前庭神经元炎入院情况

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1、汪朝民135826入院记录入院时间：2008-10-19.6：00病史采集时间：2008-10-19.6：00病史陈述者：患者本人，可靠汪朝民，男性，58岁，汉族，已婚，干部，河南省平玉县人，现住海南省农垦总局医院东院。主诉：头晕，视物黑蒙伴呕心呕吐5小时。现病史：因感冒好3天后出现头晕，视物黑蒙，视物旋转，呈天旋地转样，不敢睁眼，恶心.呕吐6次，均为胃内容物，无咖啡样物，头晕与体位变化有明显关系，以头部向左右和低头时较明显，伴有左耳鸣、听力差。无肢体麻木.乏力，无头痛，无耳鸣.耳聋，无构音不清.饮水呛咳，无意识障碍及四

2、肢抽搐，无大小便失禁。为进一步诊治，今早到我院门诊就诊，拟“头晕待查”收入我科。起病后，精神状态稍差，食欲.睡眠尚可，大小便正常，体重变化不详。既往史：无糖尿病、高血压病.心脏病史及甲亢病史，无肝炎、肺结核及其他传染病接触史，有阑尾炎切除史，无药物过敏史。个人史：原地出生，于40年前来琼工作，无任何特殊嗜好。婚育史：20岁结婚，家庭和睦，爱人体健，育2女体健。家族史：父及爱人健在，母亲已故，死因不详，家族中否认有类似本病及传染病。体格检查T36.6℃R20次/分P64次/分BP110/70mmHg4/4发育正常，营养中等

3、，自动体位，检查合作。全身皮肤粘无黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、皮疹、溃疡及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大；头颅大小正常，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，汪朝民135826双侧外耳道无分泌物，双侧鼻腔无脓性分泌物，各副鼻窦区无压叩痛，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，呼吸运动均称，双侧肋间隙正常，双肺语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线0.5cm内，无震颤，心界无扩大，心

4、率64次/分，律齐，各辫膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹部可见一约7cm手术切口，未见胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未叩及腹部移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门外生殖器未检查，四肢脊柱无畸形，肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无凹陷性水肿。专科情况神志清醒，问答切题，言语流利，无运动性及感觉性失语，计算力、记忆力、定向力、自知力及理解判断力均正常，双侧嗅觉、视力及视野均正常，双侧眼底视乳头边界清楚，未见出血、渗出及水肿，双侧眼睑无下垂，双侧眼球无突出、内陷，双侧瞳孔等大等圆，

5、直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常，双侧眼球运动正常，双眼球水平震颤,无复视，面部感觉未见异常，张口未见下颌歪斜，下颌反射正常，无咀嚼肌4/4及颞咬肌萎缩，双侧角膜反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，露齿、鼓腮及吹口哨均正常，双侧闭目对称，双侧额纹对称，未见面肌抽搐，舌前2/3味觉正常，右侧听力正常，左侧听力下降，Rinne试验：气导>骨导，Weber试验：居中，构音清，双侧软腭上提对称有力，悬雍垂居中，吞咽正咽反射灵敏，舌后1/3味觉正常，双侧耸肩、转颈对有力，伸舌居中，未见舌肌震颤及萎缩，四肢肌营养正常，

6、汪朝民135826四肢肌张力正常，无叩击性肌强直反应，无肌束震颤及不自主运功，四肢肌力均V级，指鼻、对指、跟膝胫试验及Rhmberg征均正常，全身痛触觉及温度觉正常，关节位置觉正常，音叉振动觉正常，双侧腹壁反射正常，双侧足跖反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱及跟腱反射均正常，双侧Hoffmann征（—），双侧Rossolimo征（—），双侧Babinski征（—），双侧Gordon征（—），双侧Chaddock征（—），双侧Oppenbeim征（—）。颈无抵抗，Kernig征（—），Brudzinski征（—

7、），Laseque征（—）。性征正常，汗腺分泌正常，Horner征（—），皮肤划痕试验阴性。格拉斯哥昏迷量表（GCS）睁眼反应(E)计分语言反应(V)计分运动反应(M)计分自动睁眼4应答正确5按吩咐运作6呼唤睁眼3应答有误4刺痛定位（防御）54/4刺痛睁眼2答非所问3刺痛正常屈曲（躲让）4无睁眼反应1语声不理解2刺痛异常屈曲(去皮质强直)3无语言反应1刺痛肢体伸展（去脑强直）2无运动反应1GCS总分15分辅助检查暂缺初步诊断1、前庭神经元炎吴海荣4/4