高大模板及一般模板验收表

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1、表A.1一般作业平台支架安全要点检查表工程名称支架材质钢管□施工单位监理单位资料检查有专项施工方案□审查方案施工企业内部有关部门审查□批准方案经施工企业内部有关部门负责人批准□有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明）□经总监理工程师批准□项目监理机构审查□有技术交底记录□现场检查保证支架内部稳固的措施设置纵横两向扫地杆，且纵横两向均不缺杆□外连装置的设置扫天杆位置、每楼层（或沿柱高每≤4m）设抱柱装置□沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆□设置纵横两向扫天杆，扫天杆位置有水平剪刀撑□竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每≤4.5m设一道剪刀

2、撑剪刀撑倾角45°～60°，跨越5～7条杆□每楼层设连板装置□竖直方向沿横向全高全长从两端开始每≤4.5m设一道剪刀撑□连墙装置在竖直方向上的位置同抱柱装置（禁止在砌体上设置）□水平方向沿全平面从扫天杆往下每≤4.5m设一道剪刀撑□在无法采用以上3种方法处设保险装置□立杆支承支于地面时，有垫板。支承面的处理符合规定□建筑物悬挑部分的作业平台支架立杆支在地面上有垫板，支承面的处理符合规定□□从楼面挑出型钢梁作上层悬挑作业平台的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型钢梁与楼面接触部分的首尾两端均与楼板有可靠锚固。型钢梁的限位装置能保证立杆不滑移□可调底座或螺栓

3、顶托的伸出长度不大于300mm□禁止事项禁止用钢管代替型钢梁从楼层挑出作为立杆支座□水平杆在禁止区域内，禁止对接□禁止用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑作业平台□禁止用木杆接长作立杆□禁止使用叠层搭设的支撑体系□其它立杆间距、水平杆步高符合要求□扣件螺栓拧紧符合规定□检查结论□1、通过□2、整改□3、停止搭设整改或停止范围如下：检查单位：施工□监理□检查人：年月日注：一般作业平台是指除高大作业平台之外的作业平台。表A.2一般模板支架安全要点检查表工程名称盛世家园15#、19#、20#楼及地下室停车场支架材质钢管□施工单位广西建工集团第三建筑工程有限责任公司监理单位南宁宏翔监理有

4、限责任公司资料检查有专项施工方案□审查方案施工企业内部有关部门审查□批准方案经施工企业内部有关部门负责人批准□有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明）□经总监理工程师批准□项目监理机构审查□有技术交底记录□现场检查保证支架内部稳固的措施设置纵横两向扫地杆，且纵横两向均不缺杆□外连装置的设置扫天杆位置、每楼层（或沿柱高每≤4m）设抱柱装置。H≥6m的，扫天杆往下h处抱柱□沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆□设置纵横两向扫天杆，扫天杆位置有水平剪刀撑□竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每≤4.5m设一道剪刀撑剪刀撑倾角45°～60°，跨越5

5、～7条杆□每楼层设连板装置□竖直方向沿横向全高全长从两端开始每≤4.5m设一道剪刀撑□连墙装置在竖直方向上的位置同抱柱装置（禁止在砌体上设置）□水平方向沿全平面从扫天杆往下每≤4.5m设一道剪刀撑。□在无法采用以上3种方法处设保险装置□立杆支承支于地面时，须在混凝土地面上支立杆。支承面的处理符合规定□建筑物悬挑部分的模板支架立杆支在混凝土地面上，支承面的处理符合规定□支于楼面时，楼面下至少加一层支顶□从楼面挑出型钢梁作上层悬挑模板的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型钢梁与楼面接触部分的首尾两端均与楼板有可靠锚固。型钢梁的限位装置能保证立杆不滑移□可调底

6、座或螺栓顶托的伸出长度不大于300mm□禁止事项支承梁的立杆必须对接，禁止搭接□水平杆在禁止区域内，禁止对接□禁止用钢管代替型钢梁从楼层挑出作为立杆支座□禁止用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑模板□禁止用木杆接长作立杆□禁止使用叠层搭设的支撑体系□其它立杆间距、水平杆步高符合要求□截面高度1．2m及以上的梁，支承立杆不少于2排□扣件螺栓拧紧符合规定□检查结论□1、通过□2、整改□3、停止搭设整改或停止范围如下：检查单位：施工□监理□检查人：年月日注：一般模板是指除高大模板之外的模板。表A.3一般模板支架、一般作业平台支架整架验收记录类别：一般模板支架□一般作业平台支架□验收日期

7、：年月日工程名称：盛世家园15#、19#、20#楼及地下室停车场验收部位：○~○×○~○轴验收内容实测值12345678910平均值方案值立杆间距横距纵距水平杆步高每道纵向竖直剪刀撑间距每道横向竖直剪刀撑间距每道水平剪刀撑间距架顶部位加强措施H≥6m模板支架扫天杆以下h处加一道抱柱装置：保险装置：外连装置设置情况抱柱：连板：连墙：支承面为地面的处理情况支承面为楼层的支顶情况水平杆缺失情况扫地杆缺失情况扫天杆缺失情况扫天杆位置设置水平剪刀撑情况扣件螺栓拧紧情况截面高度1．2m及以上的梁，支承立杆不少于2排禁止对接区内