病案统计工作的管理、查阅和指导实践［4］。医院领导应重视病案管理工作，在全院上下大力宣传病案规范书写及病案及时归档的重要性。建立健全并完善落实病案归档机制。避免延迟归档带来的不良后果。2.2.2合理、科学的配备科室人员。2.2.3建立病案归档信息发布及奖惩制度。统计全院各科室出院病案1周归档率，监控考核，定期发布。把病案归档情况与科室和个人收入挂钩，提高医生书写病案积极性。确保每份岀院病案能及吋归档。2.2.4完善电子病案系统，系统应设置已打印及纠错、提醒

6、功能。提醒医护人员及时书写、打印病案，纠正基本错误；加强医护人员病案操作系统培训。提高工作效率，保证病案质量。3借阅、查阅、复印病案存在的问题3.1.1本院医务人员借阅病案的原因是搞科研，写论文;应付检查，对已上架的病案进行修改、充实;病人再次住院查看资料等。存在的问题主要有逾期不还、损坏、涂改、拆散换页、甚至丢失。3.1.2院外人员包括患者及家属、保险人员、司法机构工作人员，复印、查阅病案对复印制度和相关法律不了解，办理手续不全。如患者不能提供身份证、代理人不能提供患者委托书、单位介绍信、工作证等。要求复印的病案内容超出法律规定范围：《医疗机构病历管理规

7、定》中规定复印方可以查阅、复印病历的客观资料，而主观资料不在法定范围内［5］。3.2对策3.2.1健全病案借阅制度，严格规定借阅吋间。院内医务人员借阅病案按规定办理借阅手续并予以详细登记记录，期限1周。特殊情况需延期借阅使用，必须到病案室重新登记。对逾期未还的病案及吋电话催还或下发催还通知单。归还的病案应注意检查有否损坏、拆散、涂改、换页现象。建立不良借阅登记，限制其以后对病案的借阅使用。加强病案管理，保证病案的安全、完整，杜绝丢失。维护病案的原始性、真实性、严肃性。有效保护医患双方合法权益。3.2.2科室批量调阅病案应由主任或护士长亲自到病案室办理，并追

8、踪了解病案的使用情况，及吋调冋，防止丢失。3.2.3院外人员包括患