临床检验科管理与持续改进督查

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1、临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：—、检验质量与安全管理((★)(★)为核心条款，(★)为核心制度)(-)部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验仁设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布(1次/季度)；三年开展的检验新项目一览表4.15.1(1)以前存在的问题及改进情况3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表(2次/年)；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示(

2、急性心肌标志物、凝血和感染)(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目(外送)；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(二)实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1.《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对

3、策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》(1)以前存在的问题及改进情况(二)具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室＞80%

4、的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质(副高以上'《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(二)检验报告及时.准确、规范，严格审核制度K量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2、检验报告时限(TAT):临检常规项目S30分钟；生化、免疫常规项目9个工作日；微生物常规项目S4个工作日；时限符合率二90%;《检验结果报告时间定期评估》(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策3、《检验报告双签字制度》及审核

5、《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次(1)以前存在的问题及改进情况(二)试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(三)检验质量与安全管理小组k《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施(工作记

6、录、佐证材料)3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等(1)以前存在的问题及改进情况(二)《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间(TAT)查询；标本处理、保存专人负责(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(三)室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》4、《尿

7、液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》(1)以前存在的问题及改进情况(四)参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十)保证检测系统的完整性和有效性；POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策(十一)实验室信息管理(1)以前存在的问题及改进情况(十二)新技术准入制度(★)