检验科质量控制与持续改进

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1、检验科质量控制与持续改进科室检查H期检查人员评价指标评价要点评价方法分值备注急诊检验质量控制与持续改进设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定，独立排班（节假tl和夜班除外）未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分急诊检验项目能24h满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内岀具报告未按规定时间内出具报告视其情况酌情扣分合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要未按规定执行不得分急诊检验室应有具体的技术负责人，负责对急诊检验的质量控制未按规定执行不得分急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记

2、录酌情扣分急诊检验质量控制符合临床检验质量控制要求未按规泄执行不得分急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验生物安全和医院感染防控要求未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分必须执行危急值报告制度未按规定执行危急值报告制度不得分急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求未按规定执行不得分临床检验质量控制与持续改进1、实行检验全程质量管理，确保检验质量检验前质暈控制：①科室制定《检验标木的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室；②参加更院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行榆验标本的釆集与未按照相关要求执行视其情况酌情扣分运送进行指导与督查；③

3、每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；④科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作检验期1'可质量控制：①科室制定各专业检验操作标准及流程；②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；③科室负责对检验程序进行评审和确认未按照相关要求执行视英情况酌情扣分检验后质量控制：①科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理未按相关要求执行酌情扣分建立羌错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施，并加以验证未建立差错及事故登记制度不得分实验

4、记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存未按规定执行不得分执行传染病报告制度违反传染病报告制度不得分2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准无若人负责不得分要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备未按规定执行不得分对需要校准的检验仪器、检验项11和对临床检验结果有影像的辅助设备定期进行校准未按规定执行不得分试剂管理严格按照我院有关规定执行未按规定执行不得分危险品、

5、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则未按规定执行不得分3、“危急值”管理检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目和范围未按规定执行不得分出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核未按规泄执行不得分各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记抽查相应登记簿，登记不完善视其情况酌情扣分如危急值报告由临床医师取走，应在相应登记簿上签字抽查相应登记簿，登记不完善视其情况酌情扣分实验室质量控制与持续改进1、室内质控各&业组定呈和定性检测都应有室内质控方案，

6、釆用稳定的商用质控品和自制的质控品未按规定实验室内质控酌情扣分确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性未按规定进行检查不得分严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分2、室间质控各专业严格按照本专业EQA样本检测的操未按规定执行不得分作规程执行临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室1'可质评全年鉴定正确率＞80%具体指标不符合国家规定不得分3、实骑率对比管理未参加室间质量评价的实验项

7、目，需进行实验室比对未按规定执行不得分各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程未按规定执行不得分比对实验数据应保留原始数据，并保持5年未按规定执行不得分输血质量管理与持续改进1、落实卫生部输血相关规定严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定未按规定执行不得分输血科应在更院输血管理委员会的指导下开展工作。输血管理委员会每半年应召开会议，对我院用血工作进行总结，对存在的问题提出整改意见，制定下一步整改方案无会议记录资料不得分，记录不完善酌情扣分无非法采、供、用血未按规定执行不得分2、输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足