财团法人柏林基金会-国立台北护理健康大学

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1、財團法人柏林基金會助學金申請表案號：接案社工員：接案日期：年月日評估日期：年月日結案日期：年月日轉案日期：年月日姓名性別□男□女照片籍貫出生地出生日期民國年月日（）歲身分證字號身高CM體重1(G血型型教育程度□高中職：□大專：目前就讀學校國立臺北護理健康大學科系年級班別學費來源是否申請助學貸款：□有□無居住狀況現住狀況□原生家庭□親友家庭□寄養家庭□社福機構□獨立生活□學校宿舍□其他：戶籍房屋□自有：貸款中元/月□租住：租金元/月□其他：居住環境□大廈□平房□公寓□頂樓加蓋□違建財產□動產約：元□不動產約：元收入□全家每月總收入：元□工作所得：元□孳息：元□福利補助：1.單

2、位：項目：金額：元2.單位：項目：金額：元3.單位：項目：金額：元□親友補助：元□其他：元支出□全家每月總支出：元□醫療費：元□家庭負債：元□教育費：元□雜支（水、電、電話、瓦斯費）：元□膳食費：元□生活費（房租、貸款、交通費）：元□其他：元經濟狀況□小康□清寒（□第類低收入戶）□其他：身心狀況□健康□普通□疾病：□殘障：□其他：興趣嗜好地址戶籍地：現住地：E-MAIL:電話住家（永久）：宿舍：行動電話：監護人姓名監護人電話監護人地址家庭狀況父母婚姻□未婚□已婚□同居□離婚□分居□喪偶□一方失蹤□其他：主要負擔家計者1.職業電話2職業電話家庭變故□家庭因負擔家計者失業或經營

3、失敗使在學子女有輟學之虞。□家庭因負擔家計者受傷（）或死亡使在學子女有輟學之虞。□家庭中有成員因病（）需花費醫藥費使在學子女有輟學之虞。□家庭因發生災難（□火災□水災□風災□其他）使在學子女有輟學之虞。□家庭中成員因故（□犯罪□嗜賭□酗酒□煙毒□精神疾病□家庭問題□其他）使在學子女有輟學之虞。□其他。家中成員稱謂姓名出生年月日職業收入教育程度健康情形學校單位學校名稱國立臺北護理健康大學承辦人林君妤職稱組員電話02-28227101*2421傳真02-28222368學校住址112台北市北投區明德路365號導師電話1.身分證、戶口名簿或戶籍謄本影本乙份。口6・清寒或低收入戶證

4、明。□□□□2.3.2.在學證明及學生證影本乙份。口7・曾接受及目前正接受之補助證明。3•前學期學業操行成績證明單。□&在學期間之優秀事蹟。4•殘障或醫療證明（含本人及其親屬）。口9•自傳。5•急難證明。口10・全戶財稅證明。申請條件請參照財團法人柏林基金會助學金申請辦法。申請資料將予以保密且不退還。申請人請詳實填寫助學金申請表之內容，其他相關證明或文件亦需實在並備齊，若有不實或是文件未齊全，將不予補助。另外本會會派專人進行相關之調查、會談、訪視後決定通過補助與否。申請人不得拒絕訪視，否則不予補助。本會於補助後仍會派專人不定時追蹤訪視，或由基金會負擔車馬費，邀請受助人與董事

5、或執行長會談，亦請協助配合。