膝关节肿瘤型假体置换术后感染的治疗体会

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1、膝关节肿瘤型假体置换术后感染的治疗体会阎海威(广西医科大学第四附属医院广西柳州545005)【摘要】目的分析膝关节肿瘤型假体置换术后深部感染的原因，探讨二期返修手术的策略。方法回顾2005年至2011年我院收治7例膝关节肿瘤型假体置换术后深部感染患者行感染旷置术。其中6名患者为男性患者，1名患者为女性患者；4例为骨巨细胞瘤，3例为骨肉瘤；股骨远端2例，胫骨近端5例。再次手术距离首次手术时间由4月一20个月，全部患者再次手术均采用假体取出、彻底清创和抗牛素骨水泥旷置，控制感染后二期返修。7例患者术后感染均得到有效控制，术后随访6-24个月，

2、7例患者术后均无感染复发。结论彻底清创、足够间隔期以及二期手术采用抗牛素骨水泥假体是有效控制感染复发的有效措施。术中因循序渐进取出假体及骨水泥，二期翻修时仔细解剖并注意足够软组织覆盖。【关键词】关节肿瘤型假体深部感染膝关节翻修抗牛素骨水泥假体【中图分类号】R658【文献标识码】B【文章编号］2095-1752(2012)02-0340-02资料与方法一、一般资料我院2005年至2011年共收治7例膝关节肿瘤型假体置换术后深部感染患者行感染旷置术+二期翻修术。其中6名患者为勇性患者，1名患者为女性患者；年龄19-40岁，平均年龄26.7岁；

3、4例为骨巨细胞瘤，3例为骨肉瘤；股骨远端2例，胫骨近端5例。再次手术距离首次手术时间由4月一20个月。7名患者感染后均表现为膝关节红肿及疼痛伴随有关节活动受限。其中2位患者出现胫骨前方窦道。常规行血常规、ESR、CRP、脓液或关节液细菌培养检查。其中2例患者血常规未见明显异常，7例患者初次置换术后3月复查ESR、CRP均高于正常。细菌培养结果提示：金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌4例，1例对甲氧西林耐药。其中4例患者术前X线片提示假体周围透亮线形成。二、手术方法患者采用一期彻底清创、假体取出、抗生素骨水泥旷置和二期翻修的手术方法。术前使用

4、口服利福平，静脉使用左氧氟沙星全身抗感染治疗。期手术沿原手术切口进入，彻底清创后，将80g骨水泥与万古霉素按照40：3.6的比例调配，待骨水泥形成面团状后，按照原假体长短裁剪一枚直径3.0mm克氏针，并以其为中心制成圆柱状抗生素骨水泥占位器，其中原关节处膨隆，两端细长。另取两条细钢丝根据胫骨及股骨髓腔长短制成两条抗生素骨水泥链珠，分别将抗生素骨水泥链珠放置于髓腔中，棒状抗生素骨水泥占位器安放于原假体处恢复下肢长度，替代原假体。观察下肢张力及稳定性，放置引流管后关闭创面。术后积极全身抗感染治疗，石膏或支具固定患肢于屈曲30°o旷置1

5、6—20周后，连续4次复查血常规、ESR、CRP均在正常范围内，伤口愈合好，局部皮温正常，无明显红肿、疼痛。根据以上情况，决定予以膝关节二期翻修。二期手术沿原手术切口进入，取出抗生素骨水泥、占位器及链珠，反复双氧水、碘伏、生理盐水冲洗，行关节松解，装入新定制的较链式膝关节假体，并以抗生素骨水泥固定。术后继续使用抗生素2周；一周后开始行关节松动训练，膝关节从屈曲50°开始，根据患者情况，逐渐加大屈曲度数，出院前全部患者膝关节屈曲均达到90°；术后切口愈合好，12天开始间断拆线；14天后伤口全部拆线完毕。患者术后1、2、3、6

6、、12个月复诊，包括X线、血常规、ESR、CRP检测。三、结果7例患者术后14天顺利拆线，切口愈合好。术后随访6—24月，5例患者术后3月后血常规、ESR、CRP均恢复正常。1例患者术后3月复查血常规正常，CRP、ESR轻度升高；继续服用利福平1月后复查各项指标正常。1例患者术后3月血常规正常，ESR稍升高，CRP正常，一月后复查各项指标均恢复正常。其中1例患者出院后偶有轻微的行走疼痛，无患膝静息痛。术后4个月后行X线检查未见进行性骨溶解和吸收破坏，无明显进行性透亮线形成。术后6个月后所有患者随访均未见感染复发。讨论由于假体设计的改进，感

7、染已经超过无菌性松动成为假体松动的主要原因。国外文献报道：假体周围感染率从2%・35%不等⑴，同时感染也是假体置换术后最严重的并发症之一，有人报道截肢率高达37%［3］乃至达到87%［4］；且胫骨上端假体的感染率更高⑸。胫骨近端相对于股骨远端而言有其相对解剖特点,由于局部肌瓣及软组织覆盖少，加上术中肿瘤切除范围较广，不可避免的导致软组织缺损，容易遗留死腔、积血、积液导致该处抗感染及愈合能力相对较弱，影响切口愈合最终导致感染。该患者感染后细菌培养结果为表皮葡萄球菌，从感染菌种看，与国外报道以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主的结论相一致⑹，金

8、黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌几乎在所有人身上都可以培养出，既然皮肤上的细菌是导致手术术后感染的重要来源，那么在术前备皮方面应该适当改进。有证据显示：由于剃毛会不同程度的损伤皮肤，因此手术前隔夜剃