结核病可疑症状筛查问卷

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1、附件1结核病可疑症状筛查问卷 病人姓名              性别      年龄         联系电话              住址                          最近是否出现下列情况：1．咳嗽、咳痰持续2周以上   是    否      2．反复咳出的痰中带血       是    否      3．反复发热持续2周以上     是    否      4．夜间经常出汗             是    否      5．无法解释的体重明显下降   是    否 

2、     6．经常容易疲劳或呼吸短促   是    否      7．淋巴结肿大               是    否 医生签字：              日期：    年   月  日 注意：1.对近期与肺结核病人密切接触的艾滋病病毒感染者和病人，要重点关注是否出现上述症状。2.如果出现上述1个或多个症状（筛查阳性），立即转介结核病可疑症状者本人或转送其痰标本到结核病防治机构接受进一步检查。 附件2在艾滋病病毒感染者和病人中开展结核病病人发现工作的流程 一、开展结核病可疑症状问卷筛查（一）开

3、展筛查工作的场所和筛查对象。在抗病毒治疗机构、自愿咨询检测门诊和美沙酮门诊等确诊的艾滋病病毒感染者和病人（以下简称HIV/AIDS）。（二）负责筛查工作的人员。上述机构及场所的医务人员和工作人员。（三）筛查的方法和频率。在对HIV/AIDS进行流调和随访时，通过结核病可疑症状筛查问卷进行筛查。二、转介结核病可疑症状者（一）转介对象。结合病情，出现结核病可疑症状筛查问卷中1个或多个症状者。（二）转介方式。转介可疑症状者到当地结核病防治机构，收集当日即时痰、夜间痰、次日晨痰各1份进行痰涂片抗酸染色检查。

4、不能转送可疑症状者时，转送可疑症状者痰标本及临床资料。转介可疑症状者时，用当地艾滋病防治机构现有的转介卡（见下表），一联留底，一联交给病人，一联送结核病防治机构。  医学转介卡              编号：                    转介单位：                                被转介者：                                需提供的转介服务：□抗病毒治疗/机会性感染治疗□结核病诊断和治疗□母婴阻断□美沙酮维持治疗□针具交换□性病

5、防治□心理咨询□其他备注：                                                                                                                             编号：       转介卡            单位：现有         已在我中心接受      服务。本机构不能为其提供其需要的以下服务：□抗病毒治疗/机会性感染治疗□结核病诊断和治疗□母婴阻断□美沙酮维持治疗□针具交换

6、□性病防治□心理咨询□其他特转介到你处，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本机构联系。地址：                       电话：             感谢贵单位大力协助。致         礼      转介单位联系人                      年   月  日转介单位联系人                      年   月  日回执              已到我单位接受              服务。备注：                       

7、                    转介单位：                       经手人签名            年   月  日 （三）确保可疑症状者转介到位的措施。抗病毒治疗机构、自愿咨询检测门诊和美沙酮门诊的医务人员和工作人员，应当向结核症状问卷筛查阳性的HIV/AIDS介绍结核病检查的重要性，并与结核病防治机构电话联系。可疑症状者转介到位后，结核病防治机构应当将信息反馈给原转介单位。如果结核病防治机构收到转介卡后，3天之内可疑症状者仍未来就诊，结核病防治机构应当与原转介单位联

8、系，告知病人未转介到位。三、结核病的检查和诊断方法（一）痰涂片检查和X线胸片检查。对所有HIV/AIDS中发现的结核病可疑症状者，均应当做痰涂片检查和X线胸片检查。HIV/AIDS无论有无结核病可疑症状，艾滋病防治机构和其他医疗卫生机构应当每年至少提供1次结核病检查，检查内容包括痰涂片和胸部X线检查。（二）结核分枝杆菌分离培养。有条件的单位，对涂片检查阴性的HIV/AIDS选取2份质量好的痰标本进行培养。（三）结核菌素试验。用其他方法不能作出诊断的肺结核可疑症状者，建