关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知东社保

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1、关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知东社保〔2008〕33号发布单位:东莞社保局发布时间：2008-5-8点击次数：20723大中小关闭窗口关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知 各社会保障分局、参保单位：     为贯彻落实《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府〔2008〕51号，以下简称“《通知》”），在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度，结合我市实际，现将有关事项明确如下：     一、参保缴费     （一）职工、灵活就业人员、城乡居民的医保

2、费按原渠道统一按月征缴，其中职工个人负担部分由用人单位从职工工资中代扣代缴。参保人办理停保的，已缴医保费不予退还。     （二）按规定随职工由用人单位办理参保的子女，医保费个人负担部分由职工缴纳，并由用人单位从其工资中代扣代缴。     二、参保人门诊就医点确定     （一）社会保障部门（以下简称“社保部门”）按属地原则指定一家社会保险定点社区卫生服务机构（以下简称“定点社区卫生服务机构”）作为村（居）委会辖区内参保人的门诊就医点（以下简称“指定门诊就医点”）；属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点

3、社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一村（居）委会的，经居住地村（居）委会同意，其门诊就医点可变更为居住地的指定门诊就医点，定点社区卫生服务机构必须接收。参保人凭居住地村（居）委会出具的接收证明、身份证及户口簿等有关资料到居住地社区卫生服务中心办理登记手续，并报社保部门核准备案。     （二）属以下情况的，可按以上第（一）点规定变更参保人门诊就医点，变更次月起生效，其余情况参保人指定门诊就医点不予变更：     1.用人单位迁移；     2.参保人转换

4、工作单位；     3.本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更；     4.社保部门规定的其他情况。     三、基本医疗保险待遇     （一）参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受基本医疗保险待遇（以下简称“医保待遇”）。     （二）参保人住院及特定门诊统筹基金最高支付限额标准根据连续参保时间确定，具体按照原职工基本医疗保险有关规定执行。     （三）参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式

5、规定计算。     （四）门诊统筹基金支付须符合门诊就医管理、《东莞市基本医疗保险门诊药品目录》（以下简称“《门诊药品目录》”）、《东莞市基本医疗保险门诊诊疗项目和服务设施范围》（以下简称“《门诊诊疗项目》”）等相关规定。     1.参保人在指定门诊就医点发生的门诊基本医疗费，由统筹基金按60％支付。     2.参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊的，应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部（指定点医院本部门诊部，下同）、市属定点专

6、科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部；因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。转到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付；转到镇（街）定点医院门诊部或市属定点专科医院门诊部的，统筹基金支付比例降低10%；转到市内定点三级医院门诊部的，支付比例降低20%；转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。     3.参保人直接到本镇（街）社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付；直接到指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。  

7、   4.参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇（街）社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。     5.参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：     （1）使用中草药方剂的，每剂费用10元以内（含10元，下同）且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付；     （2）使用《门诊诊疗项目》范围内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内的部分由统筹基金按规定支付；     （3）超出上述（1）、（2）项规定部分或使用《门诊药品目录》、《门诊诊疗项目》

8、范围外药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付；     （4）医疗收费高于我市社区卫生服务机构医疗收费标准的，按我市收费标准计算基本医疗费；不超过我市社区卫生服务机构医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基本医疗费。     （五）异地定居退休人员门诊医保费每年一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享受我市门诊统筹待遇。     （六）医保待遇年度统一按自然年度（当年1月1日至12月31日）核定。